王興昌 陳東基 周俊年 李霞 楊婷

鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一種具有明顯低于分布差異的惡性腫瘤，2018年估計(jì)月129 079 例NPC 新病例和72 987 例相關(guān)死亡病例中，大多數(shù)在東南亞地區(qū)，并且可能每年呈上升趨勢(shì)［1］。其中我國(guó)NPC 患者占世界NPC 患者的47%，其中我國(guó)南方城市NPC 發(fā)病率普遍高于北方城市［2］。由于NPC 的腫瘤位置較深、臨近的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、與顱底緊鄰，因此手術(shù)無法完全切除，而放射治療則成為了治療NPC 患者的主要有效手段。重離子放射治療也稱為碳離子放射治療，具有準(zhǔn)確投射腫瘤靶區(qū)、倒轉(zhuǎn)劑量分布深度、較少的氧效應(yīng)等特點(diǎn)，是治療NPC 的一種重要手段［3］。然而NPC 早期癥狀不典型、初次治療后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等問題，因此尋找一項(xiàng)NPC 早期診斷、療效及預(yù)后情況的指標(biāo)尤為重要。研究［4］表明，EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）為NPC 發(fā)病的危險(xiǎn)因素。但EB 病毒與NPC 患者的臨床療效及預(yù)后的關(guān)系研究報(bào)道相對(duì)較少，同時(shí)目前缺乏大量的臨床數(shù)據(jù)及長(zhǎng)期隨訪研究。因此本研究對(duì)早期鼻咽癌患者EB-DNA 進(jìn)行檢測(cè)，分析其表達(dá)情況在重離子治療鼻咽癌中的臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年8月至2022年5月期間甘肅省武威腫瘤醫(yī)院收治的42 例鼻咽癌患者資料進(jìn)行分析并作為病例組，選取同期門診體檢30 名健康志愿者作為對(duì)照組。病例組：男25 例，女17 例，平均年齡（47.83±7.64）歲，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《ESMO2012 版臨床實(shí)踐指南：鼻咽癌，轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，支氣管和兇險(xiǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，胃腸道間質(zhì)瘤》［5］中關(guān)于NPC 診斷標(biāo)準(zhǔn)，及經(jīng)病理活檢診斷為NPC；②臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；③治療期間均接受重離子放射治療；④治療期間均接受重離子放射治療；⑤病人及其家屬均對(duì)本課題知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他部位的惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重的心、肺、腎等重要器官功能障礙；③依從性差，無法配合治療者；④臨床資料不完整患者。對(duì)照組：為同期門診體檢志愿者。男16 例，女14 例，平均年齡（43.76±8.21）歲。兩組性別比例、年齡等具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

患者采用CT 平掃加增強(qiáng)掃描定位，取仰臥位于定位床上，雙手置于身側(cè)，采用頭頸肩膜進(jìn)行體位固定。CT 掃描自頭頂至胸鎖關(guān)節(jié)下方掃描，層厚1.5 mm，并與治療體位下的頭頸部增強(qiáng)CT 及MRI 圖像相融合，必要時(shí)與PET/CT 進(jìn)行圖像融合。由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師在定位CT 上勾畫GTV、CTV，根據(jù)我院實(shí)測(cè)擺位誤差進(jìn)行外擴(kuò)3 mm 形成PTV。同時(shí)勾畫視神經(jīng)、大腦顳葉、視交叉、內(nèi)耳、顳頜關(guān)節(jié)、脊髓、腦干、腮腺等臨近危及器官。處方劑量和危及器官限量均采用國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)重離子文章及我院SOP 文件規(guī)定劑量。采用中國(guó)近代物理研究所自主開發(fā)的HIMM 重離子加速器及Ci-Plan 重離子治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行治療計(jì)劃制定計(jì)劃，經(jīng)醫(yī)師、物理師雙方審核通過后，采用HIMM 重離子加速器進(jìn)行重離子治療。

1.3 血漿EB-DNA 檢測(cè)

采集對(duì)照組及病例組治療前、治療1 個(gè)月后的靜脈血3 mL，3 000 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min，取上層血漿，采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)對(duì)EB-DNA 進(jìn)行檢測(cè)，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。EB-DNA＞5×102copy·mL-1為檢測(cè)陽性。試劑盒產(chǎn)自美國(guó)eBioscience 公司。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)對(duì)照組治療前的EB-DNA 檢測(cè)陽性率；以鼻咽部活檢診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制EB-DNA 表達(dá)對(duì)NPC 的診斷ROC 曲線，統(tǒng)計(jì)診斷效能；以治療1 個(gè)月后臨床療效為近期療效，對(duì)患者進(jìn)行EB-DNA 檢測(cè)，檢測(cè)陽性患者為陽性組，檢測(cè)陰性患者為陰性組，比較兩組的近期療效準(zhǔn)。

近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)文獻(xiàn)［6］中評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中分為完全緩解（complete remission，CR）、部分緩解（partial mitigation，PR）、病情穩(wěn)定（stable disease，SD）以及病情進(jìn)展（progressive disease，PD）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（）表示，比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，比較用Kruskal Wallis 檢驗(yàn)；ROC 曲線檢測(cè)EB-DNA 表達(dá)對(duì)NPC 的診斷效能；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組EB-DNA 拷貝量及陽性檢出率比較

病例組血漿EB-DNA 拷貝量顯著高于對(duì)照組，EB-DNA 陽性檢出率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組EB-DNA 拷貝量及陽性檢出率比較［M（P25，P75），n（%）］Table 1 Comparison of EB-DNA copy numbers and positive detection rates between the two groups［M（P25，P75），n（%）］

2.2 血漿EB-DNA 檢測(cè)對(duì)NPC 的診斷效能分析

繪制血漿EB-DNA 表達(dá)對(duì)NPC 診斷的ROC曲線，結(jié)果顯示，曲線下面積（area under the cure，AUC）為0.963［P＜0.001，95%CI（0.916～1.000）］。見圖1。其對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度分別為0.929、0.933。

圖1 血漿EB-DNA 檢測(cè)對(duì)NPC 的診斷ROC 曲線圖Figure 1 ROC plot of plasma EB-DNA testing for the diagnosis of NPC

2.3 治療1 個(gè)月后患者EB-DNA 檢測(cè)結(jié)果與近期療效比較

Kruskal Wallis 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，治療一個(gè)月后EB-DNA 檢測(cè)陰性患者近期療效顯著優(yōu)于EB-DNA 檢測(cè)陽性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療1 個(gè)月后患者EB-DNA 檢測(cè)結(jié)果與近期療效比較［n（%）］Table 2 Comparison of EB-DNA test results between patients after 1 month of treatment and recent outcomes［n（%）］

3 討論

NPC 是一類高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，包括鼻出血、視力障礙甚至腦神經(jīng)損傷等［7］，其多發(fā)于鼻咽頂壁、咽引窩等位置，目前全球范圍內(nèi)的發(fā)病人數(shù)已大于8 萬，而病死人數(shù)接近5 萬［8］，具有明顯的地理分布特點(diǎn)，在東亞和東南亞尤為流行［9］。NPC 病人對(duì)放療、化療均具有較高的敏感性，若患者在疾病早期及早被發(fā)現(xiàn)且積極接受治療，治療后5年生存率可達(dá)到80%以上，但仍有部分患者進(jìn)展至中后期或轉(zhuǎn)移，其預(yù)后及生存情況不甚理想。重離子放射治療即為碳素離子放射治療，該治療方案具有較高的癌細(xì)胞致死率，且可實(shí)現(xiàn)單+次照射劑量高、照射次數(shù)少的可能性，進(jìn)一步增強(qiáng)了療效。然而，NPC 腫瘤位置復(fù)雜、放療照射范圍不足或存在放療不敏感細(xì)胞等原因可能造成治療后局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此，NPC 發(fā)病早期一定的隱匿性、治療后可能復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況下，尋找NPC 的診療有效檢測(cè)指標(biāo)尤為重要。體格檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃面、MRI、纖維鼻咽鏡等檢測(cè)手段是常用的NPC 診斷技術(shù)，然而其費(fèi)用昂貴，普適性較差。

1988年某學(xué)者在NPC 患者血漿中發(fā)現(xiàn)EB 病毒的DNA，并認(rèn)為患者血漿EB-DNA 水平動(dòng)態(tài)變化可作為NPV 的診斷輔助指標(biāo)［10］。同時(shí)，研究［11］發(fā)現(xiàn)，EB-DNA 的表達(dá)檢測(cè)可用于NPC 患者的預(yù)后評(píng)估中。EB 病毒是1964年被Epstein 與Barr 兩位學(xué)者發(fā)現(xiàn)的，屬于孢疹病毒科R 亞科，可感染靈長(zhǎng)類動(dòng)物的B 淋巴細(xì)胞。已有大量的研究表明，部分個(gè)體感染EB 病毒后，可轉(zhuǎn)化形成腫瘤，如NPC、淋巴癌等，EB 病毒是NPC 的一個(gè)誘發(fā)因子。已有研究表明，EB-DNA 在NPC 的診斷、療效評(píng)估、預(yù)后評(píng)估等方面存在重要的意義［12］。但目前尚未有充足的臨床數(shù)據(jù)以及長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)的相關(guān)研究支持該結(jié)論，因此本課題對(duì)42 例NPC 患者EB-DNA 進(jìn)行檢測(cè)，分析NPC 患者EB-DNA 對(duì)疾病的診斷、近遠(yuǎn)期療效及其預(yù)后的評(píng)估效能，以EB-DNA 檢測(cè)在重離子治療NPC 中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

為探討血漿EB-DNA 載量對(duì)早期NPC 的診斷效能，本研究選取了42 例早期（臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期）NPC 患者作為研究對(duì)象，與同期體檢的健康人群比較。結(jié)果顯示，病例組EB-DNA 陽性檢出率顯著高于對(duì)照組，與Hui 等［13］研究中NPC 患者EB-DNA 陽性檢出率96%、健康人群EB-DNA 陽性檢出率檢出率7%結(jié)果基本一致。進(jìn)一步進(jìn)行診斷效能分析，結(jié)果顯示，EB-DNA 表達(dá)對(duì)NPC 的診斷具有較高的效能。兩項(xiàng)結(jié)果提示，NPC 患者血漿EB-DNA 載量與健康人群存在顯著的差異，同時(shí)其對(duì)NPV 早期診斷篩查均有顯著的應(yīng)用價(jià)值。研究［14］表明，EB 病毒可在B 淋巴細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行增殖，并以環(huán)狀DNA 的形式在細(xì)胞質(zhì)中游離并整合，整合至染色體內(nèi)，NPC 細(xì)胞死亡后，染色體內(nèi)的EB 病毒片段則被釋放入血中，血漿EB-DNA 載量隨之上升。

本課題在研究對(duì)象治療1 個(gè)月后再進(jìn)行EB-DNA 檢測(cè)，并對(duì)近期療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，EB-DNA 檢測(cè)陰性患者CR 的比例顯著高于EB-DNA 檢測(cè)陽性患者。結(jié)果表明EB-DNA 檢測(cè)陽性患者預(yù)后較差，與報(bào)道研究［15］結(jié)果一致，提示EB-DNA 檢測(cè)陽性對(duì)重離子治療NPC 的近、遠(yuǎn)期療效具有一定的預(yù)測(cè)性?；颊哐獫{中EB-DNA 主要來源于NPC 腫瘤灶，血漿中EB-DNA 載量反應(yīng)了人體腫瘤的符合，因此EB-DNA 檢測(cè)陽性表明可能存在腫瘤遺留或存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，EB-DNA 檢測(cè)可作為NPC 早期診斷與重離子放射治療療效和預(yù)后的參考指標(biāo)。然而本研究中選取病例有限，經(jīng)分析了EB-DNA 的表達(dá)情況與治療近遠(yuǎn)期療效的關(guān)系，后續(xù)仍需收集更多的病例樣本，進(jìn)一步分析患者血漿中EB-DNA載量在重離子治療NPC 的應(yīng)用。