楊婉婉，葉芳羽，吳雨佳，王昊辰，趙 麗

（中國藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 211198）

聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）是一類將ADP-核糖基團(tuán)轉(zhuǎn)移至靶標(biāo)蛋白從而影響各種細(xì)胞過程的蛋白質(zhì)超家族，由17種酶構(gòu)成，它們在維持基因組穩(wěn)定性和調(diào)節(jié)信號通路等方面發(fā)揮著不可替代的作用。其中PARP-1 在細(xì)胞中表達(dá)高且響應(yīng)快，能快速催化并修飾DNA 修復(fù)因子，與它們相互作用參與各種DNA修復(fù)過程。因此針對DNA損傷修復(fù)缺陷的腫瘤細(xì)胞，PARP 抑制劑應(yīng)運(yùn)而生。PARP 抑制劑的主要作用機(jī)制有兩種：（1）合成致死效應(yīng)：PARP-1識別并修復(fù)DNA 單鏈斷裂（single-strand breakage，SSB）損傷，結(jié)合并捕獲在斷裂的DNA 上，引起DNA 單鏈損傷積累，導(dǎo)致更嚴(yán)重的DNA 雙鏈斷裂（double-strand breakage，DSB），斷裂的雙鏈可以通過同源重組修復(fù)（homologous recombination repair，HRR），但在BRCA1/2 突變后 HRR 途徑受到抑制，DNA 損傷得不到修復(fù)，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。（2）PARP-DNA 捕獲理論：PARP 抑制劑將 PARP-1 蛋白捕獲在DNA 上，長期存在的PARP-DNA 復(fù)合物占據(jù)DNA 損傷位點，導(dǎo)致細(xì)胞停滯在S 期，PARP捕獲的DNA 不斷積累，造成了毒性更強(qiáng)的DSB 損傷，干擾DNA 復(fù)制，導(dǎo)致復(fù)制叉的停滯和后續(xù)的雙鏈DNA損傷，從而引起細(xì)胞死亡［1］。

1 PARP抑制劑在腫瘤中的應(yīng)用

1.1 PARP 抑制劑在卵巢癌，乳腺癌，前列腺癌和胰腺癌中的應(yīng)用

迄今為止，PARP 抑制劑在伴有BRCA1/2 突變的實體瘤中進(jìn)行了廣泛的研究，并被批準(zhǔn)用于卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌和胰腺癌。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的PARP 抑制劑有奧拉帕利（olaparib）、尼拉帕利（niraparib）、盧卡帕利（rucaparib）和他拉唑帕利（talazoparib）。獲批情況見表1。中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)的PARP 抑制劑有奧拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利（fluzoparib）和帕米帕利（pamiparib）［2］。

表1 FDA批準(zhǔn)的PARP抑制劑

PARP 抑制劑利用合成致死效應(yīng)形成DNA 雙鏈損傷，HRR 是DNA 雙鏈損傷的重要修復(fù)方式，起作用的關(guān)鍵蛋白是BRCA1 和BRCA2，如果腫瘤細(xì)胞HRR功能異常（如BRCA突變），就會引起腫瘤細(xì)胞死亡。其他HRR 相關(guān)基因（如RAD51、ATM、PALB2、MRE11、CHEK2 等）發(fā)生突變、或 BRCA 基因啟動子甲基化以及其他原因都會引起HRR功能異常（homologous recombination deficiency，HRD），因此在使用PARP 抑制劑之前，有必要對患者進(jìn)行HRD 檢測。HRD 檢測是針對HRR 相關(guān)基因的檢測，BRCA 突變只是導(dǎo)致HRD 的原因之一，雖然BRCA1/2 突變是首選的PARP 抑制劑敏感生物標(biāo)志物［3］，但僅僅存在于約20%的患者中。通過HRR 基因突變檢測和基因瘢痕檢測反映HRD 狀態(tài)可將PARP抑制劑的應(yīng)用擴(kuò)大至約50%的患者。Ⅲ期 POLO 試驗［4］、PRIMA 試驗［5］、TOPARP-B［6］等表明HRD 陽性患者使用PARP 抑制劑能夠延長患者生存期，HRR 相關(guān)基因突變可不同程度預(yù)測PARP 抑制劑對患者的療效，這提示對于非BRCA突變患者，HRD 檢測可作為用藥參考提高個體化治療效果。

1.2 PARP抑制劑在其他惡性腫瘤中的應(yīng)用

1.2.1 肺 癌 在常見惡性腫瘤中，肺癌的發(fā)病率和病死率均居首位。小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）主要與吸煙有關(guān)，約占所有肺癌的10% ~ 15%。SCLC 基因組普遍存在TP53 和RB1失活，這使腫瘤細(xì)胞更加依賴DNA 損傷修復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)SCLC 中PARP-1 表達(dá)高且對鉑類化療敏感［7］，提示DNA 修復(fù)損傷在其中發(fā)揮重要功能，這與PARP抑制劑的治療機(jī)制不謀而合。PARP抑制劑單藥在SCLC 中進(jìn)行了初步探索，de Bono 等［8］探索了他拉唑帕利在HRD的晚期腫瘤患者中的安全性、藥代動力學(xué)、藥效學(xué)和初步療效，發(fā)現(xiàn)在納入的23 例廣泛期SCLC 患者中，他拉唑帕利表現(xiàn)出單藥抗腫瘤活性并且耐受性良好。雖然PARP 抑制劑單藥表現(xiàn)出良好活性，但作用仍十分有限，PARP 抑制劑與化療藥物聯(lián)用成為一種選擇。兩項Ⅰ期臨床試驗［9-10］研究了維拉帕利（veliparib）與傳統(tǒng)鉑類化療藥物治療SCLC 的療效和安全性。初步發(fā)現(xiàn)維拉帕利-卡鉑（carboplatin）-依托泊苷（etoposide）組合是安全的。Ⅱ期臨床試驗［11］評估了替莫唑胺（temozolomide）和維拉帕利在復(fù)發(fā)SCLC 患者中的療效和安全性，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組顯著改善客觀緩解率（objective response rate，ORR），并首次在臨床試驗中證明Schlafen 家族成員11（Schlafen family member 11，SLFN11）是一種有前景的PARP 抑制劑敏感性生物標(biāo)志物。SLFN11 是一種被招募到DNA損傷位點、抑制HRR 并激活復(fù)制應(yīng)激反應(yīng)的蛋白質(zhì)，其表達(dá)水平可預(yù)測SCLC對PARP-1 抑制劑的敏感性，這提示以SLFN11 為生物標(biāo)志物，優(yōu)化給藥方案可實現(xiàn)精準(zhǔn)治療［12］。另一項奧拉帕利和替莫唑胺聯(lián)合治療的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗［13］發(fā)現(xiàn)在 50 例患者中，聯(lián)用組 ORR 為41.7%，無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）為4.1 個月，總生存期（overall survival，OS）為8.5 個月，療效良好。另外維拉帕利聯(lián)合拓?fù)涮婵担╰opotecan）（NCT03227016），EP0057 和奧拉帕利聯(lián)合（NCT02769962）治療SCLC 等都正在研究中。PARP 抑制劑不僅與化療藥物聯(lián)用顯示出顯著療效，也可以增加放療的敏感性。研究發(fā)現(xiàn)維拉帕利和他拉唑帕利聯(lián)合放療可抑制SCLC 移植瘤生長，而且PARP-1 捕獲可增強(qiáng)這種作用。與維拉帕利相比，他拉唑帕利表現(xiàn)出更強(qiáng)的PARP-1 捕獲活性，因此其放射增敏作用更強(qiáng)［14］。提示PARP抑制劑聯(lián)合放療治療肺癌的可行性。

表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFRTKI）耐藥已成為晚期肺癌的主要挑戰(zhàn)。研究表明PARP-1 在TKI 敏感細(xì)胞中的表達(dá)低于抗性細(xì)胞，且TKI 耐藥細(xì)胞對PARP 抑制劑的敏感性顯著高于TKI 敏感細(xì)胞，這在7 ~ 8 個患者來源的腫瘤細(xì)胞中得到了驗證［15］。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)奧拉帕利和?？颂婺幔╥cotinib）組合通過減少體內(nèi)PARP-1 表達(dá)和自噬發(fā)揮顯著抗腫瘤作用［16］。因此PARP 抑制劑可作為克服TKI耐藥的新策略。

1.2.2 肝細(xì)胞癌 肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）系原發(fā)性肝癌最為典型的病理學(xué)分型之一，約占原發(fā)性肝癌的85% ~90%，其發(fā)生率世界排名第6位，致死率排名第4位。研究表明HRD與肝細(xì)胞癌的發(fā)生發(fā)展存在密切的關(guān)系。在分析27 名HCC 患者PARP-1 表達(dá)差異時發(fā)現(xiàn)與非癌組織相比，癌組織中的PARP-1 蛋白顯著增加，且在分化程度較低的腫瘤中PARP-1 的表達(dá)更高［17］。不僅如此，與癌旁組織相比，HRR 和非同源末端連接（nonhomologous end joining，NHEJ）修復(fù)效率在HCC中顯著上調(diào)，其中PARP-1和DNA依賴蛋白激酶（DNA-dependent protein kinase，DNA-PKcs）是導(dǎo)致該變化的關(guān)鍵基因。將奧拉帕利與NU7441（DNA-PKcs 抑制劑）聯(lián)合使用，可協(xié)同抑制小鼠和HCC 患者衍生的異種移植模型的生長［18］。除此之外，在用二乙基亞硝胺誘導(dǎo)的肝癌小鼠模型和異種移植瘤中，PARP 抑制劑也顯著抑制腫瘤的增殖和血管生成［19］。在肝移植和放射治療后，PARP-1被誘導(dǎo)上調(diào)并通過調(diào)節(jié)CXCL1/CXCR2 信號傳導(dǎo)，進(jìn)而促進(jìn)肝臟募集中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致治療后HCC復(fù)發(fā)［20］。PARP1不僅在肝癌細(xì)胞DNA修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用，在肝癌細(xì)胞增殖過程中也起著關(guān)鍵作用，本課題組在研究肝癌細(xì)胞惡性進(jìn)展過程中發(fā)現(xiàn)過表達(dá)PARP1能夠顯著促進(jìn)肝癌細(xì)胞的增殖。這提示PARP 抑制劑應(yīng)用于治療HCC 并緩解復(fù)發(fā)的可能性。

索拉菲尼（sorafenib）被FDA 批準(zhǔn)為晚期HCC的一線治療藥物。然而耐藥性的發(fā)展通常會阻礙其長期療效。研究發(fā)現(xiàn)在異種移植小鼠模型中用索拉菲尼治療后，PARP-1被激活并通過維持“開放染色質(zhì)”結(jié)構(gòu)來促進(jìn)DNA 損傷修復(fù)。這導(dǎo)致肝癌細(xì)胞對索拉菲尼產(chǎn)生抗性。體內(nèi)外實驗也證實奧拉帕利和尼拉帕利可顯著增加索拉菲尼的療效［17］。提示PARP 抑制劑與索拉菲尼聯(lián)用解決耐藥的可行性。

1.2.3 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastoma multiforme，GBM）是最常見的侵襲性原發(fā)性惡性腦腫瘤，目前治療主要包括手術(shù)切除后放療和化療。然而中位生存期僅略微延長，且復(fù)發(fā)腫瘤在數(shù)月內(nèi)就會出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)PARP-1在GBM 中過表達(dá)，且PARP-1 的表達(dá)水平與腫瘤分級呈正相關(guān)，與患者存活率呈負(fù)相關(guān)［21］?；颊邅碓吹哪z質(zhì)瘤干細(xì)胞（glioma stem cells，GSC）對他拉唑帕利治療表現(xiàn)出顯著敏感性［22］。雖然在 GBM 中 BRCA 突變并不常見［23］，但攜帶著其他類BRCA標(biāo)志物如異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）1/2、表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、磷酸酶和張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）、MYC 原癌基因和雌激素受體 β（estrogen receptor β，ERβ）等，這些生物標(biāo)志物能夠預(yù)測GBM 對PARP 抑制劑治療的反應(yīng)，實現(xiàn)精準(zhǔn)治療［24］。臨床前實驗發(fā)現(xiàn)在原位GBM小鼠模型中，奧拉帕利聯(lián)合放療顯著延遲了體外和體內(nèi)的復(fù)發(fā)，提高了小鼠的總體存活率［25］?；诖?，研究者研究了一種131I標(biāo)記的PARP-1治療劑，131I-PARP治療劑和FDA 批準(zhǔn)的PARP 抑制劑奧拉帕利具有相似的藥理學(xué)特征，能通過腫瘤內(nèi)對流增強(qiáng)遞送實現(xiàn)局部給藥，這為PARP 抑制劑在腦腫瘤放療的維持治療提供了參考［21］。Ⅰ期OPARATIC 試驗發(fā)現(xiàn)低濃度（100~1 000 nmol/L）下，奧拉帕利在測試的6 個GBM 細(xì)胞系中能夠顯著增加放療敏感性，且奧拉帕利與低劑量替莫唑胺聯(lián)合使用安全性和耐受性良好，值得注意的是，為減輕奧拉帕利的血液學(xué)毒性，需間歇減量給藥［26］。相關(guān)臨床試驗也在開展，Ⅱ期臨床試驗（NCT03212274）評估奧拉帕利在復(fù)發(fā)/進(jìn)行性IDH1/2 突變實體瘤包括GBM 中的療效，另一項Ⅱ期臨床試驗（NCT03561870）評估奧拉帕利在復(fù)發(fā)性IDH 突變高級別GBM 中的療效。另外，腫瘤電場治療（tumor-treating fields，TTFields）與尼拉帕利治療復(fù)發(fā)性GBM的Ⅱ期臨床試驗（NCT04221503）也正在開展。

錯配修復(fù)（mismatch repair，MMR）缺陷的出現(xiàn)是GBM 對化療藥物替莫唑胺產(chǎn)生獲得性耐藥的常見機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)不依賴于O-6-甲基鳥嘌呤DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶（O-6-methylguanine DNA methyltranferase，MGMT）和PTEN，替莫唑胺聯(lián)合PARP抑制劑可用于克服化療藥物獲得性耐藥性［27］。相關(guān)臨床試驗正在開展，Ⅰ期臨床試驗（NCT01390571）研究奧拉帕利和替莫唑胺治療復(fù)發(fā)性GBM 患者的不良反應(yīng)和最佳劑量。另一項Ⅰ期臨床試驗（NCT03749187）研究帕米帕利和替莫唑胺治療新診斷或復(fù)發(fā)的IDH1/2 突變GBM 患者的不良反應(yīng)和最佳劑量。Ⅱ期臨床試驗研究維拉帕利、替莫唑胺聯(lián)合放療在治療新診斷的沒有H3K27M 或BRAFV600突變的惡性GBM患者的療效。Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗（NCT02152982）研究替莫唑胺和維拉帕利在治療新診斷的多形性GBM患者的療效。

1.2.4 白血病 急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是一種具有遺傳多樣性和侵襲性的血液惡性腫瘤。近年來不斷有揭示白血病發(fā)生的分子機(jī)制，雖然在白血病中與DNA 損傷修復(fù)相關(guān)的基因組突變頻率較低［28］，但仍有其他基因突變使白血病對PARP 抑制劑敏感。在AML 中，研究發(fā)現(xiàn) c-kit 原癌基因突變，IDH1/2 突變，TP53 和BCL6 輔抑制因子（recombinant Bcl6 corepressor，Bcor）突變，F(xiàn)ms樣酪氨酸激酶3基因內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（Fms-like tyrosine kinase 3 internal-tandem duplication，F(xiàn)LT3-ITD）和TET 甲基胞嘧啶雙加氧酶2（ten eleven translocation methylcytosine dioxygenase 2，TET2）缺失，基質(zhì)抗原2（stromal antigen 2，STAG2）突變，這些基因改變均使患者對PARP 抑制劑敏感。在急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）中，轉(zhuǎn)錄因子3-肝白血病因子（transcription factor 3-hepatic leukemia factor，TCF3-HLF），TET1突變使患者對PARP抑制劑敏感，尚未在 ALL 中發(fā)現(xiàn)阻礙 PARP 敏感性的基因改變［28］。這為PARP抑制劑在白血病中應(yīng)用可行性提供了理論基礎(chǔ)。研究分析339 例細(xì)胞遺傳學(xué)正常的AML（cytogenetically normal acute myeloid leukemia，CNAML）患者中PARP-1 的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)與正常骨髓細(xì)胞相比，CN-AML 患者細(xì)胞中PARP-1 表達(dá)顯著增加，且PARP-1 表達(dá)高的患者總生存期短［29］。臨床前研究發(fā)現(xiàn)維拉帕利可有效增強(qiáng)烷化劑替莫唑胺在AML 中的療效?；诖耍衿谂R床試驗（NCT01139970）［30］研究維拉帕利聯(lián)合替莫唑胺治療AML 患者的不良反應(yīng)和最佳劑量，安全性和耐受性良好。其他相關(guān)臨床試驗也在開展中，Ⅰ期臨床試驗（NCT05101551）研究他拉唑帕利與常規(guī)化療拓?fù)涮婵?吉西他濱（gemcitabine）聯(lián)合治療AML 患者的安全性，并確定聯(lián)合使用時的最大耐受劑量（maximal tolerable dose，MTD）。Ⅱ期臨床試驗（NCT03953898）研究奧拉帕利在治療復(fù)發(fā)、難治性或骨髓增生異常綜合征的AML 患者中的效果。

1.2.5 宮頸癌 宮頸癌（cervical cancer，CC）是常見的導(dǎo)致女性患癌死亡的癌種。研究發(fā)現(xiàn)CC中信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子1（signal transduction and activation of transcription 1，STAT1）可在轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后水平上調(diào)節(jié)CC 細(xì)胞中PARP-1 的表達(dá)，使用PARP 抑制劑可選擇性提高抗性CC 細(xì)胞對藥物治療的敏感性。GEPIA 和TCGA 數(shù)據(jù)庫分析表明，CC中PARP-1 mRNA 高于正常組織，并且PARP-1 mRNA表達(dá)水平的增加與CC患者不良預(yù)后相關(guān)［31］，這提示PARP 抑制劑可能作為CC 化療后的維持治療。Ⅰ期臨床試驗（NCT#01281852）［32］研究了維拉帕利、紫杉醇（paclitaxel）和順鉑（cisplatin）聯(lián)合治療持續(xù)性和復(fù)發(fā)性CC 患者時的不良反應(yīng)和MTD，發(fā)現(xiàn)組合治療劑量安全可行，29 名可分析患者的ORR 為34%。相關(guān)臨床研究也在進(jìn)行中，Ⅱ期臨床試驗帕博利珠單抗（pembrolizumab）聯(lián)合奧拉帕利治療CC（NCT04483544），盧卡帕利聯(lián)合貝伐珠單抗（bevacizumab）治療CC（NCT03476798）、第二代PARP 抑制劑AZD5305 與抗癌藥聯(lián)合治療晚期實體瘤包括CC（NCT04644068）的研究正在開展，PARP抑制劑有望在CC治療中發(fā)揮作用。

2 PARP抑制劑的耐藥機(jī)制及解決策略

2.1 PARP抑制劑的耐藥機(jī)制

PARP 抑制劑雖然在惡性腫瘤的治療中發(fā)揮重要的作用，但也不可避免地會產(chǎn)生耐藥，這對靶向治療造成了巨大阻礙。目前，PARP 抑制劑的主要耐藥機(jī)制有以下幾點：（1）HRR 的恢復(fù)：這是PARP 抑制劑獲得性耐藥經(jīng)典的機(jī)制之一，由于回復(fù)突變或NHEJ 活性的抑制使HRR 恢復(fù)，腫瘤細(xì)胞繼續(xù)存活。回復(fù)突變指二次突變重新激活BRCA1/2，BRCA1/2 的開放閱讀框恢復(fù)，從而使其蛋白活性恢復(fù)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞DNA 損傷功能恢復(fù)，最早在被診斷患有BRCA 突變的乳腺癌和卵巢癌患者中發(fā)現(xiàn)［33］。除此之外，對于DSB 損傷，主要有NHEJ 和 HRR 兩種修復(fù)，P53 結(jié)合蛋白 1（p53-binding protein 1，53BP1）是一種參與 NHEJ 的蛋白質(zhì)，在G1期保護(hù)DSB 末端免受外切核酸酶處理。在BRCA 突變細(xì)胞中，DSB 主要通過NHEJ途徑修復(fù)，53BP1 的下調(diào)或缺失導(dǎo)致HRR 功能部分恢復(fù)，從而引起耐藥［34］。（2）藥物外排蛋白過表達(dá)：迄今為止開發(fā)的部分PARP 抑制劑長期用藥會導(dǎo)致P-糖蛋白和乳腺癌抗性蛋白水平上調(diào)使藥物外排增加，引起藥物濃度降低，從而產(chǎn)生耐藥。（3）藥物靶點的變化：PARP-1 點突變、啟動子甲基化均引起PARP-1 蛋白水平降低，從而導(dǎo)致PARP 抑制劑的獲得性耐藥。（4）致死性DNA 損傷減少：復(fù)制叉穩(wěn)定性增加使DNA 鏈不能被降解，不能形成足夠的致死性DNA損傷也導(dǎo)致對PARP抑制劑耐藥。

2.2 PARP抑制劑耐藥解決策略

2.2.1 PARP 抑制劑與DNA 損傷修復(fù)抑制劑聯(lián)用 PARP 抑制劑的功能決定了其耐藥機(jī)制并不集中在靶標(biāo)蛋白突變上，腫瘤細(xì)胞傾向于改變DNA損傷修復(fù)狀態(tài)導(dǎo)致耐藥。在DNA損傷修復(fù)過程中，除了PARP-1 外，其他相關(guān)蛋白也參與損傷修復(fù)，如共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴(kuò)張突變蛋白（ataxia telangiectasia-mutated，ATM）被DSB 招募并執(zhí)行檢查點信號和DNA 修復(fù)；共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張Rad3 相關(guān)蛋白（ataxia telangiectasia-mutated and Rad3 related，ATR）能被復(fù)制壓力激活，從而穩(wěn)定和重啟復(fù)制叉；細(xì)胞周期檢查點激酶1/2（checkpoint kinase 1/2，ChK1/2）是在 ATR 和 ATM 下游起作用的激酶；WEE1 是一種典型的檢查點激酶，對有絲分裂負(fù)調(diào)節(jié)；磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）和細(xì)胞間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)換因子（cellular-mesenchymal epithelial transition factor，c-Met）能夠穩(wěn)定HRR，控制DNA 修復(fù)斷裂。若作為單藥治療，這些靶點抑制劑的療效取決于相關(guān)的生物學(xué)功能。由于每種抑制劑針對靶點的局限性，DNA 損傷修復(fù)抑制劑之間聯(lián)合治療可能是一種可行的治療策略［35］。

CDK4/6 抑制劑帕博西尼（palbociclib）能與CDK4 單獨結(jié)合，抑制細(xì)胞周期從G1期進(jìn)入S 期從而使腫瘤細(xì)胞死亡，已獲FDA 批準(zhǔn)治療晚期乳腺癌。最近研究表明，帕博西尼和奧拉帕利聯(lián)用可抑制三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）生長。在奧拉帕利耐藥的乳腺癌細(xì)胞中，Wnt信號通路被激活并導(dǎo)致奧拉帕利抗性，通過與帕博西尼聯(lián)合治療可提高奧拉帕利的療效［36］。在前列腺癌中也得到了一致效果。膀胱癌中也發(fā)現(xiàn)他拉唑帕利和帕博西尼組合可有效增強(qiáng)BRCA 突變患者的療效［37］。除此之外，在 TNBC 中發(fā)現(xiàn)CDK12 抑制劑也可以增加腫瘤細(xì)胞對PARP 抑制劑的敏感性［38］，提示聯(lián)合 PARP 抑制劑和 CDK 抑制劑可能是一個有前景的策略。

WEE1 是絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶家族中的一員，是DNA 損傷修復(fù)通路和細(xì)胞周期相關(guān)的重要激酶。研究表明在TNBC，SCLC 和胰腺癌中，PARP 抑制劑與WEE1 抑制劑聯(lián)用可增加治療效果，減輕 WEE1 抑制劑的毒性作用［39］。AML 和ALL 中也發(fā)現(xiàn)WEE1 抑制劑adavosertib 和奧拉帕利的協(xié)同作用，AML 鼠模型中得到證實［40］。這給臨床試驗的可行性提供了基礎(chǔ)。

ATR 是磷脂酰肌醇3-激酶相關(guān)激酶蛋白家族成員，被激活后可調(diào)控細(xì)胞周期阻滯、啟動復(fù)制叉和修復(fù)DNA 損傷等。在小鼠皮下和原位肺癌模型中發(fā)現(xiàn)ATR 抑制劑ceralasertib 聯(lián)合奧拉帕利大大增強(qiáng)了對皮下腫瘤的療效［41］。在GBM 中也發(fā)現(xiàn)ATR 抑制劑berzosertib 與PARP 抑制劑聯(lián)合可延長攜帶GSC 衍生原位腫瘤的小鼠的生存期，即便對PARP 抑制劑無反應(yīng)或難治性腫瘤也有效果［42］。除此之外，研究顯示缺失ATM 基因的前列腺癌患者對 PARP 抑制劑聯(lián)合 ATR 抑制劑高度敏感［43］。奧拉帕利聯(lián)合ceralasertib 在復(fù)發(fā)性高級別漿液性卵巢癌（high-grade serous ovarian cancer，HGSOC）中的臨床試驗（NCT03462342）也正在進(jìn)行。

CHK1 抑制劑prexasertib 與奧拉帕利聯(lián)合在HGSOC 患者源性異種移植耐藥模型中產(chǎn)生了顯著的腫瘤抑制作用［44］。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)CHK1 抑制劑不僅可用于HR 修復(fù)功能正常且對PARP 抑制劑具有固有抗性的腫瘤，還可克服已恢復(fù)HR 修復(fù)功能的BRCA 突變性腫瘤對PARP 抑制劑的耐藥性［45］。隨后的臨床試驗研究了prexasertib聯(lián)合奧拉帕利對PARP 抑制劑耐藥HGSOC 患者的緩解作用。發(fā)現(xiàn)18 名患者中有4 名得到了緩解，顯示聯(lián)合治療有初步療效［46］。

PI3K 在腫瘤細(xì)胞的生長轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。在GBM 中發(fā)現(xiàn)盧卡帕利和PI3K 抑制劑buparlisib 同時治療具有協(xié)同抗癌作用［47］。在BRCA 突變的TNBC 中也發(fā)現(xiàn)buparlisib 與奧拉帕利聯(lián)合能夠擴(kuò)大奧拉帕利的應(yīng)用［48］。除此之外，buparlisib 和他拉唑帕利在SCLC 細(xì)胞系和異種移植瘤中顯示出顯著活性［49］。這在臨床試驗中得到了驗證，Ⅰ期臨床試驗研究了buparlisib 和奧拉帕利聯(lián)合給藥對復(fù)發(fā)性乳腺癌或卵巢癌的療效，發(fā)現(xiàn)在可評價的59名患者中，卵巢癌有效率為29%，乳腺癌有效率為28%，疾病穩(wěn)定率近50%，總的疾病控制率（disease control rate，DCR）為76%［50］。提示聯(lián)合給藥的可行性。

c-Met 是受體酪氨酸激酶家族成員。c-Met 信號通路激活促使腫瘤形成、侵襲和轉(zhuǎn)移。研究發(fā)現(xiàn)c-Met 可通過磷酸化PARP-1 增加其酶活，從而引起乳腺癌細(xì)胞對PARP 抑制劑產(chǎn)生抵抗。聯(lián)合使用c-Met和PARP 抑制劑可以協(xié)同阻止乳腺癌細(xì)胞的生長，在小鼠的肺癌模型中也有一致的效果［51］。胃癌、HCC、前列腺癌、胰腺癌中也有相似的結(jié)果?？ú┨婺幔╟abozantinib）和帕米帕利聯(lián)合治療實體瘤的臨床試驗（NCT05038839）正在進(jìn)行，提示聯(lián)合c-Met抑制劑和PARP 抑制劑是一種有前景的策略。

2.2.2 PARP 抑制劑與免疫檢查點抑制劑聯(lián)用目前研究發(fā)現(xiàn)的免疫檢查點有程序性死亡蛋白-1（programmed cell death protein-1，PD-1）、程序性死亡配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）以及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（cytotoxic tlymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）。針對這些靶點設(shè)計的免疫檢查點抑制劑能夠激活腫瘤免疫應(yīng)答反應(yīng)，實現(xiàn)抗腫瘤作用。研究發(fā)現(xiàn)尼拉帕利可上調(diào)卵巢癌細(xì)胞表面PD-L1的表達(dá)，增強(qiáng)CD8+T的比例和功能，對腫瘤微環(huán)境產(chǎn)生免疫抑制作用［52］。與免疫檢查點抑制劑聯(lián)合治療可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞對PARP 抑制劑敏感，且聯(lián)用比單用有更強(qiáng)的抗腫瘤活性［53］，因此聯(lián)合PARP抑制劑和免疫檢查點抑制劑不失為一種有前景的策略。胰腺癌中發(fā)現(xiàn)與帕米帕利單藥相比，帕米帕利聯(lián)合PD-1/PD-L1 抑制劑顯著增強(qiáng)了治療效果，且這種作用不依賴BRCA的狀態(tài)［54］。在乳腺癌、卵巢癌中也得到了一致的結(jié)果。基于此，相關(guān)臨床試驗已經(jīng)開展并獲得了不錯的結(jié)果，Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗（NCT02657889）［55］評估尼拉帕利和帕博利珠單抗聯(lián)合治療TNBC 或復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的安全性和有效性，并確定了臨床試驗Ⅱ期推薦劑量（recommended phase Ⅱdose，RP2D）。MEDIOLA 試驗（NCT02734004）［56］評估奧拉帕利與度伐單抗（durvalumab）聯(lián)合用于BRCA2突變的轉(zhuǎn)移性乳腺癌和卵巢癌患者的安全性和活性，結(jié)果顯示在32 例卵巢癌患者中，28 周DCR 為65.6%，ORR 為71.9%，其中7 例患者達(dá)到了完全緩解（complete remission，CR）。在30 例乳腺癌患者中，28 周DCR 為50%，緩解持續(xù)時間（duration of response，DOR）為 9.2 個月，PFS 為8.2個月，OS為21.5個月，這提示PARP 抑制劑聯(lián)合免疫檢查點抑制劑治療實體瘤是可行的。除此之外，PARP 抑制劑聯(lián)合帕博利珠單抗（NCT02861573、NCT03834519）和 度 伐 單 抗 （NCT03810105、NCT03810105）治療晚期前列腺癌，奧拉帕利聯(lián)合抗 CTLA4 抗 體 曲 美 木 單 抗（tremelimumab）（NCT02571725）治療復(fù)發(fā)性卵巢癌，奧拉帕利聯(lián)合度伐單抗（NCT02484404）治療晚期實體瘤，這些臨床試驗均在開展中。

2.2.3 PARP 抑制劑與抗血管生成藥物聯(lián)用 血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）具有促進(jìn)血管新生和再生的功能。VEGFR抑制劑通過抑制腫瘤細(xì)胞的血管生成，減少腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)獲取，最終達(dá)到治療目的。研究發(fā)現(xiàn)VEGFR3 抑制劑能夠誘導(dǎo)HRR 相關(guān)蛋白質(zhì)BRCA1/2 和 RAD51 的下調(diào)，對增強(qiáng) PARP 抑制劑的敏感性具有潛在價值，因此聯(lián)合VEGFR 抑制劑和PARP 抑制劑治療成為一種選擇。在卵巢癌異種移植瘤中發(fā)現(xiàn)VEGFR 抑制劑西地尼布（cediranib）能夠增加奧拉帕利的敏感性，且這種作用和BRCA 狀態(tài)無關(guān)［57］。相關(guān)臨床研究也給患者帶來了希望。Ⅱ期 EVOLVE 研究［58］（NCT02681237）評估了奧拉帕利聯(lián)用西地尼布對PARP 抑制劑治療失敗的HGSOC 患者的療效。34 名患者分為3 組：治療后的鉑敏感患者（PS 組）、治療后的鉑耐藥患者（PR 組）、治療中進(jìn)展并再次化療（PE 組）。BRCA 突變比例分別是 9/11（PS 組），8/10（PR 組），7/13（PE 組），共有4 名患者治療后有部分反應(yīng)（PR組 2 名，PE 組2 名），18 名患者維持穩(wěn)定，一年后總生存率 PS 組為 81.8%，PR 組為 64.8%，PE 組為39.1%。提示PARP 抑制劑治療失敗后聯(lián)用西地尼布是可行的，這是目前評估PARP 抑制劑治療失敗及相關(guān)組織基因組耐藥機(jī)制的最大前瞻性臨床試驗。另一項Ⅱ期臨床試驗（NCT02354131）研究了尼拉帕利單藥與尼拉帕利和貝伐珠單拉聯(lián)合治療鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌的療效，發(fā)現(xiàn)與單獨使用尼拉帕利相比，聯(lián)用組PFS 顯著提高（11.9 個月vs 5.5個月）［59］。除此之外，其他相關(guān)的臨床試驗也給出了肯定的答復(fù)。Ⅰ期臨床試驗（NCT01116648）驗證了西地尼布和奧拉帕利的組合在卵巢癌患者的可行性。其他相關(guān)臨床試驗正在進(jìn)行中，如Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗（NCT02502266）研究西地尼布和奧拉帕利聯(lián)合在復(fù)發(fā)性卵巢癌中的療效。Ⅱ期臨床試驗（NCT03117933）比較奧拉帕利單藥、西地尼布聯(lián)合奧拉帕利或紫杉醇在鉑耐藥乳腺癌患者中的療效。

2.2.4 PARP 抑制劑與其他化療藥物聯(lián)用 大多數(shù)化療藥物的作用機(jī)制是直接或間接損傷DNA 鏈從而殺傷腫瘤細(xì)胞，大量臨床前數(shù)據(jù)表明PARP 抑制劑聯(lián)用化療藥物具有協(xié)同增效的作用。PARP抑制劑與烷化劑替莫唑胺或卡鉑聯(lián)合治療實體瘤的臨床前研究已有很多，臨床試驗也相繼開展［9，11，26，30］。PARP 抑制劑與拓?fù)洚悩?gòu)酶（topoisomerase，Topo）抑制劑聯(lián)合應(yīng)用使腫瘤細(xì)胞合成致死的研究也有很多，Ⅰ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)維拉帕利聯(lián)合拓?fù)涮婵抵委烝ML［60］，維拉帕利聯(lián)合伊立替康（irinotecan）治療晚期實體瘤［61］都是可行的，他拉唑帕利聯(lián)合拓?fù)涮婵抵委?AML 患者（NCT05101551），維拉帕利聯(lián)合拓?fù)涮婵抵委煂嶓w瘤（NCT01012817）的臨床試驗正在進(jìn)行中。此外，蒽環(huán)類化療藥物多柔比星（adriamycin），抗代謝類化療藥物卡培他濱（capecitabine），蛋白酶體抑制劑類化療藥物硼替佐米（bortezomib）與PARP 抑制劑也體現(xiàn)出良好的協(xié)同作用。

3 總結(jié)與展望

作為一種新型抗腫瘤藥物，PARP 抑制劑一方面在HRD 的腫瘤治療中起著重要的作用，另一方面，針對PARP 抑制劑治療局限性，采用PARP抑制劑與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用也表現(xiàn)出良好的療效，但PARP 抑制劑仍面臨著重大的挑戰(zhàn)：（1）聯(lián)合用藥的安全性：在聯(lián)用其他藥物克服耐藥性的同時，如何在保證療效的同時減輕不良反應(yīng)。（2）HRD 檢測手段：除了HRR 基因突變檢測和基因瘢痕檢測，能否研究其他精確高效的手段或工具檢測HRR相關(guān)基因的突變，降低患者檢測成本。（3）PARP 抑制劑敏感的生物標(biāo)志物：隨著PARP 抑制劑臨床研究及臨床前研究的不斷進(jìn)行，有必要篩選出針對PARP 抑制劑敏感的生物標(biāo)志物。通過分析血液，尿液，糞便和腫瘤組織樣本，確定對PARP 抑制劑敏感的生物標(biāo)志物，有利于實驗精準(zhǔn)治療。這個艱巨的任務(wù)需要密切的多學(xué)科合作，才能最終應(yīng)用于臨床實踐。（4）PARP 抑制劑在其他癌種中的應(yīng)用：目前PARP 抑制劑在乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌和胰腺癌中得到了廣泛應(yīng)用，這基于PARP1的合成致死效應(yīng)。是否能從其他方面如PARP1 對增殖、免疫、侵襲轉(zhuǎn)移等的影響來探討PARP 抑制劑在其他非HRD 癌種中應(yīng)用的合理性值得思考?？傊?，PARP 抑制劑有望給更多的惡性腫瘤患者帶來希望。