楊 鵬

（上海復(fù)星健康科技（集團(tuán)）有限公司，上海 200131）

0 引言

與公立醫(yī)院相比，民營(yíng)醫(yī)院展現(xiàn)出較強(qiáng)的營(yíng)利性，成本控制意識(shí)也較強(qiáng)。在實(shí)際操作過程中，成本控制主要是根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，在預(yù)算設(shè)定的成本控制目標(biāo)引導(dǎo)下，對(duì)診療過程中發(fā)生的成本的關(guān)鍵影響因素進(jìn)行科學(xué)管控。近年來，國(guó)家采取了包括藥品和耗材零加成、帶量采購(gòu)、疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）等一系列政策和措施來減輕病人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格也在不斷調(diào)整，醫(yī)院成本管控面臨巨大的壓力。在這種情況下，民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)把成本控制作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的主要手段，強(qiáng)化各級(jí)人員成本控制意識(shí)，選擇適宜的控制方法，加強(qiáng)體系建設(shè)，以提高醫(yī)院成本控制水平。

1 成本控制中存在的主要問題

1.1 成本管理意識(shí)薄弱

（1）多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院是從公立醫(yī)院改制而來，受到公益性特點(diǎn)和傳統(tǒng)工作體系影響，部分醫(yī)院對(duì)經(jīng)營(yíng)管理、費(fèi)用支出控制沿用慣性思維，成本觀念淡薄，導(dǎo)致成本控制流于形式。

（2）醫(yī)院實(shí)行粗放的發(fā)展模式，為了發(fā)展不計(jì)投入，雖然醫(yī)院規(guī)模隨之?dāng)U大，但是總收入增長(zhǎng)率和總支出率不相符，支出增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于收入增長(zhǎng)。

（3）員工成本控制意識(shí)比較薄弱，未形成主人翁意識(shí)，對(duì)于身邊的浪費(fèi)習(xí)以為常，更不會(huì)主動(dòng)參與成本控制工作。

1.2 成本控制體系不完善

（1）管理組織架構(gòu)不清晰，醫(yī)院成本控制工作交由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，財(cái)務(wù)人員不熟悉醫(yī)療流程，往往根據(jù)歷史情況設(shè)定成本控制指標(biāo)，其他部門人員不主動(dòng)參與，導(dǎo)致信息交流不順暢，成本控制效果較差。

（2）成本控制未結(jié)合醫(yī)院的整體戰(zhàn)略，沒有上升到院級(jí)的高度，也沒有成為醫(yī)院發(fā)展的核心舉措。成本控制是一項(xiàng)系統(tǒng)化工作，各個(gè)環(huán)節(jié)之間有著緊密的關(guān)系，如果不形成一個(gè)閉環(huán)系統(tǒng)，就難以取得良好的控制效果。

（3）大多數(shù)醫(yī)院缺少成本管理績(jī)效評(píng)價(jià)方案，即使制訂，也流于形式，無法挖掘員工工作潛力。醫(yī)院也沒有專業(yè)的績(jī)效評(píng)估團(tuán)隊(duì)定期對(duì)各個(gè)科室和部門成本支出情況進(jìn)行考核。

1.3 預(yù)算事前、事中、事后控制不到位

醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)，采用的編制方法比較落后，以增量預(yù)算為主，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合下一年度醫(yī)院重大工作安排，對(duì)支出預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。這種預(yù)算編制方法相對(duì)簡(jiǎn)單，但是缺少靈活性和準(zhǔn)確性，如果外部環(huán)境不斷變化，就會(huì)導(dǎo)致支出預(yù)算和實(shí)際之間不符。事前制定的措施在事中并沒有得到較好的執(zhí)行，沒有堅(jiān)持從緊的原則進(jìn)行管理。成本管理和績(jī)效考核沒有結(jié)合，無法對(duì)產(chǎn)出結(jié)果進(jìn)行公正的考核，最終導(dǎo)致成本控制效果并不理想。

1.4 成本控制信息化水平低，核算不夠精細(xì)化

（1）成本控制涉及的范圍廣，組成內(nèi)容多，需要建立大數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，但在實(shí)際工作中，醫(yī)院信息化建設(shè)水平低，對(duì)如何實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳遞和共享缺少有效方法，影響醫(yī)院成本控制數(shù)據(jù)采集、整合、分析的效率。

（2）醫(yī)院的物資系統(tǒng)、運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)、人力系統(tǒng)等沒有做到與醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）充分對(duì)接，從而形成“信息孤島”，無法實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的有效傳遞和共享，成本核算信息傳輸時(shí)效性和準(zhǔn)確性下降。

（3）醫(yī)院沒有開展全成本核算工作，成本核算依然是從總成本、科室成本等角度出發(fā)，沒有細(xì)化處理、進(jìn)行病種分析，成本控制也只是根據(jù)成本核算數(shù)據(jù)對(duì)各個(gè)科室成本占比、項(xiàng)目成本占比等方面進(jìn)行分析，缺少對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本信息的了解，無法實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

2 加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院成本控制的策略

2.1 從戰(zhàn)略角度進(jìn)行成本規(guī)劃

2.1.1 圍繞戰(zhàn)略，重點(diǎn)管理

成本是為實(shí)現(xiàn)特定經(jīng)營(yíng)目標(biāo)而作出的價(jià)值犧牲，并不獨(dú)立存在，而是圍繞發(fā)展目標(biāo)產(chǎn)生。醫(yī)院戰(zhàn)略是發(fā)展的總綱，成本資源投入應(yīng)集中在醫(yī)院的重點(diǎn)項(xiàng)目和重點(diǎn)科室發(fā)展上，對(duì)于虧損的科室需要關(guān)停并轉(zhuǎn)，節(jié)約醫(yī)護(hù)資源。成本應(yīng)分為增值項(xiàng)目支出和非增值項(xiàng)目支出，對(duì)于投入產(chǎn)出大的增值項(xiàng)目要重點(diǎn)投入，對(duì)于非增值業(yè)務(wù)支出需進(jìn)一步壓縮。

2.1.2 利用集團(tuán)平臺(tái)，發(fā)揮協(xié)同優(yōu)勢(shì)

民營(yíng)醫(yī)院逐步向集團(tuán)化發(fā)展，集團(tuán)的優(yōu)勢(shì)在于資源共享，上下賦能，特別在集采方面能發(fā)揮很大的優(yōu)勢(shì)，通過大批量采購(gòu)來降低藥品、耗材、辦公用品和家具甚至是基建成本。醫(yī)生集團(tuán)的逐步發(fā)展為醫(yī)院特定科室形成了統(tǒng)一的發(fā)展模式，通過統(tǒng)一裝修、統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)、統(tǒng)一醫(yī)生調(diào)配，避免了單體醫(yī)院的重復(fù)建設(shè)與投入。醫(yī)院處于行業(yè)鏈條的末端，直接面對(duì)患者，大型醫(yī)療集團(tuán)通過并購(gòu)重組，形成了完整的上下游鏈條，每一個(gè)環(huán)節(jié)的打通都可以節(jié)約大量的成本。

2.1.3 明確重要成本改進(jìn)方向

隨著醫(yī)保付費(fèi)改革發(fā)展，成本控制理念也在發(fā)生重大變化，醫(yī)院可以從調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)、降低藥耗占比、防止過度檢查、提升DRG 入組率和防止醫(yī)保壞賬產(chǎn)生等方面入手，明確成本控制管理價(jià)值。另外，為了控制人工成本，需定崗定編，在員工收入上做到透明化，防止貪腐。

2.2 提高員工成本控制意識(shí)

2.2.1 全員參與

成本控制作為一項(xiàng)系統(tǒng)化工作，滲透到醫(yī)院業(yè)務(wù)全過程中，要求醫(yī)院所有員工參與其中，做到全面覆蓋。每個(gè)員工都應(yīng)樹立憂患意識(shí)，積極解決工作中的各種矛盾。

2.2.2 內(nèi)部宣教

要讓員工意識(shí)到成本控制的必要性，主動(dòng)參與到成本控制活動(dòng)中，營(yíng)造良好的成本控制氛圍并從成本控制中受益。管理者需組織各個(gè)部門人員學(xué)習(xí)，通過采用目標(biāo)成本法、作業(yè)成本法等現(xiàn)代化管理方式，強(qiáng)化員工對(duì)成本控制理念的認(rèn)可。

2.3 完善民營(yíng)醫(yī)院成本控制體系

2.3.1 完善組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院需要構(gòu)建一個(gè)專門的成本控制機(jī)構(gòu)，以便有效協(xié)調(diào)和整合醫(yī)院各部門成本控制工作。對(duì)此，醫(yī)院可成立成本控制中心，為提高該部門的獨(dú)立性和權(quán)威性，由院長(zhǎng)直接管理，在部門中劃分各工作小組，包括預(yù)算編制小組、成本核算小組、成本控制小組以及績(jī)效考核小組等，并明確各小組的權(quán)責(zé)。

2.3.2 預(yù)算編制和細(xì)化分解

在實(shí)際操作中，預(yù)算編制主要是采用固定增量法，就是以往年的實(shí)際數(shù)為基礎(chǔ)，再結(jié)合新年度的計(jì)劃進(jìn)行增減調(diào)整，但此種方式缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采用多元化的預(yù)算方式，對(duì)于人員支出、公共費(fèi)用支出等比較固定的成本可采用固定增量法，對(duì)于耗材成本、醫(yī)療設(shè)備成本、藥品成本等隨著業(yè)務(wù)量變化的成本可采用零基預(yù)算法和彈性預(yù)算法，結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略重新編制。預(yù)算編制完成后，醫(yī)院要結(jié)合其各部門的權(quán)責(zé)，將預(yù)算下達(dá)到每個(gè)部門，并按照季度、月度等進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化。

2.3.3 依托預(yù)算，嚴(yán)格控制成本

醫(yī)院要求各部門定期上報(bào)實(shí)際支出情況，成本核算小組收集各部門的成本信息進(jìn)行核算。成本控制小組每月分析實(shí)際成本是否存在超出預(yù)算的情況，及時(shí)與相關(guān)部門合作，共同找出超支的原因，制定整改措施。成本控制小組還要跟蹤該小組的整改效果，直到該部門成本支出實(shí)現(xiàn)合理控制。部門超支若是由于預(yù)算編制的問題，就要按組織程序調(diào)整預(yù)算；若是自身的原因，就要找到造成超支的相關(guān)責(zé)任人，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

2.3.4 績(jī)效考核與獎(jiǎng)懲

建立績(jī)效考核與配套的獎(jiǎng)懲機(jī)制，實(shí)現(xiàn)成本管控的閉環(huán)。前文提到的定期開展成本控制、比對(duì)實(shí)際支出和預(yù)算都可以作為績(jī)效考核的內(nèi)容，但也不能只局限于此，還可從患者的角度，增加患者滿意率、患者投訴率、醫(yī)患糾紛率、患者治愈率等指標(biāo)，在有效約束成本費(fèi)用的同時(shí)，提高醫(yī)院各科室的工作效率。

2.3.5 運(yùn)用管理工具和方法持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院可以效仿制造企業(yè)實(shí)施的精益生產(chǎn)模式，把PDCA 管理理念應(yīng)用其中，從Plan（計(jì)劃）、Do（行動(dòng)）、Check（檢查）、Action（處理）環(huán)節(jié)入手，制訂詳細(xì)的成本控制計(jì)劃，成立成本改善小組，設(shè)置改善課題，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的增值業(yè)務(wù)成本和非增值業(yè)務(wù)成本進(jìn)行優(yōu)化，做好總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)，讓員工在改善過程中獲得參與感和尊重感，不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步，提升自身技能。

2.4 實(shí)施成本核算精細(xì)化管理，提升信息化水平

2.4.1 成本核算精細(xì)化

細(xì)化數(shù)據(jù)錄入，設(shè)定統(tǒng)一的核算標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)物資出入庫(kù)制度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，對(duì)原始記錄憑證及時(shí)采集與整理，完善相應(yīng)的工作體系。財(cái)務(wù)部門選擇對(duì)應(yīng)的成本核算人員，在內(nèi)部成立專業(yè)的成本核算小組，實(shí)施專人專項(xiàng)工作體系，也可以采用領(lǐng)導(dǎo)集中管理方式，讓財(cái)務(wù)部門等科室分級(jí)執(zhí)行。

2.4.2 實(shí)施全成本管理

從多角度出發(fā)，對(duì)各項(xiàng)成本實(shí)施全過程管理，醫(yī)院主要是控制科室的可控成本，加強(qiáng)對(duì)病種成本的分析，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)或病種內(nèi)的成本結(jié)構(gòu)；對(duì)于基建資金投放，其投產(chǎn)效率將會(huì)給后期成本帶來重要影響，為了提高資金使用效率，應(yīng)做出詳細(xì)的投資決策，進(jìn)行成本支出賬務(wù)管理，嚴(yán)格按照決策方案投放資金，避免資金閑置或者浪費(fèi)。

2.4.3 合理進(jìn)行成本分?jǐn)?/p>

按照“成本效益、科學(xué)配比”的要求，根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況、業(yè)務(wù)特點(diǎn)、人員數(shù)、床位數(shù)等確定適宜的成本分?jǐn)偡绞健＠?，在進(jìn)行間接費(fèi)用分?jǐn)偣芾淼倪^程中，醫(yī)院需要從HIS 等平臺(tái)中獲取成本信息，核算病種成本，收集床日/診次數(shù)據(jù)、項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)等，編制成本核算報(bào)告，保證成本核算結(jié)果的有效性。

2.4.4 利用信息手段

醫(yī)院通過系統(tǒng)上線，可以對(duì)現(xiàn)有成本核算管理流程進(jìn)行全面的梳理與調(diào)整，保證工作流程的規(guī)范性。同時(shí)，建立信息共享平臺(tái)，能及時(shí)收集各個(gè)科室成本支出數(shù)據(jù)，為成本核算工作有序進(jìn)行提供支持。例如，結(jié)合現(xiàn)代信息技術(shù)要求，推進(jìn)醫(yī)院資源規(guī)劃（Hospital Resource Planning，HRP）系統(tǒng)在醫(yī)院中的應(yīng)用，打通人力資源管理、物資管理、固定資產(chǎn)、應(yīng)收應(yīng)付、預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算、供應(yīng)鏈以及銀企直聯(lián)等各個(gè)模塊，形成完整的信息鏈。系統(tǒng)可以對(duì)醫(yī)院成本支出情況進(jìn)行監(jiān)控，如果出現(xiàn)成本超支現(xiàn)象，系統(tǒng)將自動(dòng)預(yù)警，便于醫(yī)院管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

2.4.5 成本結(jié)構(gòu)調(diào)整

DRG 付費(fèi)改革已在國(guó)內(nèi)近100 個(gè)城市中進(jìn)行試點(diǎn)，醫(yī)保局通過統(tǒng)一疾病診斷分類，實(shí)行按病組（病種）付費(fèi)，有利于醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，讓醫(yī)院在獲得利潤(rùn)的同時(shí)主動(dòng)降低成本，縮短患者住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出。DRG 是新生事物，醫(yī)院在剛開始實(shí)施階段，根據(jù)過去的習(xí)慣做法開展業(yè)務(wù)，會(huì)導(dǎo)致巨額的醫(yī)保虧損。這就要求醫(yī)院不斷學(xué)習(xí)，借助信息化手段，通過降低藥耗占比、避免過度檢查、縮短平均住院時(shí)間、提升醫(yī)療服務(wù)能力、加大醫(yī)療服務(wù)收入占比、提高重癥服務(wù)能力和病案質(zhì)控能力來減少醫(yī)保損失，甚至實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算盈利。

2.4.6 成本分析報(bào)告

財(cái)務(wù)部門需定期對(duì)各個(gè)部門成本支出情況進(jìn)行調(diào)查與分析，尤其是綜合思考醫(yī)療項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)備使用率等因素，編制成本控制報(bào)告，為后續(xù)成本控制管理工作順利開展提供支持。

3 結(jié)語(yǔ)

為實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定發(fā)展、提高自身經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，醫(yī)院需要做好成本控制工作，減少成本支出。同時(shí)，醫(yī)院成本控制并非預(yù)示著醫(yī)院醫(yī)療水平的下降，而是要求醫(yī)療質(zhì)量水平和管理水平同步提升，不以犧牲醫(yī)療質(zhì)量為代價(jià)來降低運(yùn)營(yíng)成本。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合新醫(yī)療體系改革要求，建立滿足醫(yī)院發(fā)展要求的成本控制體系，加強(qiáng)績(jī)效考核，合理運(yùn)用績(jī)效的杠桿作用，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)人員的工作積極性，強(qiáng)化各級(jí)人員的成本控制意識(shí)，選擇適宜的管理方式來控制成本。