王景帥 青島市市立醫(yī)院

近年來，隨著《事業(yè)單位成本核算基本指引》的頒布及全面展開，醫(yī)保支付方式不斷改革升級，DRG、DIP付費(fèi)試點(diǎn)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在迎來服務(wù)質(zhì)效提升的同時，對績效激勵、資源優(yōu)化配置、成本精細(xì)管理也提出了更高要求。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

(一)預(yù)算體系薄弱，考評分離

一是預(yù)算體系薄弱，部分醫(yī)院預(yù)算工作流于形式，僅作為規(guī)定動作進(jìn)行，導(dǎo)致預(yù)算編制與實(shí)際業(yè)務(wù)脫節(jié)，財(cái)務(wù)部門作為編制預(yù)算主要部門，忽視全員參與，預(yù)算編制與業(yè)務(wù)科室實(shí)際情況出現(xiàn)偏差，從而導(dǎo)致預(yù)算無法有序執(zhí)行。二是編制預(yù)算方法缺乏依據(jù)支撐，當(dāng)前大多醫(yī)院的采用基數(shù)增長法進(jìn)行預(yù)算編制，這種方法是在上一會計(jì)年度數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)年計(jì)劃業(yè)務(wù)情況進(jìn)行調(diào)整，操作簡便，易于業(yè)務(wù)部門理解提報(bào)，但基數(shù)增長法無法有效對單位成本進(jìn)行控制，對下一年醫(yī)院運(yùn)營、政策變化等因素缺乏量化考量，依靠主觀判斷編制出的預(yù)算無法準(zhǔn)確反映當(dāng)年實(shí)際業(yè)務(wù)情況，預(yù)算調(diào)整缺乏可靠依據(jù)。三是預(yù)算執(zhí)行效率低下，考評分離。部分醫(yī)院在預(yù)算編制中投入較大精力，但僅限于編制而疏于預(yù)算執(zhí)行及相關(guān)績效考評規(guī)則制定，預(yù)算無法對成本進(jìn)行有效控制，相應(yīng)獎懲機(jī)制無法落實(shí)，各級各層資源浪費(fèi)嚴(yán)重，從而導(dǎo)致戰(zhàn)略目標(biāo)無法順利實(shí)現(xiàn)。

(二)成本核算工作人員整體素質(zhì)有待提高

當(dāng)前醫(yī)院成本核算大多全部由財(cái)務(wù)部門承擔(dān)，受制于財(cái)務(wù)人員專業(yè)背景、自身業(yè)務(wù)能力以及醫(yī)療行業(yè)特殊性，各類成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)設(shè)定僅靠財(cái)務(wù)部門難以準(zhǔn)確設(shè)置，各個科室由于業(yè)務(wù)差異也難以按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分?jǐn)傆?jì)量，因此導(dǎo)致成本核算的準(zhǔn)確性降低。在醫(yī)院整體工作安排中，財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)水平長久受到忽視，部分工作人員并不具備充分的專業(yè)能力，甚至僅僅只是取得了相關(guān)證書而難以高效完成財(cái)務(wù)管理工作。對醫(yī)院而言，會計(jì)、出納等工作本就已經(jīng)因科室眾多而稍顯復(fù)雜，新醫(yī)改推行后，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作還需要與其他醫(yī)保部門進(jìn)行對接，這更加大了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的難度。醫(yī)院對財(cái)務(wù)管理工作人員專業(yè)水平考核與培訓(xùn)也存在忽視，成本核算工作涉及到醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算與后續(xù)賬款收支等諸多問題，負(fù)責(zé)成本核算的工作人員若自身綜合素質(zhì)不足，則難以適應(yīng)當(dāng)下不斷改革的財(cái)務(wù)管理體系，也難以適應(yīng)醫(yī)保支付制度推行后徹底更新的成本核算工作。從醫(yī)院的人力資源管理制度的角度來看，考評制度與培訓(xùn)制度的缺乏也是相關(guān)工作人員專業(yè)水平長期停滯不前的一大因素，而獎懲制度設(shè)置不合理又不利于工作人員積極性的提高，進(jìn)一步加大了工作人員整體素質(zhì)低的問題，進(jìn)而導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理工作效率低下。

二、DRG支付方式對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

(一)財(cái)務(wù)管理模式方面

隨著DRG支付方式全面推廣及基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷提高，多元化醫(yī)保支付方式改革不斷推進(jìn)，醫(yī)院支付方式由按照所接受的醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)的后付制逐漸變?yōu)榭傤~預(yù)算方式下的預(yù)付制。支付方式的轉(zhuǎn)變不僅調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用的匹配方式，同時對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系建設(shè)提出了更高的要求。一方面收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。醫(yī)保支付模式下，財(cái)政補(bǔ)償資金及市場收入構(gòu)成醫(yī)院收入主要板塊其中補(bǔ)償資金僅補(bǔ)償了資本性支出，其他經(jīng)常性的成本則需要市場收入匹配。因此，收入結(jié)構(gòu)的變化直接影響醫(yī)院的收益。后付制的醫(yī)保支付，促使醫(yī)院通過不斷提高醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量以及規(guī)模來實(shí)現(xiàn)收益增長，缺乏明確的戰(zhàn)略目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的內(nèi)驅(qū)動力，忽視醫(yī)療資源的合理配置與有效使用。另一方面，改革后，藥品耗材等項(xiàng)目收入逐漸被取消并轉(zhuǎn)變成成本，醫(yī)療服務(wù)性收入取代藥品、檢驗(yàn)項(xiàng)目等收入成為了主要的效益來源，而醫(yī)療服務(wù)目前多為政府指導(dǎo)價(jià)格，隨著醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，政府指導(dǎo)價(jià)格的范圍正在逐漸縮小，醫(yī)療費(fèi)用增速因此而有一定程度的提高，影響醫(yī)保資金的合理使用。因此醫(yī)院在現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)質(zhì)效雙升的主要方式是加強(qiáng)資源配置，做好精細(xì)化管理。

(二)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)方面

在醫(yī)保支付模式下，醫(yī)院需要應(yīng)對更多的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，同時在醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行過程中不確定因素增加，面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加大。一是醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院營運(yùn)資本結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，對應(yīng)收賬款回款管理提出更高要求，應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)效率直接影響醫(yī)院資金流質(zhì)量。同時，在營運(yùn)過程中，不合規(guī)操作將會直接導(dǎo)致醫(yī)保拒付從而產(chǎn)生壞賬。在DRG支付方式下，各類疾病組在不同醫(yī)院的運(yùn)行差異導(dǎo)致收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同與統(tǒng)一的財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致醫(yī)院成本提高，從而倒逼醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理，以對成本進(jìn)行準(zhǔn)確測算。因此，醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院需進(jìn)一步提高風(fēng)險(xiǎn)意識，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制，以此應(yīng)對醫(yī)改帶來的各類風(fēng)險(xiǎn)。

(三)財(cái)務(wù)績效方面

DRG支付對醫(yī)院提供服務(wù)有著巨大的影響，起著重要的主導(dǎo)作用。而醫(yī)院績效核算主要以服務(wù)和經(jīng)濟(jì)為中心，以服務(wù)數(shù)量增長作為主要考核目標(biāo)，在醫(yī)療這個特殊的行業(yè)中，在醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)制度下，醫(yī)療服務(wù)提供者掌握更多信息，為獲取更好的績效，他們希望提供更多的醫(yī)療服務(wù)，由此可能導(dǎo)致過度醫(yī)療。DRG從事后支付轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付，醫(yī)院的績效核算方法也需要與之匹配，并與醫(yī)療保險(xiǎn)的支付政策相兼容，否則，績效激勵增加收入和醫(yī)療保險(xiǎn)不支付將成為醫(yī)院的成本，因此，醫(yī)院沒有提高效率，醫(yī)院沒有效益，個人績效難以保證。醫(yī)院績效激勵制度設(shè)計(jì)中需要合理設(shè)置激勵目標(biāo)以及合理的激勵手段，使得醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)院、患者、醫(yī)保目標(biāo)功能相一致，獲取最優(yōu)效果。

三、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)對策略

(一)加強(qiáng)信息化建設(shè)、完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

首先，需要強(qiáng)化基礎(chǔ)成本數(shù)據(jù)歸集核算，借助大數(shù)據(jù)、信息化系統(tǒng)細(xì)化歸集核算模塊。第一，需要加強(qiáng)HIS、成本核算、績效、物流信息等系統(tǒng)的匯總、分析能力，努力提升每個系統(tǒng)的功能，讓單個系統(tǒng)發(fā)揮最大價(jià)值。第二，對系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行對接、整合工作，通過建立標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行校準(zhǔn)，統(tǒng)一核算口徑?；A(chǔ)數(shù)據(jù)涵蓋范圍廣泛，不能僅僅停留在人員考勤、科室部門、面積、病種這些層面，需要建立醫(yī)院多維度綜合數(shù)據(jù)庫。諸如患者的年齡、性別、地區(qū)、醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格，內(nèi)部價(jià)格，經(jīng)濟(jì)活動等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，以便幫助醫(yī)院做各種層面的分析，為精細(xì)化管理筑牢基礎(chǔ)。針對管理精細(xì)化程度要求不同的DRG組需要提供不同的成本核算解決方案，建立精細(xì)化的成本管控體系等。其次，建立可視化監(jiān)控平臺，直觀展現(xiàn)已發(fā)生業(yè)務(wù)，分析發(fā)生的原因，監(jiān)控當(dāng)前的變化，預(yù)測未來的發(fā)展，采取措施調(diào)整，執(zhí)行結(jié)果反饋。以此來制定各部門崗位的管理制度細(xì)則及崗位職責(zé)延伸、拓展；優(yōu)化、固化縱向業(yè)務(wù)流程；成本管理方法規(guī)則等。

(二)探究合理成本核算方法，提高績效效率

隨著醫(yī)院管理者對成本核算的要求不斷提升，做好DRG支付下成本核算，在構(gòu)建醫(yī)院成本核算體系的同時，也需要關(guān)注成本核算方法的合理性、操作性、準(zhǔn)確性。對于間接費(fèi)用的分?jǐn)?，需要進(jìn)一步根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況找到合理的分?jǐn)偡绞健ａt(yī)療行業(yè)可以嘗試跨行業(yè)學(xué)習(xí)制造業(yè)等成熟的成本核算方式，找到其中的共通點(diǎn)加以運(yùn)用。在精細(xì)度方面，醫(yī)療項(xiàng)目及DRGs成本核算可以與醫(yī)療價(jià)格關(guān)聯(lián)，在作業(yè)成本法理念的基礎(chǔ)上，找到符合定價(jià)規(guī)則的成本分?jǐn)偡绞?。另外，?yōu)化成本管理工作方法，通過歷史數(shù)據(jù)積累，建立管理目標(biāo)，并將成本管控指標(biāo)納入績效考核，再借助預(yù)算管理，將成本管理舉措延伸到事中、事前等。最后，由成本核算向成本管理拓展，逐步形成“成本核算—成本分析—差異糾偏—績效考核”的閉環(huán)管理；由被動響應(yīng)到主動管理轉(zhuǎn)變，發(fā)現(xiàn)差異及時向相關(guān)科室了解情況，給出管理優(yōu)化建議；逐步加強(qiáng)對臨床、醫(yī)技科室經(jīng)濟(jì)管理的輔導(dǎo)職能，給科室灌輸經(jīng)濟(jì)思維，提升成本管理能力。在DRG支付方式下，醫(yī)院需根據(jù)自身情況進(jìn)行績效體系搭建，根據(jù)地區(qū)費(fèi)率、不同科室的業(yè)務(wù)狀況進(jìn)行合理測算，細(xì)化獎懲標(biāo)準(zhǔn)，不能設(shè)置簡單的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。DRG支付方式下對醫(yī)療服務(wù)工作量及效率要予以關(guān)注，設(shè)置超額激勵以提升工作積極性。DRG支付對病種診療提出了更高的規(guī)范化要求?？冃гu價(jià)的具體數(shù)據(jù)可通過可視化監(jiān)測平臺對科室和病組監(jiān)測得到，從而對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行合理評價(jià)。

(三)加強(qiáng)管理會計(jì)人才的培養(yǎng)

隨著信息化社會的推進(jìn)，財(cái)務(wù)人員需要與一線醫(yī)護(hù)工作人員進(jìn)行更多的溝通并且了解科室醫(yī)療業(yè)務(wù)各種情況，推進(jìn)財(cái)會業(yè)務(wù)與醫(yī)院診療業(yè)務(wù)及人、財(cái)、物等資源有效融合。醫(yī)院需要加強(qiáng)管理會計(jì)人才的培養(yǎng)，培訓(xùn)財(cái)務(wù)人員不僅擁有扎實(shí)的財(cái)務(wù)知識，同時還要熟練掌握各種信息采集系統(tǒng)，并與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，了解深層次的業(yè)務(wù)。此外也需要醫(yī)院更多科室的配合，通過醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)，讓更多的人懂得財(cái)務(wù)管理。醫(yī)院應(yīng)抓緊培養(yǎng)善于管理、熟悉醫(yī)保法律政策、醫(yī)院管理、臨床路徑、統(tǒng)計(jì)分析、信息工程以及DRG分組等綜合型知識，能與臨床、第三方服務(wù)商進(jìn)行合作的管理人才。

(四)加深財(cái)務(wù)管理改革優(yōu)化核算流程

醫(yī)保支付模式使醫(yī)院原本運(yùn)行的財(cái)務(wù)管理模式在應(yīng)用方面出現(xiàn)了不適應(yīng)的問題，因此強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作首先應(yīng)當(dāng)從制度改革的層面入手。醫(yī)院本身的經(jīng)營模式使其明顯區(qū)別于一般的公司，在財(cái)務(wù)管理制度改革時需要與內(nèi)控管理制度聯(lián)動，醫(yī)院的科室復(fù)雜，部門組成復(fù)雜，在醫(yī)保支付模式之下更需要重視財(cái)務(wù)管理制度在不同部門中應(yīng)用的適應(yīng)性。同時也要充分提高財(cái)務(wù)管理制度的可操作性，在賬款收納與核對方面要及時與醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)系，定期進(jìn)行賬目核對，綜合提高財(cái)務(wù)管理的時效性與準(zhǔn)確性。財(cái)務(wù)管理部門的項(xiàng)目核算流程應(yīng)當(dāng)盡量精簡化處理，刪去冗雜的層級審核，僅保留最核心的部門體系劃分，確保不同部門的醫(yī)保支付賬目能夠及時得到核算處理，確保在規(guī)定時間范圍內(nèi)及時將醫(yī)保賬目資金核銷完成。更加精簡的核算流程也能夠有助于財(cái)務(wù)管理部門及時掌握醫(yī)院內(nèi)的整體財(cái)務(wù)管理狀況和資金運(yùn)營情況，隨著DRG支付模式的推行，醫(yī)院的資金流動狀況也發(fā)生了改變，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的加入為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作增添新內(nèi)容，同時也要求醫(yī)院進(jìn)一步提高資金使用效率與資產(chǎn)存儲的安全性。完善財(cái)務(wù)管理制度的根本原則在于業(yè)財(cái)融合，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在這一重要理念的引導(dǎo)下對采購計(jì)劃、管理策略、內(nèi)控體系等進(jìn)行深化改革，在保證醫(yī)院資金流正常運(yùn)行的前提下逐步增設(shè)配套的監(jiān)督制度，使財(cái)務(wù)管理工作形成一套立體化的運(yùn)行機(jī)制，從而不斷提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，正確應(yīng)對醫(yī)保支付背景下醫(yī)院面臨的新挑戰(zhàn)。

(五)強(qiáng)化預(yù)算體系加大考評執(zhí)行力度

醫(yī)院的資金流動與其他類型的經(jīng)營組織不同，財(cái)務(wù)預(yù)算在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中的重要性等級更高一些，也是讓財(cái)務(wù)管理工作“活”起來，讓財(cái)務(wù)管理決策進(jìn)一步提高有效性的關(guān)鍵。為此需要醫(yī)院強(qiáng)化財(cái)務(wù)預(yù)算體系，根據(jù)改革后的財(cái)務(wù)管理工作內(nèi)容進(jìn)行預(yù)算體系的重新整合，將醫(yī)院資金運(yùn)轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的所有經(jīng)濟(jì)活動統(tǒng)一納入財(cái)務(wù)預(yù)算工作中。醫(yī)院在重構(gòu)財(cái)務(wù)預(yù)算體系時應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保支付的特點(diǎn)，在多個監(jiān)管機(jī)構(gòu)聯(lián)動的情況下，根據(jù)當(dāng)前面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)類型進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算的針對性強(qiáng)化。不同疾病組的補(bǔ)貼和相關(guān)優(yōu)惠政策不同在一定程度上增加了財(cái)務(wù)預(yù)算的難度，但這也使得醫(yī)院能夠?qū)Y金使用預(yù)算進(jìn)行更加準(zhǔn)確可行的規(guī)劃。

醫(yī)院的考評執(zhí)行力度也需要進(jìn)一步加大，財(cái)務(wù)預(yù)算與醫(yī)院不同部門不同科室的績效有很大關(guān)系，通過更加精準(zhǔn)的考評制度設(shè)置能夠幫助財(cái)務(wù)管理部門對醫(yī)院的整體收支進(jìn)行規(guī)劃，從而保證預(yù)算體系與整體工作保持協(xié)調(diào)。財(cái)務(wù)預(yù)算需要充分考慮到上年度、上季度的收支情況，因此加大對各個科室的考評力度也有助于分析出更加真實(shí)準(zhǔn)確的收支影響因素，從而制定相應(yīng)的績效提升策略，使醫(yī)院的經(jīng)營情況穩(wěn)步提升。醫(yī)院內(nèi)各個科室和醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)積極配合，幫助醫(yī)院進(jìn)行完整的財(cái)務(wù)預(yù)算，從而更好地抵御財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院賬款周轉(zhuǎn)效率，保證醫(yī)院資金流動質(zhì)量，確保醫(yī)院能夠在醫(yī)保支付新環(huán)境下應(yīng)對因醫(yī)療改革而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

(六)與DRG模式結(jié)合實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理

醫(yī)院自身財(cái)務(wù)管理工作分布在各個科室各個部門中，隨著DRG支付模式的推行，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作涉及范圍更廣，相關(guān)工作內(nèi)容細(xì)分項(xiàng)目更多，因此應(yīng)當(dāng)從精細(xì)化管理的角度實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理工作的規(guī)范化，從而不斷提升醫(yī)院自身財(cái)務(wù)管理工作的專業(yè)性，對醫(yī)療資金的使用和收支賬款的流轉(zhuǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確核算。醫(yī)保支付機(jī)制推行的目的是實(shí)現(xiàn)資源的合理配置，從而幫助醫(yī)院增強(qiáng)成本控制的力度。因此，醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)結(jié)合DRG支付模式的特點(diǎn)，實(shí)行全面預(yù)算預(yù)付制度或是與醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同協(xié)定更具有可操作性的新收款核算模式，有效控制資源的分配利用的同時保證醫(yī)院的資金流正常流通運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)支付本身屬于一種第三方結(jié)算方式，這就要求醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理工作中提高財(cái)務(wù)會計(jì)核算的準(zhǔn)確性，重視補(bǔ)償資金的回收周期，通過降低資金運(yùn)作成本的方式使醫(yī)療保險(xiǎn)支付能夠覆蓋到更多科室更多醫(yī)療項(xiàng)目。財(cái)務(wù)管理工作人員也應(yīng)當(dāng)用精細(xì)化、移動化的眼光正確看待醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作在新經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的發(fā)展趨勢，客觀看待財(cái)務(wù)管理改革與醫(yī)保支付之間的關(guān)系，使財(cái)務(wù)管理工作的質(zhì)量在醫(yī)院發(fā)展過程中取得長期提升。

四、結(jié)語

綜上，在醫(yī)改不斷深化的大環(huán)境中，DGR支付方式對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出較高的要求，要在激烈的競爭環(huán)境中不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，成功實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，就需要逐漸完善成本核算與管理工作，建立完善精細(xì)化管理體系，不斷激發(fā)醫(yī)院的內(nèi)在動力，從而獲得醫(yī)?；既焦糙A。