亓欣 陸愛文

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院，上海 201907

急性白血病(AL)為臨床常見的惡性克隆性疾病，該發(fā)病機(jī)制與患者機(jī)體免疫功能紊亂伴有密切關(guān)系，隨著營養(yǎng)學(xué)、抗生素的研制開發(fā)、成分輸血、新型化療藥物等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段逐漸提升，為骨髓移植及化療提供良好的應(yīng)用前景，使AL病患者預(yù)后得以明顯改善。然而除了顱內(nèi)出血為該病情死亡原因之外，濃縮血小板的輸注、骨髓中大量增殖并浸潤淋巴結(jié)、肝等組織、免疫抑制劑與大劑量化療，造成出血概率極大減少，抑制正常造血。使患者均伴有不同程度的粒細(xì)胞有質(zhì)、免疫功能低下、骨髓抑制與殺菌能力下降等感染率較高表現(xiàn)。據(jù)有關(guān)研究報(bào)道顯示，約伴有60%～75%的AL患者間接或直接性死于感染，因此，化療后并發(fā)醫(yī)院感染為白血病治療的主要死亡及障礙之一。且因克隆的白血病細(xì)胞喪失分化能力，隨著發(fā)病初期骨髓中的原始細(xì)胞大量增殖，其幼稚與原始細(xì)胞的累積將對骨髓造血功能產(chǎn)生嚴(yán)重抑制，故引發(fā)感染、貧血等病癥表現(xiàn)。基于此，本研究探討于急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素與護(hù)理對策研究，現(xiàn)將研究報(bào)告呈現(xiàn)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2019年12月該院收治的急性白血病化療患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、細(xì)胞遺傳、細(xì)胞免疫及組織化學(xué)等確診為AL；年齡≤18歲；均在院內(nèi)完成1至以上療程的聯(lián)合化療；在粒細(xì)胞減少期出現(xiàn)院內(nèi)感染；愿意參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非白血病導(dǎo)致的骨髓損傷；語言、聽力障礙者；不愿參與研究者。其中男37例，女23例；年齡18～75歲，平均年齡(57.79±16.21)歲；病情類型：急性淋巴細(xì)胞白血病35，急性非淋巴細(xì)胞白血病25例；居住地址：農(nóng)村18例，城鎮(zhèn)42例；文化程度：小學(xué)及初中16例；高中及大學(xué)32例；大學(xué)及以上12例。

1.2 方法

1.2.1

一般資料問卷 在查閱相關(guān)文獻(xiàn)與征詢專家建議的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計(jì)橫斷面研究調(diào)查問卷，對患者的相關(guān)資料進(jìn)行收集并記錄，其中包括性別、年齡、病程記錄、細(xì)菌學(xué)檢查、急性白血病類型、骨髓增生程度、治療階段、近期感染、化療周期、糖皮質(zhì)激素、輸血量以及住院天數(shù)等資料。

1.2.2

感染標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判定本研究患者是否發(fā)生感染狀況，AL患者進(jìn)行化療后處于粒細(xì)胞減少期時(shí)，若發(fā)生以下任一選項(xiàng)則確認(rèn)為感染：①皮膚紅腫、咳嗽與腹瀉癥狀；②在排除因藥物、腫瘤等因素情況下，腋溫連續(xù)2 d≥38℃；③患者檢查資料支持感染診斷。

1.2.3

質(zhì)量控制

1.2.3.1

倫理原則 嚴(yán)格遵循最小風(fēng)險(xiǎn)、受益、自愿與保密的醫(yī)學(xué)研究倫理原則，并通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后開始展開研究，對患者資料信息必須嚴(yán)格保密，僅用于本次研究。

1.2.3.2

資料收集 采用統(tǒng)一性指導(dǎo)語為患者講解資料填寫要求，并在完成問卷調(diào)查后進(jìn)行當(dāng)場回收檢查，及時(shí)讓其對理解錯(cuò)誤的邏輯與漏項(xiàng)重新修改或完善，直至核對無誤收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以〔

n

(%)〕表示，采用

χ

檢驗(yàn)。等級資料行秩和檢驗(yàn)，對妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的影響因素進(jìn)行多因素回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的現(xiàn)狀

通過問卷咨詢與臨床檢查顯示，本研究60例AL患者中，最易感染部位為支氣管炎、肺炎18(23.33%)、病原菌及AL類型以G-菌27(45.00%)與AML41(68.33%)最為常見，見表1。

表1 急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的現(xiàn)狀〔(%)〕

條目分層(n=60)感染部位上呼吸道15(25.00)口腔炎、齒齦炎7(11.67)下呼吸道11(21.67)膽囊炎9(15.00)支氣管炎、肺炎18(23.33)病原菌G-菌27(45.00)G+菌19(31.67)真菌14(23.33)AL類型AML41(68.33)ALL19(31.67)

2.2 急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的單因素分析

據(jù)單因素分析結(jié)果顯示，血色素、粒細(xì)胞缺乏時(shí)間、糖皮質(zhì)激素、住院季節(jié)、骨髓原始細(xì)胞比例、年齡、低蛋白血癥持續(xù)時(shí)間均為急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的單因素分析〔(%)〕

組別例數(shù)性別男女年齡(歲)≥55<55住院時(shí)間(d)≥20<20醫(yī)院感染組4123(56.10)18(43.90)30(73.17)11(26.83)27(65.85)14(34.15)無醫(yī)院感染組198(42.11)11(57.89)7(36.84)12(63.16)9(47.37)10(52.63)χ2值1.0187.2491.849P值0.3130.0070.174

續(xù)表2 急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的單因素分析〔(%)〕

組別例數(shù)血色素(g/L)>70≤70治療階段難治誘導(dǎo)緩解初治誘導(dǎo)緩解鞏固強(qiáng)化醫(yī)院感染組4113(31.71)28(68.29)16(39.02)13(31.71)12(29.27)無醫(yī)院感染組1912(63.16)7(36.84)2(10.53)7(36.84)10(52.63)χ2值5.2847.287P值0.0220.007組別例數(shù)基礎(chǔ)疾病有無粒細(xì)胞缺乏時(shí)間<7≥7糖皮質(zhì)激素未用使用醫(yī)院感染組4125(60.98)16(39.02)11(26.83)30(73.17)19(46.34)12(29.27)無醫(yī)院感染組196(31.58)13(68.42)14(73.68)5(26.32)8(42.11)11(57.89)χ2值4.49311.7274.501P值0.0340.0010.034組別例數(shù)PS評分0～1≥2住院季節(jié)春、冬夏、秋骨髓原始細(xì)胞比例(%)≥50<50醫(yī)院感染組4115(36.59)26(63.41)22(53.66)19(46.34)16(39.02)25(60.98)無醫(yī)院感染組196(31.58)13(68.42)2(10.53)17(89.47)15(78.95)4(21.05)χ2值0.14310.0648.287P值0.7050.0020.004組別例數(shù)近期感染有無低蛋白血癥持續(xù)時(shí)間(d)≥10<10血清白蛋白(g/L)≥35<35醫(yī)院感染組4127(65.85)14(34.15)29(70.73)12(29.27)10(24.39)31(75.61)無醫(yī)院感染組197(36.84)12(63.16)6(31.58)13(68.42)11(57.89)8(42.11)χ2值4.458.1896.406P值0.0350.0040.011組別例數(shù)化療周期第1療程第2/3及≥7療程第4/5/6療程白細(xì)胞(×109/L)2.5～41～<2.5醫(yī)院感染組4121(51.22)14(34.15)6(14.63)18(43.90)23(56.10)無醫(yī)院感染組192(10.53)7(36.84)9(47.37)15(78.95)4(21.05)χ2值13.4576.443P值00.011組別例數(shù)血小板(×109/L)PC<4040～70>70AL類型AMLALL醫(yī)院感染組4120(48.78)13(31.71)8(19.51)28(68.29)13(31.71)無醫(yī)院感染組193(15.79)7(36.84)9(47.37)4(21.05)15(78.95)χ2值9.7211.641P值0.0020.001

2.3 急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的影響

以“并發(fā)醫(yī)院感染”為因變量(Y)，將粒細(xì)胞缺乏時(shí)間、骨髓原始細(xì)胞比例、血小板、年齡、血清白蛋白等具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)的單因素分析為自變量(X1-11)，進(jìn)行Logistic多元回歸分析，賦值情況見表3。

表3 急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的影響變量賦值

自變量(X)賦值說明血小板(×109/L)PC<40=0,40～70=1,>70=2粒細(xì)胞缺乏時(shí)間≥7=0,<7=1低蛋白血癥持續(xù)時(shí)間(d)≥10=0,<10=1化療周期第1療程=0,第2/3/≥7療程=1,第4/5/6療程=2年齡(歲)≥55=0,<55=1近期感染有=0,無=1住院季節(jié)春、冬=0,夏、秋=1糖皮質(zhì)激素未用=0,使用=1骨髓原始細(xì)胞比例(%)<50=0,≥50=1血清白蛋白(g/L)<35=0,≥35=1AL類型AML=0,ALL=1

2.4 急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的多因素回歸分析

多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、化療周期、近期感染、粒細(xì)胞缺乏時(shí)間與血清白蛋白，均為無抗凝CBP患者體外循環(huán)裝置堵塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

P

<0.05)，見表4。

表4 急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的多因素回歸分析

項(xiàng)目B值S.E值Wald值Sig.值Exp(B)95%CI年齡2.1710.8586.4200.0128.7611.635～46.949化療周期0.9310.24314.8290.0002.5361.580～4.071近期感染0.7250.4074.2780.0462.0621.031～4.572粒細(xì)胞缺乏時(shí)間0.7860.3734.4020.0372.1931.054～4.566血清白蛋白1.1020.3599.4730.0023.0091.493～6.064

3 討論

3.1 急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析

3.1.1

年齡 人體免疫功能可隨著年齡增長而逐漸衰退，而化療藥物的應(yīng)用將造成骨髓抑制，據(jù)本研究調(diào)查分析子顯示，≥55歲年齡段的老年患者以30(73.17%)的感染率，顯著高于<55歲年齡段患者，該結(jié)果表明，年齡較長的患者為更易引發(fā)院內(nèi)感染。據(jù)原因分析可能與老年患者各臟器、免疫、代謝功能下降、伴有較多慢性基礎(chǔ)疾病，骨髓抑制后粒細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間較長，故對高強(qiáng)度化療的耐受性較弱，且因老年患者體內(nèi)的革蘭陰性桿菌等定植菌群相較于年輕患者更多，因此更易被病原體侵犯。且化療藥物將對人體不同部位造成黏膜損害、腸道菌群易位等影響，老年患者尤其容易產(chǎn)生比較嚴(yán)重的感染性疾病，臨床需高度重視并密切監(jiān)測三系減少的程度，并采取有效護(hù)理干預(yù)措施，根據(jù)不同患者個(gè)體情況制定針對性化療方案，循證醫(yī)學(xué)理論依據(jù)酌情為其減量化療藥物，以進(jìn)一步控制病情發(fā)展。

3.1.2

化療周期/近期感染 化療周期與治療階段為急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)分析原因可能因大劑量的聯(lián)合化療，以及患者目前病情未能有效得到控制而引起免疫功能下降，故極易引發(fā)醫(yī)院感染。且化療為延長生命，患者必須接受伴有復(fù)雜、長期性的反復(fù)化療，而隨著化療的深入將造成骨髓的多能干細(xì)胞受到藥物損害，極易加快粒細(xì)胞/體液免疫功能下降速度、引發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥、機(jī)體自然腔道黏膜屏障細(xì)胞受損，因此更利于病原菌的侵入及生長。據(jù)研究顯示，伴有醫(yī)院、社區(qū)等近期感染者以27(65.85%)的發(fā)生率，顯著高于未伴有近期感染者，據(jù)原因分析可能與感染者自身基礎(chǔ)情況較差，且涉及抗生素應(yīng)用，故混合型感染來源兇猛。因此，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生感染現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需在取其血、痰、尿、等分泌物送檢同時(shí)，及時(shí)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及詢證醫(yī)學(xué)理論，應(yīng)用足量、廣譜、高效抗生素。然而據(jù)有關(guān)研究表明，若長時(shí)間大劑量的應(yīng)用廣譜抗生素，在抑制病原菌的同時(shí)也可將正常菌群殺死，造成耐藥菌株的大量繁殖并加重控制感染難度。因此，在不排除原有感染灶復(fù)發(fā)可能與感染治療不徹底的情況下，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整調(diào)整，并在確?；煾深A(yù)的同時(shí)，以更細(xì)致、技術(shù)性的操作及護(hù)理，減少并發(fā)醫(yī)院感染的發(fā)生率。

3.1.3

粒細(xì)胞缺乏時(shí)間/血清白蛋白 隨著營養(yǎng)學(xué)、抗生素的研制開發(fā)、成分輸血、新型化療藥物等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段逐漸提升，對白血病治療前景得到有效改善，但由于含細(xì)胞毒性藥物的化療將造成骨髓抑制等不良反應(yīng)，因此極易導(dǎo)致患者中性粒細(xì)胞缺乏癥。中性粒細(xì)胞為AL患者化療過程中常見的并發(fā)癥狀，通常發(fā)生于誘導(dǎo)化療的第一個(gè)療程，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)若低于2.0×10/L 或0.5×10/L 時(shí)，可分別判定為粒細(xì)胞減少與粒細(xì)胞缺乏癥。由于粒細(xì)胞缺乏癥可對其吞噬活性產(chǎn)生影響，細(xì)菌/真菌等病毒在皮膚及黏膜上的集落，將引發(fā)侵入性感染，且粒細(xì)胞缺乏癥的嚴(yán)重程度與其持續(xù)時(shí)間伴有直接影響關(guān)系，臨床需盡早發(fā)現(xiàn)，并采取規(guī)范化的階梯治療。白蛋白數(shù)值是為反應(yīng)患者肝臟合成、機(jī)體營養(yǎng)情況與體內(nèi)蛋白質(zhì)的功能情況，但由于部分因素造成血漿中白蛋白數(shù)值下降及體內(nèi)氮負(fù)平衡，將引發(fā)其體內(nèi)缺乏必需的脂肪、氨基酸，造成免疫功能下降而并發(fā)醫(yī)院感染。據(jù)本研究對60例AL患者并發(fā)醫(yī)院感染的結(jié)果分析，患者伴有低蛋白血癥的概率為65.00%，據(jù)原因分析可能與低蛋白血癥可引發(fā)患者并發(fā)癥現(xiàn)象，而并發(fā)癥也將對機(jī)體造成惡性循環(huán)影響，進(jìn)而加重其感染與低蛋白血癥惡有關(guān)。因此，提前發(fā)現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，通過預(yù)防并采取針對性、全面性護(hù)理措施，增強(qiáng)患者機(jī)體及免疫抵抗力，以提高患者生存質(zhì)量及預(yù)后。

3.2 急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的護(hù)理對策

3.2.1

抗生素的預(yù)防性與全環(huán)境保護(hù)應(yīng)用 對嚴(yán)重缺乏粒細(xì)胞的患者使用抗生素預(yù)防感染，并根據(jù)患者自身經(jīng)濟(jì)條件入住層流病房，進(jìn)行體表的無菌化護(hù)理、腸道凈化、醫(yī)護(hù)人員自身凈化、LAFR的應(yīng)用以及系統(tǒng)的微生物監(jiān)測。加強(qiáng)操作臺(tái)、門把手、墻地面等物品表面的消毒工作，避免空氣對毛發(fā)、呼吸道、肛周、鼻/口腔、咽部等人體部位的直接接觸，為患者提供體內(nèi)外環(huán)境的高度凈化。

3.2.2

制定探視制度，隔離伴有呼吸道感染患者 為減少醫(yī)院感染的發(fā)生率，臨床需合理安排病房與制定合理化的家屬探視制度，同時(shí)對病房環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化，對患者及家屬做好相關(guān)心理與認(rèn)知護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使其對護(hù)理人員產(chǎn)生信任，自覺配合并采取預(yù)防感染措施，以避免交叉感染及減少病原菌含量。對于呼吸道感染患者，為其安排與單人或隔離病房，并采取規(guī)范化的密切效果評價(jià)監(jiān)測、無菌技術(shù)消毒與合理使用抗生素，在確定危險(xiǎn)因素后，針對性的采取重點(diǎn)預(yù)防，以降低醫(yī)院感染與死亡率。

綜上所述，化療周期、近期感染、粒細(xì)胞缺乏時(shí)間等均為急性白血病化療患者并發(fā)醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需采取規(guī)范、科學(xué)化評估，制定針對性、個(gè)體全面化的護(hù)理治療，以提高患者生存質(zhì)量。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突