樊亞琴 丁燕 蔣愛華

泰興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 225400

顱腦損傷主要包括顱內(nèi)血腫、顱底骨折、腦干損傷等，該疾病作為臨床常見危重癥，患者以老年人群為主，由于多數(shù)患者存在長期臥床甚至昏迷等情況，導(dǎo)致呼吸道內(nèi)分泌物無法及時排出體外，進而導(dǎo)致呼吸道內(nèi)菌群向肺部移動，引起肺部感染，同時，由于顱腦損傷患者在治療過程多采用氣管切開、氣管插管及呼吸機干預(yù)等侵入性治療，影響呼吸道屏蔽功能，進一步增加了肺部感染率。研究發(fā)現(xiàn)，重癥顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染率可達到34%以上，部分地區(qū)可達到67%，且宋凌霞等指出，肺部感染可誘發(fā)患者出現(xiàn)多器官功能障礙，嚴(yán)重影響患者健康水平及生命安全，因此，在治療期間對患者采取相應(yīng)防護措施具有重要意義。為探究重癥顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的危險因素，進而提出具有針對性的防護措施，本次研究選取2016年6月至2020年1月在該院進行重癥顱腦損傷治療的393例患者作為研究對象。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2020年1月在泰興市人民醫(yī)院進行重癥顱腦損傷治療的393例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因外傷等因素入院，且符合重癥顱腦損傷相關(guān)診斷，②患者或家屬對本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院治療時間<3 d，②患者在本次研究前已伴有肺部感染。男215例，女178例；年齡59～83歲，平均(68.49±4.61)歲；入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分3～8分；致傷原因：墜落傷79例，交通事故228例，打擊傷37例，其他49例。

1.2 研究方法

1.2.1

肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，患者伴有4項及以上癥狀即可確診為肺部感染：①患者伴有咳嗽、濃痰、痰多、呼吸加快等癥狀，②患者體溫≥38℃，③患者外周血白細(xì)胞計數(shù)≥10×10/L，④患者肺部聽診可聞及干濕啰音，⑤患者肺部影像學(xué)檢查可見片狀陰影，⑥痰培養(yǎng)顯示致病菌呈陽性，⑦患者經(jīng)氣管切開或插管后，出現(xiàn)肺不張、肺水腫、休克、創(chuàng)面侵襲性感染或化膿性血栓性靜脈炎等癥狀。

1.2.2

調(diào)查方法 根據(jù)患者在治療期間是否并發(fā)肺部感染，將患者分為感染組及未感染組，采用該院自制的重癥顱腦損傷患者情況調(diào)查表，對患者進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括①基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)水平等，②治療情況，包括住院時間、GCS評分、是否伴有意識障礙、是否行氣管切開及機械通氣治療、抗生素聯(lián)用情況、激素治療情況等。比較兩組患者相應(yīng)指標(biāo)，并對存在統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)行回歸分析，以探究關(guān)聯(lián)性。

1.2.3

病原菌檢查 使用痰液收集器收集肺炎感染患者深部痰液進行病原菌培養(yǎng)，每例患者進行3次痰培養(yǎng)，以提高病原菌檢查的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)采用表示，采用

t

檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用〔

n

(%)〕表示，采用

χ

檢驗，采用Logistic回歸分析法進行相關(guān)性分析，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染情況及致病菌分析

本次研究中，共有146例患者并發(fā)肺部感染，發(fā)生率為37.15%，共檢出156株致病菌，其中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及真菌所占比例分別為67.95%、25.00%及7.05%，致病菌具體檢出情況見表1。

表1 并發(fā)肺部感染致病菌檢查情況()

病原菌分類株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌10667.95肺炎克雷伯桿菌3522.44銅綠體單胞菌2817.95鮑氏不動桿菌2012.82其他2314.74革蘭陽性菌3925.00金黃色葡萄球菌1811.54肺炎鏈球菌95.77其他127.69真菌117.05總計156100.00

2.2 重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染單因素分析

兩組患者在年齡、合并基礎(chǔ)疾病、伴有營養(yǎng)不良、住院時間、GCS評分、白蛋白水平、伴有意識障礙、氣管切開及機械通氣治療、抗生素聯(lián)用等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，見表2。

表2 重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染單因素分析〔(%)〕

組別例數(shù)性別男女年齡<60歲≥60歲基礎(chǔ)疾病有無營養(yǎng)不良有無感染組14682(56.16)64(43.84)49(33.56)97(66.44)113(77.40)33(22.60)85(58.22)61(41.78)未感染組247133(53.85)114(46.15)145(58.70)102(41.30)156(63.16)91(36.84)76(30.77)171(69.23)χ2值1.2955.3317.6157.271P值0.8920.0130.0450.001組別例數(shù)住院時間<10 d≥10 d入院GCS評分<5分≥5分意識障礙有無氣管切開有無感染組14625(17.12)121(82.88)83(56.85)63(43.15)113(77.40)33(22.60)102(69.86)44(30.14)未感染組247148(59.92)99(40.08)107(43.32)140(56.68)161(65.18)86(34.82)64(25.91)183(74.09)χ2值16.4238.9136.86120.073P值0.0090.0010.0100.014組別例數(shù)機械通氣有無抗生素聯(lián)用是否激素治療是否感染組146115(78.77)31(21.23)76(52.05)70(47.95)75(51.37)71(48.63)未感染組24776(30.77)171(69.23)54(21.86)193(78.14)129(52.23)118(47.77)χ2值21.06716.6671.219P值0.0070.0030.389

2.3 重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染多因素分析

以重癥顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染為因變量，以相關(guān)危險因素作為自變量開展Logistic回歸分析，患者年齡、伴有營養(yǎng)不良、住院時間較長、GCS評分、伴有意識障礙、行氣管切開及機械通氣治療、抗生素聯(lián)用等均為相關(guān)危險因素(

P

<0.05)，見表3。

表3 重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染多因素分析

因素βS.E.Waldχ2值P值OR95%CI年齡1.0230.2127.6940.0132.1551.346～5.549基礎(chǔ)疾病0.1020.0341.9490.0451.2520.949～1.652營養(yǎng)不良0.8710.4234.2880.0012.3911.045～5.453住院時間0.4130.3248.8470.0092.0241.162～2.959GCS評分-1.2040.4299.8010.0013.6231.971～7.219意識障礙0.5310.2916.9650.0101.9651.213～2.790氣管切開0.4860.2987.2350.0142.1410.082～2.985機械通氣1.1170.3386.8170.0073.1731.745～5.976抗生素聯(lián)用0.4640.4915.2160.0032.2811.861～5.182

3 討論

肺部感染作為重癥顱腦損傷患者常見并發(fā)癥，主要因患者呼吸道分泌物無法及時排出體外，進而導(dǎo)致細(xì)菌侵襲肺部。肺部感染對患者影響嚴(yán)重，輕者可導(dǎo)致患者治療時間及治療費用增加，重者可誘發(fā)患者出現(xiàn)多功能障礙，甚至導(dǎo)致患者死亡。本次研究結(jié)果顯示，重癥顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染率仍較高，且以格蘭陰性菌為主。

本次研究顯示，患者年齡、伴有營養(yǎng)不良、住院時間較長、GCS評分、白蛋白降低、伴有意識障礙、行氣管切開及機械通氣治療、抗生素聯(lián)用等均為相關(guān)危險因素，其原因包括①年齡及營養(yǎng)不良，隨著患者年齡的增加，機體免疫功能及恢復(fù)能力逐漸降低，因此對病菌的抵抗能力較差，增加了感染率，同時，因老年患者治療后恢復(fù)時間較長，因此更進一步增加了暴露時間；②GCS評分及意識障礙，GCS評分作為重癥顱腦損傷的主要觀察指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確反映患者昏迷程度，評分越高，表明患者昏迷程度越重，而昏迷作為導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染的重要因素，隨著昏迷時間的延長，患者呼吸道內(nèi)病菌侵襲肺部組織率顯著增加，進而提高了肺部感染發(fā)生率；③氣管切開及機械通氣，本次研究表明，進行氣管切開及機械通氣治療的患者，發(fā)生肺部感染率顯著升高，主要原因：氣管切開使患者呼吸道黏膜直接暴露在空氣中，導(dǎo)致其正常的屏障作用受到嚴(yán)重破壞，進而無法抵抗外界病菌，為胃腸道及呼吸道病菌在口腔中定植提供了基礎(chǔ)條件，促進了肺部感染，同時，機械通氣治療導(dǎo)致呼吸道黏膜上皮受到破壞，纖毛運動功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，進一步降低了呼吸道防御系統(tǒng)對病菌的抵抗作用，促使肺部感染的發(fā)生。張家留等指出，患者氣管切開及機械通氣時間每增加1 d，發(fā)生肺部感染率即提高1%～3%；④抗生素聯(lián)用，抗生素作為治療肺部感染的主要方式，但隨著抗生素使用時間及種類的增加，患者極易出現(xiàn)耐藥菌感染，使感染率進一步提高。嚴(yán)潔萍等指出，患者在使用3種及以上抗菌藥物聯(lián)合治療后，極易出現(xiàn)二重性感染，使院內(nèi)獲得性肺炎感染率顯著增加；⑤治療時間，隨著治療時間的延長，患者并發(fā)肺部感染率顯著提高，主要因素包括住院時間較長的患者普遍病情更為嚴(yán)重，且隨著治療時間的延長，多數(shù)患者營養(yǎng)水平及免疫功能持續(xù)性降低，同時，隨著氣管切開及機械通氣等治療持續(xù)時間的延長，患者呼吸道對外界病菌的抵抗能力逐漸消失，另外，對治療時間較長的患者，抗生素等藥物的聯(lián)合使用率也逐漸升高，進而促進了肺部感染的發(fā)生。

針對以上危險因素，特制定相關(guān)護理措施，包括：①營養(yǎng)支持，治療后對患者白蛋白、體重指數(shù)等指標(biāo)進行監(jiān)測，評估患者營養(yǎng)水平，并通過早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)素等方式，提高患者營養(yǎng)水平及機體免疫力，對意識清醒的患者，給予其高能量且易消化的流食或半流食；對昏迷患者，通過鼻飼法給予患者食物，同時，對鼻飼患者應(yīng)強化護理干預(yù)，避免發(fā)生誤吸等情況，營養(yǎng)支持護理應(yīng)在患者受傷后72 h內(nèi)開展，以滿足患者營養(yǎng)需求；②呼吸道干預(yù)，由于患者發(fā)生肺部感染的主要因素為呼吸道內(nèi)細(xì)菌的侵襲，因此，及時清理患者口咽部及呼吸道分泌物對降低肺部感染的發(fā)生具有重要意義。在治療過程中，醫(yī)護人員應(yīng)密切觀察患者病情，待病情平穩(wěn)后，可協(xié)助患者保持半臥位，以提高肺部通氣及換氣功能，促使呼吸道內(nèi)痰液的排出，根據(jù)患者具體情況采取人工氣道濕化及吸痰處理，同時，在進行氣管插管治療前，應(yīng)對患者口腔進行徹底清潔，以減少患者口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量；③氣管插管干預(yù)，使用無菌生理鹽水浸泡過的醫(yī)用紗布覆蓋氣管套管，以避免外界病原菌侵入，另外，應(yīng)通過加強術(shù)后巡查工作，保證患者氣管切開處皮膚干燥、清潔，并按時對內(nèi)套管進行消毒及更換；④環(huán)境干預(yù)，調(diào)整治療環(huán)境溫度及適度，并按時通風(fēng)，對年齡較大或免疫功能嚴(yán)重障礙的患者實施保護性隔離措施，并盡可能將患者安排至單獨病房，避免交叉感染的發(fā)生；⑤術(shù)前合理使用抗生素，王妮娜等研究發(fā)現(xiàn)，對危重顱腦損傷患者術(shù)前使用抗生素進行預(yù)防治療，能夠有效降低術(shù)后感染率，因此在術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者病情，合理使用抗生素，同時，對已出現(xiàn)肺部感染癥狀的患者，應(yīng)通過對患者痰液進行病原菌培養(yǎng)，并根據(jù)病原菌檢查結(jié)果選擇相對應(yīng)的抗生素，另外，在治療過程中，應(yīng)避免進行過長時間或過度抗生素治療，以避免耐藥菌的出現(xiàn)。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突