劉春迎 闞寧 張盎萁

1吉林大學南湖校區(qū)醫(yī)院，長春 130021；2長春市第二醫(yī)院 130062

現(xiàn)階段，我國人口老齡化的進程不斷加快，老年人群健康問題已發(fā)展成為社會關(guān)注的焦點問題。吞咽障礙是老年患者常見并發(fā)癥之一，嚴重阻礙了患者的正常飲食，從而對患者的疾病康復效果產(chǎn)生不良影響。臨床除采取對癥治療措施外，科學有效的護理干預至關(guān)緊要。本研究旨在探討講-示-做誘導技術(shù)對老年患者吞咽障礙的影響，為改善老年患者吞咽障礙情況、提高治療與護理效果、提升護理工作滿意度提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月在吉林大學第二醫(yī)院老年病科康復的患者，篩選出符合納入、排除標準的120例因腦血栓導致吞咽障礙的患者，按照隨機分組的方法分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組中男38例，女22例，年齡60～79歲，平均(69.78±5.21)歲；對照組中男39例，女21例，年齡為61～80歲，平均(70.02±5.43)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，具有可比性。納入標準：①經(jīng)EAT-10吞咽障礙篩查量表評定并確診為腦血栓后吞咽障礙者；②年齡≥60歲者；③無嚴重視聽障礙性疾病者；④知情同意且自愿參加本次研究者。排除標準：①確診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦卒中、癡呆、帕金森病)者；②確診為口咽部器質(zhì)性疾病(如口腔及頭頸部惡性腫瘤或贅生物)者；③確診為食管器質(zhì)性病變者；④行氣管插管或留置胃管者；⑤意識障礙、昏迷或精神類疾病者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，加入講-示-做行為誘導護理。

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2.1

常規(guī)護理措施 ①飲食護理。針對不同患者不同吞咽與消化功能障礙程度進行飲食指導，食物構(gòu)成以營養(yǎng)充分、清淡易消化為主，一方面要保證患者可以攝取充足的營養(yǎng)，另一方面要確保患者可以很好地消化吸收，鼓勵患者多飲水，加速腸蠕動，避免發(fā)生便秘。使患者養(yǎng)成自主進食的好習慣，對于日常進食較少的患者，應鼓勵其進食，進食速度不宜過快，以緩慢且咀嚼完全為宜；對難以吞咽的患者適當予以鼻飼或靜脈營養(yǎng)，以確保患者每日營養(yǎng)。②心理護理。多數(shù)吞咽障礙老年患者由于自身生活能力、運動能力以及語言能力下降，而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，對自身健康極為不利。護理人員應加強與患者的溝通交流，根據(jù)實際情況，向患者及其家屬講解吞咽障礙的發(fā)病機制、危險因素、發(fā)生發(fā)展、治療與預后等相關(guān)知識，使其對自身疾病有一個正確的認知，更好地幫助患者調(diào)整心態(tài)，以積極樂觀的態(tài)度配合訓練與治療，促進良好護患關(guān)系的形成，提升患者的治療依從性。鼓勵患者家屬多給予患者來自家庭的關(guān)心與陪伴，以減少患者孤獨與憂慮的心理。③口腔護理。吞咽障礙患者在進食的過程中容易在口腔中殘留食物殘渣，從而引發(fā)口腔感染，應加強口腔護理，消除患者口腔異味，確?？谇坏那鍧嵟c濕潤，有效預防口腔疾病的發(fā)生。④吞咽功能康復護理。每日定時對患者咽部感覺進行刺激，有助于使患者吞咽反射區(qū)域更敏感，不斷強化吞咽反射中樞。如果刺激過程中患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應，應立即停止刺激，避免發(fā)生嗆咳或誤吸。護理人員對患者實施舌頭康復運動訓練，即舌頭的伸縮、卷松、左右搖擺、舌背抬起與放下等；除此之外，加強舌頭與上下顎、口唇、腮部的配合訓練。指導患者進食的過程中采取坐位或45°半臥位，從而刺激患者的吞咽反射，進食量應由少至多逐漸遞增，從4 ml開始，一口食物應分開多次進行吞咽。進食的食物應根據(jù)患者的吞咽能力進行調(diào)整，先從牛奶等流質(zhì)飲食開始，逐漸過度為半流質(zhì)飲食，再增加固體食物攝入；經(jīng)口進食與靜脈營養(yǎng)有效結(jié)合，以維持患者的日常營養(yǎng)。

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2.2

講-示-做行為誘導護理法 (1)第一步：講(告知)5 min。①通過幻燈片、視頻等向患者及其家屬講解吞咽障礙的知識，包括給患者生活帶來的嚴重影響以及不良后果，再向其介紹治療、護理以及實施吞咽功能訓練的重要性。 ②向患者及其家屬講解通過積極配合治療并進行吞咽功能訓練后，患者吞咽障礙改善以及生活質(zhì)量提高的案例。(2)第二步：示(演示)8 min。①由專業(yè)培訓人員進行吞咽功能訓練演示，包括唇部運動訓練，下頜、面部及頰部運動訓練，舌及軟腭運動訓練等。②向患者及家屬示范各種吞咽功能訓練中的發(fā)聲，如發(fā)出“鳥”、“衣”的聲音，以及“p”、“b”、“ch”、“s”、“sh”以及“g”的聲音，指導患者跟著發(fā)音。③展示通過吞咽訓練治療后，吞咽功能障礙得以改善的案例，增加患者治療的信心。(3)第三步：做(操作)3 min?；颊哒莆兆o理人員講解的關(guān)于吞咽功能訓練的相關(guān)內(nèi)容后，按照護理人員演示的吞咽功能訓練的方法進行操作練習，護理人員及患者家屬在一旁監(jiān)督指導，有做錯的地方及時予以糾正，確?；颊呒捌浼覍倬苡行д莆胀萄使δ苡柧毜膬?nèi)容與方法，方便每日進行訓練，有助于患者早日康復。

1.3 評價指標

1

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3.1

Frankl治療依從性評分治療結(jié)束后由經(jīng)治醫(yī)生對患者在治療過程中的合作行為采用Frankl臨床行為分級評定量表進行級別評定打分：①1分：抵觸情緒，完全不配合治療；②2分：勉強接受治療，但配合性較差；③3分：雖接受治療，但有時緊張，配合性較好；④4分：態(tài)度積極，接受治療，配合性好。

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3.2

洼田飲水試驗(Water Swallow Test，WST)采用WST對患者治療效果進行判斷，指導患者取端坐位，喝下30 ml的溫水后，對其吞咽情況進行仔細觀察。①Ⅰ級：能夠一次性喝完30 ml水且沒有發(fā)生嗆咳；②Ⅱ級：30 ml水分2次喝完且沒有發(fā)生嗆咳；③Ⅲ級：30 ml水能夠一次性喝完但患者發(fā)生嗆咳；④Ⅳ級：30 ml水需2次及2次以上喝完且發(fā)生嗆咳；⑤Ⅴ級：患者由于發(fā)生嗆咳而無法喝完30 ml水。

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3.3

護理療效比較 療效判定方法：①治愈：吞咽功能障礙基本消失，且吞咽功能評定為Ⅰ級；②顯效：吞咽功能障礙基本改善，評級提高2級以上；③有效：吞咽功能障礙有所改善，評級提高1級；④無效：吞咽功能障礙無改善甚至更加嚴重，分級無變化。治療有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

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3.4

護理滿意度比較 根據(jù)醫(yī)院及科室實際情況，自制護理滿意度調(diào)查問卷，問卷中設(shè)定滿意、一般滿意、不滿意共三個級別，由研究者組織患者例數(shù)進行問卷調(diào)查，護理滿意度=(滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用〔

n

(%)〕表示，并采取

χ

檢驗；計量資料采用表示，并采取

t

檢驗，

P

<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療依從性比較

觀察組中評分1分的有4例(6.67%)，2分15例(25.00%)，3分27例(45.00%)，4分14例(23.33%)。對照組中1分的有11例(18.33%)，2分29例(48.33%)，3分15例(25.00%)，4分5例(8.33%)。兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(

χ

=15.41，

P

=0.002)。

2.2 兩組患者WST分級比較

觀察組患者護理前Ⅰ級0例、Ⅱ級0例、Ⅲ級13例(21.61%)、Ⅳ級32例(53.33%)、Ⅴ級15例(25.00%)，護理后Ⅰ級15例(25.00%)、Ⅱ級26例(43.33%)、Ⅲ級13例(21.67%)、Ⅳ級4例(6.67%)、Ⅴ級2例(2.33%)。對照組護理前Ⅰ級0例、Ⅱ級0例、Ⅲ級12例(20.00%)、Ⅳ級30例(50.00%)、Ⅴ級18例(30.00%)，護理后Ⅰ級6例(10.00%)、Ⅱ級8例(13.33%)、Ⅲ級23例(38.33%)、Ⅳ級13例(21.67%)、Ⅴ級10例(16.67%)。兩組護理前WST分級比較差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，護理后WST分級比較差異有統(tǒng)計學意義(

Z

=26.130，

P

<0.05)。

2.3 兩組患者護理效果比較

觀察組顯效39例(65.00%)、有效16例(26.67%)、無效5例(8.33%)，有效率達91.67%；對照組顯效17例(28.33%)、有效26例(43.34%)、無效17例(28.33%)，有效率71.67%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(

χ

=8.015，

P

<0.05)。

2.4 兩組患者護理滿意度比較

觀察組滿意34例(56.67%)，一般滿意25例(41.66%)，不滿意1例，滿意度為98.33%；對照組滿意22例(36.67%)，一般滿意26例(43.33%)，不滿意12例(20.00%)，滿意度為80.00%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(

χ

=10.439，

P

<0.05)。

3 討論

采取有效護理措施改善患者吞咽障礙程度，促使患者配合治療十分重要。為達到治療的目的，本課題組在以往被動講-示-做誘導法碎片化的基礎(chǔ)上，加以總結(jié)、疏理，把講-示-做誘導方法升華為一種自成體系的現(xiàn)代版講-示-做誘導護理方法，給予患者專業(yè)化的吞咽訓練指導，最大限度滿足患者康復期間的各種需求，使患者及其家屬能夠正確掌握吞咽功能訓練的基本方法，促進患者早日康復。

講-示-做行為誘導護理法的實施，可以有效提高老年吞咽障礙患者的治療效果。分析其原因，可能由于講-示-做行為誘導護理干預通過更加直觀的方式對患者進行吞咽障礙訓練指導，通過對患者的舌肌、咀嚼肌等部位進行訓練，提高肌群活性，幫助患者最大限度進行吞咽動作，從而提高了患者治療效果。常規(guī)護理工作中，患者只是被動地接受各項護理措施，而講-示-做行為誘導護理大大增加了患者的參與度，通過面對面直觀指導，直觀地驗收訓練成果，使吞咽訓練效果更顯著，與常規(guī)護理措施相比較，護理效果明顯提升。良好的護理干預可以有效提升老年吞咽障礙患者預后，而講-示-做行為誘導護理法大大提高了患者的治療依從性，提高了治療與護理效果，患者康復成果更顯著，護理滿意度隨之提升。耐心解答患者的疑問，給予適當?shù)男睦碇С郑苊庥捎谇榫w波動而導致病情反復，增強其治療疾病的信心，使患者充分意識到積極配合治療的重要性。

本研究結(jié)果顯示，講-示-做行為誘導護理法的實施有利于提高吞咽障礙患者的治療依從性。采取講-示-做誘導方法后，患者的合作程度更高，產(chǎn)生消極情緒的概率更低，說明采取講-示-做誘導法對改善老年患者吞咽障礙的效果更佳。綜上所述，講-示-做行為誘導護理措施有利于提高老年吞咽障礙患者治療就診時的依從性，改善老年患者吞咽障礙情況，提高治療效果、護理效果和護理滿意度。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突