金菊英 沈靜 王艷華

蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院 常熟市第一人民醫(yī)院 215500

新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好，具體來說就是新生兒呈仰臥位時，無法讓頭部持續(xù)在中線部位，不自覺持續(xù)偏向一側(cè)。轉(zhuǎn)向?qū)?cè)的主動運動被約束，無法持續(xù)被動旋轉(zhuǎn)姿勢。斜頭畸形，指在嬰兒出生前后，幼兒外力因素導(dǎo)致的多方位顱骨畸形。在新生嬰兒時期，頭部轉(zhuǎn)向就被視作發(fā)育現(xiàn)象，與偏側(cè)性、手部偏好息息相關(guān)。如果新生嬰兒的頭部轉(zhuǎn)向偏好非常嚴(yán)重，那么會對嬰兒生長發(fā)育產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。若頭部轉(zhuǎn)向偏好持續(xù)時間長，導(dǎo)致枕部受壓不對稱，進而引發(fā)姿勢性斜頭畸形問題，且頭部轉(zhuǎn)向偏好與姿勢性斜頭畸形互相影響，互相加重病情。頭部轉(zhuǎn)向偏好會造成后續(xù)姿勢、運動都不對稱。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，在健康新生兒群體中，頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率高達(dá)18.0%，但住院患兒頭部的發(fā)生率超過65.9%，環(huán)境會在很大程度上提高嬰兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率。我國以往研究多圍繞新生嬰兒姿勢性斜頭畸形進行，尚未深入研究新生兒時期頭部轉(zhuǎn)向偏好，盡管我國大部分新生兒病房都把定期翻身列入常規(guī)護理流程中，防止改變嬰兒頭型，但沒有深入關(guān)注新生兒早期頭部轉(zhuǎn)向偏好的諸多醫(yī)源性影響因素。此次研究利用橫斷面對住院患兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率進行調(diào)查，探討影響因素，進而為后續(xù)降低頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率夯實理論基礎(chǔ)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院2019年1月1日至2020年2月28日新生兒科住院的456例患兒設(shè)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①治療時長超過1 w；②第一次住院，住院時胎齡在1個月以內(nèi)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒治療時長不足1個星期；②并發(fā)重度窒息、昏迷、肌張力松弛、先天性斜頸、醫(yī)囑被動體位、肌力障礙性疾病、視覺障礙等疾病。此次研究獲本院倫委會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1

研究工具 研究小組結(jié)合實際、參考諸多文獻(xiàn)，自行制定頭部轉(zhuǎn)向偏好調(diào)查量表。量表內(nèi)容包括：①常規(guī)資料：新生嬰兒胎齡、性別、年齡、腦損傷與否、出院診斷、入住新生嬰兒重癥監(jiān)護室(NICU)與否等。②喂養(yǎng)方式：禁食、管飼、奶瓶等。③醫(yī)療設(shè)備運用：遠(yuǎn)紅外床、小床、暖箱、導(dǎo)管等設(shè)備運用情況。④輔助呼吸情況：無創(chuàng)通氣(CPAP機)、有創(chuàng)通氣(高頻、常頻呼吸機)。

1.2.2

頭部轉(zhuǎn)向偏好判斷模式 通過Boere-Boonekamp等對嬰兒頭部轉(zhuǎn)向方式進行判斷，在嬰兒處于非睡眠狀態(tài)時輔助其平臥位，并將頭和軀干處于中線位置，將全部會產(chǎn)生外部支撐作用的物體去除，如果存在外部管道的嬰兒，護理人員要將管道固定在牽引作用最弱的位置，對嬰兒10 min內(nèi)頭部旋轉(zhuǎn)與維持情況進行記錄，一共觀察記錄三次，總時長為30 min，在23 min內(nèi)嬰兒頭部向左或向右側(cè)轉(zhuǎn)向，說明頭部轉(zhuǎn)向偏好。

1.2.3

資料采集 針對調(diào)查目的、意義、內(nèi)容、方式和注意事項，研究小組要開展系統(tǒng)組內(nèi)培訓(xùn)，遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)去搜集量表中需求的資料，由接受系統(tǒng)培訓(xùn)與考核的醫(yī)護人員在嬰兒入住時、住院3 d、住院1 w的三個時間點對嬰兒的頭部轉(zhuǎn)向偏好進行合理評估，客觀記錄數(shù)據(jù)，若存在無法判斷或相關(guān)疑問時，應(yīng)第一時間告知研究小組，并安排超過2名的研究小組組員參與判斷和評定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS 19.0軟件開展統(tǒng)計學(xué)分析工作，利用例數(shù)、%描述計數(shù)資料，利用

t

檢驗；利用描述計量資料，針對經(jīng)單因素方差分析存在明顯區(qū)別的自變量利用Logistic回歸開展多因素分析。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生嬰兒常規(guī)資料

見表1。

新生嬰兒常規(guī)資料(=456)

因素分層例數(shù)占比(%)輔助通氣無創(chuàng)呼吸機224.8有創(chuàng)呼吸機235.0導(dǎo)管運用胸腔閉式引流30.7頸部經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)143.1設(shè)備使用遠(yuǎn)紅外床71.5暖箱7917.3小床37081.1喂奶模式禁食143.1管飼132.9奶瓶喂養(yǎng)42994.1主要診斷其他疾病183.9感染性疾病214.6神經(jīng)系統(tǒng)疾病306.6消化系統(tǒng)疾病398.6呼吸系統(tǒng)疾病16235.5早產(chǎn)兒6915.1黃疸11725.7日齡超過15 d9721.38～15 d6113.4不超過8 d29865.4入住病房普通病房36580.0NICU9120.0性別女20945.8男24754.2

2.2 對比入院時、住院后3 d、住院1 w時頭部轉(zhuǎn)向偏好

見表2。

入院時、住院后3 d、住院1 w時頭部轉(zhuǎn)向偏好情況(=456)

入院時住院3 d住院1 w不存在轉(zhuǎn)向偏好(n=311)不存在轉(zhuǎn)向偏好(n=141)無轉(zhuǎn)向偏好(n=79)向右轉(zhuǎn)向偏好(n=37)向左轉(zhuǎn)向偏好(n=25)向右轉(zhuǎn)向偏好(n=107)無轉(zhuǎn)向偏好(n=6)向右轉(zhuǎn)向偏好(n=96)向左轉(zhuǎn)向偏好(n=5)向左轉(zhuǎn)向偏好(n=63)無轉(zhuǎn)向偏好(n=2)向右轉(zhuǎn)向偏好(n=7)向左轉(zhuǎn)向偏好(n=54)向右轉(zhuǎn)向偏好(n=105)不存在轉(zhuǎn)向偏好(n=6)無轉(zhuǎn)向偏好(n=4)向右轉(zhuǎn)向偏好(n=1)向左轉(zhuǎn)向偏好(n=1)向右轉(zhuǎn)向偏好(n=99)無轉(zhuǎn)向偏好(n=8)向右轉(zhuǎn)向偏好(n=90)向左轉(zhuǎn)向偏好(n=1)向左轉(zhuǎn)向偏好(n=0)向左轉(zhuǎn)向偏好(n=40)不存在轉(zhuǎn)向偏好(n=21)無轉(zhuǎn)向偏好(n=18)向右轉(zhuǎn)向偏好(n=1)向左轉(zhuǎn)向偏好(n=2)向右轉(zhuǎn)向偏好(n=1)向右轉(zhuǎn)向偏好(n=1)向左轉(zhuǎn)向偏好(n=18)無轉(zhuǎn)向偏好(n=4)向右轉(zhuǎn)向偏好(n=0)向左轉(zhuǎn)向偏好(n=14)

2.3 頭部轉(zhuǎn)向偏好組單因素分析

見表3。

頭部轉(zhuǎn)向偏好單因素分析

變量P值χ2值輔助通氣0.00311.477導(dǎo)管運用0.00310.052設(shè)備運用0.0205.458喂奶模式0.00617.278主要診斷0.0255.127入住ICU與否0.00224.879早產(chǎn)與否0.00225.313日齡0.00220.244

2.4 影響新生嬰兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生的因素

此次研究基于單因素分析結(jié)果，通過Stepwise法，將0.05視作納入標(biāo)準(zhǔn)，為變量賦值。見表4。針對入選的影響因素開展Logistic回歸分析，對比輔助通氣與否、喂奶方式、入住NICU與否、早產(chǎn)與否、日齡等因素存在統(tǒng)計學(xué)差異(

P

<0.05)。見表5。

影響新生嬰兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生的因素賦值

危險因素賦值輔助通氣2表示有創(chuàng)呼吸機,1表示無創(chuàng)呼吸機,0表示否導(dǎo)管運用2表示胸腔閉式引流,1表示頸部PICC,0表示無使用設(shè)備運用3表示遠(yuǎn)紅外床,2表示暖箱,1表示小床喂奶模式3表示禁食,2表示管飼,1表示奶瓶喂養(yǎng)主要診斷7表示其他,6表示感染性疾病,5表示早產(chǎn)兒,4表示神經(jīng)系統(tǒng)疾病,3表示消化系統(tǒng)疾病,2表示呼吸系統(tǒng)疾病,1表示新生嬰兒黃疸兒童性別1表示女,0表示男入住ICU與否3表示超過15 d,2表示8～15 d,1表示不超過8 d早產(chǎn)與否1表示是,0表示否日齡1表示是,0表示否

頭部轉(zhuǎn)向偏好影響多因素Logisitic回歸分析

自變量標(biāo)準(zhǔn)誤回歸系數(shù)P值Waldχ2值輔助通氣0.5800.0640.0030.013導(dǎo)管運用0.7320.8250.0221.270設(shè)備使用0.3440.4030.2430.016喂奶方式0.324-0.0390.0101.262主要診斷0.0760.0860.2632.858入住NICU與否0.1340.2250.0012.467早產(chǎn)與否0.3921.7120.00219.621日齡0.178-0.1990.02410.333

3 討論

3.1 住院患兒頭部轉(zhuǎn)向偏好趨勢

住院新生患兒多呈現(xiàn)頭部持續(xù)偏向一側(cè)的特點，且約束頭部主動朝另一側(cè)偏向。頭部轉(zhuǎn)向偏好在很大程度上導(dǎo)致斜頭畸形問題。相關(guān)研究顯示，7星期胎齡的存在頭部轉(zhuǎn)向偏好的新生嬰兒中，有超過22%的嬰兒容易發(fā)生斜頭畸形問題。尤其是住院新生患兒，極易發(fā)生斜頭畸形問題，但日常工作中，醫(yī)護人員多容易忽視頭部轉(zhuǎn)向偏好問題。此次研究表明，頭部轉(zhuǎn)向偏好率，超過了Monica Filisetti團隊研究中頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率，但比Itinteang Tinte團隊所得出的45.0%的結(jié)論要低。究其原因，主要是因為研究對象不同，此次研究中列入的樣本，和Monica Filisetti團隊、Itinteang Tinte團隊的研究對象的年齡或者胎齡差比較大。相比日齡偏小的嬰兒，日齡大的嬰兒入院時頭部轉(zhuǎn)向偏好出現(xiàn)率明顯高，這與嬰兒家庭環(huán)境、護理習(xí)慣偏側(cè)性息息相關(guān)。為了有效降低自然環(huán)境的不良作用，本次研究所選的研究對象嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)律進行統(tǒng)一放置，確保不同嬰兒距離光源長度相近。此次研究表明，311例不存在轉(zhuǎn)向偏好的嬰兒住院3 d后，有170例出現(xiàn)頭部轉(zhuǎn)向偏好，發(fā)生率高達(dá)54.7%；1 w后，共225例出現(xiàn)頭部轉(zhuǎn)向偏好，發(fā)生率高達(dá)72.3%。其中，出生后住進NICU的危重癥嬰兒出現(xiàn)頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率更高，由此可見，病房環(huán)境也會加快頭部轉(zhuǎn)向偏好進一步發(fā)展，尤其是早產(chǎn)兒與NICU危重癥患兒；并且住院3 d時表現(xiàn)突出，1 w后頭部轉(zhuǎn)向偏好和住院3 d時一致，所以，醫(yī)療環(huán)境對頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)展的影響早且大。其中，向右旋轉(zhuǎn)最為常見，這和國外相關(guān)研究結(jié)論相符，究其原因，主要是因為醫(yī)療工作者習(xí)慣右側(cè)操作。Cariati Paolo團隊堅持表示，頭部轉(zhuǎn)向偏右主要受感覺輸入時左側(cè)大腦電生理活動強度提高影響。少數(shù)嬰兒呈現(xiàn)向左轉(zhuǎn)向偏好狀態(tài)，入院時，存在轉(zhuǎn)向偏好的嬰兒中，有少數(shù)嬰兒短時間內(nèi)會改變轉(zhuǎn)向偏好，所以，應(yīng)盡早進行干預(yù)，降低醫(yī)療環(huán)境對轉(zhuǎn)向偏好影響程度。

3.2 影響新生嬰兒頭部轉(zhuǎn)向偏好諸多因素和護理措施

3.2.1

嬰兒日齡越小，越容易出現(xiàn)頭部轉(zhuǎn)向偏好 此次研究表明，住院以后，早產(chǎn)兒出現(xiàn)頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生率明顯比足月生產(chǎn)的嬰兒高，胎齡大小與頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率成反比。日齡越小的嬰兒，越不能長時間讓頭部處于中線部位，就算仰臥狀態(tài)下也容易朝一側(cè)轉(zhuǎn)向。頭部比例較大是影響早產(chǎn)兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率高的主要因素，相關(guān)研究表明，如果嬰兒神經(jīng)運動系統(tǒng)尚不完善，改變姿勢的同時會向一側(cè)轉(zhuǎn)向，早產(chǎn)兒群體表現(xiàn)的更加突出。一般來說，足月產(chǎn)嬰兒的單個睡眠周期為80 min，早產(chǎn)兒為55 min；足月產(chǎn)嬰兒日均睡眠在13～19 h，而早產(chǎn)兒高達(dá)18～21 h。早產(chǎn)兒很長的日均睡眠時間、很少的自由轉(zhuǎn)動頭部等諸多因素共同作用下，促進了頭部轉(zhuǎn)向偏好的快速發(fā)展，小床上的嬰兒左轉(zhuǎn)向偏好出現(xiàn)率不及暖箱中的嬰兒，這與醫(yī)療工作者習(xí)慣站在暖箱側(cè)工作息息相關(guān)，對暖箱的推拉吸引了嬰兒頭部朝著暖箱門側(cè)看。所以，在新生嬰兒住院早期就要高度重視頭部轉(zhuǎn)向偏好問題，制定行之有效的對策對嬰兒的頭部、體位進行適當(dāng)固定。當(dāng)下多數(shù)醫(yī)院多通過鳥巢來固定早產(chǎn)兒的體位，但鳥巢成本太高，只在少數(shù)體重過低、NICU患兒中應(yīng)用，醫(yī)護人員多將毛毯折成鳥巢樣式包裹體重偏低的嬰兒，但切忌全部貼合，確保能夠翻身，可結(jié)合實際情況，制作成本低、操作簡潔的裝備來固定嬰兒的頭部與身體。針對暖箱中的嬰兒，每日將其腳部、頭部位置交換，也能在很大程度上降低頭部轉(zhuǎn)向偏好出現(xiàn)率。

3.2.2

奶瓶喂養(yǎng)嬰兒頭部右側(cè)轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率高 此次研究表明，相比進食嬰兒、管飼嬰兒，用奶瓶喂養(yǎng)的嬰兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率更高。此次研究中，全部研究對象身體都遵循“左側(cè)-平臥-右側(cè)-平臥”的原則，每隔2 h翻身1次，盡管按時翻身，但卻不能從根本上防止出現(xiàn)頭部轉(zhuǎn)向偏好，這可能受無法確保翻身角度與翻身后體位維持質(zhì)量的影響。尤其是為避免出現(xiàn)喂奶后出現(xiàn)窒息、嘔吐等問題，多將嬰兒進行右側(cè)臥位，但沒有及時歸位，進而造成仰臥位、左側(cè)臥位明顯不及右側(cè)臥位時間。Corvaglia團隊研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒俯臥位時胃食管反流率最低，左側(cè)臥位次之。究其原因，主要是因為俯臥位有效緩解腹部負(fù)擔(dān)，降低胃食管反流率。謝重陽、華潔研究后指出，嬰兒呈俯臥位時，若將床頭抬高25°，能在一定程度上降低胃食管反流率，降低吸入性肺炎發(fā)生率。所以，要創(chuàng)新護理思路，結(jié)合實際情況增加左側(cè)臥位、俯臥位與仰臥位時間，確保嬰兒保持不同臥位姿勢時間一致，進而降低頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率。

3.2.3

通過有創(chuàng)管道降低嬰兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率 此次研究表明，通過有創(chuàng)管道能降低嬰兒頭部轉(zhuǎn)向發(fā)生率。如導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流管、氣管插管等。機械通氣時多采用側(cè)臥位與仰臥位，當(dāng)下諸多研究表明俯臥位能降低嬰兒無效潮氣量、無效腔量比值，增加肺泡有效通氣量，在一定程度上優(yōu)化通氣與血流比例，擴大胸腔容量、提高肺部通氣總量，因此，相比側(cè)臥位與仰臥位，俯臥位在優(yōu)化嬰兒心率與氧合指標(biāo)方面，效果更佳顯著。但是，不管采用什么樣的體位，氣管插管牽拉作用下，嬰兒頸部極易轉(zhuǎn)向另一側(cè)，臨床治療中，護理人員為了避免管道脫落，多避免多次更換嬰兒體位，從而把嬰兒頭部側(cè)于管道進出位置。然而，更換氣管插管能避免嬰兒氣道不必要的損傷，成效顯著。無創(chuàng)通氣不存在脫管危險，也為護理人員更換嬰兒體位提供了便利，所以，相比有創(chuàng)通氣，無創(chuàng)通氣更有利于降低嬰兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率，無創(chuàng)通氣對稱性強，壓力分布均勻，能在很大程度上減少頸部被動牽拉。對于有創(chuàng)通氣的嬰兒，護士尤其要做好更換其體位的工作，結(jié)合實際情況采用雙人合作操作，避免出現(xiàn)脫管問題，體位更換結(jié)束后要進行有效固定，防止出現(xiàn)不必要的牽拉作用。

3.2.4

NICU危重癥嬰兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率更高 相比普通嬰兒，NICU危重癥嬰兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率更高，究其原因，主要是因為NICU環(huán)境特殊。新生嬰兒出生后，主要刺激來源于周邊環(huán)境，一出生就住進NICU的嬰兒，在設(shè)備運作聲、報警聲、光線刺激、遠(yuǎn)紅外床與暖箱位置等諸多因素影響下，頭部轉(zhuǎn)向偏好明顯提高。合適的定位、有效的干預(yù)能在很大程度上消除諸多潛在因素對頭部轉(zhuǎn)向偏好的影響。當(dāng)下，要通過規(guī)范的行為支持新生嬰兒姿勢與運動，改善骨骼發(fā)育，對視覺、觸覺刺激進行有效控制。新生嬰兒的內(nèi)耳發(fā)育從耳板開始，35 w時早產(chǎn)兒聽力已發(fā)育完善，及時消除監(jiān)護儀等設(shè)備，能有效優(yōu)化嬰兒頭部轉(zhuǎn)向偏好。新生嬰兒多只存在光感，對顏色鮮艷、色彩分明的圖案比較敏感，視覺最有效距離為20 cm，所以，要在離嬰兒眼睛大約20 cm處置放色彩鮮艷且分明的物體或圖案，進而能夠利用視覺刺激來固定嬰兒頭部位置。

4 小結(jié)

新生嬰兒群體中，住院嬰兒出現(xiàn)頭部轉(zhuǎn)向偏好的概率更高，且左側(cè)轉(zhuǎn)向明顯不及右側(cè)轉(zhuǎn)向，醫(yī)療環(huán)境、喂養(yǎng)方式、嬰兒日齡與胎齡、NICU環(huán)境、有創(chuàng)管道運用等都會在很大程度上影響嬰兒頭部轉(zhuǎn)向偏好。基于此，醫(yī)療工作者應(yīng)制定行之有效的對策，旨在降低住院患兒出現(xiàn)頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生率，核心在于操作要規(guī)范、簡便、固定好嬰兒體位、維持翻身后姿勢。由于現(xiàn)階段國際上尚未發(fā)布頭部轉(zhuǎn)向偏好程度判斷標(biāo)準(zhǔn)與方法，所以，此次研究只是針對嬰兒轉(zhuǎn)向偏好與否進行研究，并沒有深入研究轉(zhuǎn)向偏好程度。其次，此次研究影響因素局限性大，忽視了其他影響因素，后續(xù)需要進一步研究，為降低住院嬰兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生率夯實基礎(chǔ)。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突