皮凌月

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科 450000

白血病是臨床常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，化療是目前治療白血病常用的手段。由于化療周期長，反復(fù)靜脈穿刺會對患者血管造成損傷，引起機(jī)械性靜脈炎，增加患者疼痛，并會導(dǎo)致化療藥液外滲，影響化療治療效果。采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)建立靜脈通道可避免反復(fù)靜脈穿刺對患者造成的痛苦，但白血病患者血液處于高凝狀態(tài)，長時(shí)間留置PICC導(dǎo)管容易引起下肢靜脈血栓(DVT)。DVT不僅延長患者住院時(shí)間，而且脫落的栓子會導(dǎo)致肺動脈栓塞，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究指出，化療期間積極預(yù)防PICC患者DVT發(fā)生對提高患者化療依從性，改善患者預(yù)后有積極的作用。前饋控制管理是指在不良事件未發(fā)生前采取積極的措施實(shí)施預(yù)防，從而避免不良事件發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量的一種管理方法。與同期反饋相比，前饋控制主觀能動性及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防意識更強(qiáng)。因此，本研究于2019年6月至2020年6月通過成立DVT預(yù)防小組并應(yīng)用前饋控制理論制訂DVT質(zhì)控計(jì)劃，從而有效預(yù)防DVT發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)施前(2018年6月至2019年5月)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科收治白血病PICC患者68例，實(shí)施后(2019年6月至2020年6月)該院血液科收治的白血病PICC患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合PICC置管指征，且為首次化療；②患者精神狀態(tài)良好，有正常的交流能力；③患者對本次研究知情，并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重血管靜脈畸形；②患者帶管時(shí)間<72 h；③合并精神障礙、溝通障礙，不能很好配合研究的患者。實(shí)施前男36例，女32例；年齡35～75歲，平均(52.22±4.50)歲；穿刺部位：貴要靜脈38例，肱靜脈30例；穿刺方向：左上臂35例，右上臂33例；文化程度：小學(xué)10例，初中18例，高中20例，大?；蛞陨?0例；實(shí)施后男36例，女34例；年齡32～75歲，平均(52.35±4.20)歲；穿刺部位：貴要靜脈37例，肱靜脈33例；穿刺方向：左上臂35例，右上臂35例；文化程度：小學(xué)10例，初中18例，高中20例，大?；蛞陨?2例。實(shí)施前后患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2018年6月至2019年5月對白血病PICC患者行常規(guī)置管管理：①穿刺前嚴(yán)格掌握PICC置管指征及相關(guān)禁忌證，充分掌握行PICC化療患者臨床資料，與患者充分溝通，向患者詳細(xì)講解置管操作流程，提高患者對PICC置管的認(rèn)識，并向患者講解置管過程注意事項(xiàng)。②選擇經(jīng)驗(yàn)豐富，穿刺技術(shù)好，無菌觀念強(qiáng)的且經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行穿刺操作，操作前協(xié)助患者擺放好體位，操作中動作應(yīng)輕柔，指導(dǎo)患者放松身體，均勻呼吸，減少送管時(shí)呼吸道障礙。穿刺前預(yù)估導(dǎo)管深度，確保插管深度合適，避免導(dǎo)管進(jìn)入右心房，并借助B超定位，以提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺增加患者痛苦。2019年6月至2020年6月由DVT預(yù)防小組運(yùn)用前饋控制理論建立完善的DVT預(yù)防制度及操作流程，制訂DVT質(zhì)控計(jì)劃，定期對科室進(jìn)行PICC護(hù)理質(zhì)量巡查及反饋，具體措施如下。

1.2.1

成立PICC管理小組 小組成員由導(dǎo)管室護(hù)士長1名，主管護(hù)士2名，資深責(zé)任護(hù)士2名，血液科主管護(hù)士2名共同組成，小組負(fù)責(zé)對PICC導(dǎo)管維護(hù)效果進(jìn)行評價(jià)，并制定導(dǎo)管維護(hù)措施。

1.2.2

橫斷面調(diào)查法 2019年6月1日由PICC管理小組對白血病PICC患者進(jìn)行調(diào)查，通過查閱病歷及面對面交談，了解患者PICC置管期間常見的并發(fā)癥及護(hù)理需求，并由PICC管理小組對患者存在的問題進(jìn)行匯總，并對引起相關(guān)問題的原因進(jìn)行分析實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.3

前饋控制措施 ①修訂檢查表內(nèi)容：PICC管理小組根據(jù)《PICC管理規(guī)范條例》修訂檢查表相關(guān)內(nèi)容，修訂后的檢查表經(jīng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全委員會審批銅厚方能應(yīng)用于臨床，修訂版檢查表內(nèi)容包括PICC相關(guān)執(zhí)行情況、導(dǎo)管型號選擇及管理、靜脈通道維護(hù)及使用、標(biāo)識書寫規(guī)范性、護(hù)士對PICC導(dǎo)管專科知識點(diǎn)掌握情況及使用技能、交接班規(guī)范性、文書記錄、患者對PICC相關(guān)知識點(diǎn)掌握情況，共8部分，總評分100分，>80分為合格。PICC管理小組定期應(yīng)用修訂版的檢查表對科室護(hù)士進(jìn)行評價(jià)，對于不合格的護(hù)士則需要接受再培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能對患者進(jìn)行PICC穿刺及導(dǎo)管維護(hù)。②制訂PICC治療操作指引：由PICC管理小組負(fù)責(zé)制訂，操作指引內(nèi)容包括PICC操作總則、PICC操作流程、PICC相關(guān)并發(fā)癥處理流程。總則主要是健全和完善PICC相關(guān)管理制度及輸液安全規(guī)范性、組織構(gòu)架、PICC操作注意事項(xiàng)等。PICC操作流程包括穿刺血管選擇、采血方法、導(dǎo)管沖洗及封管、是否使用無針接頭、中心靜脈導(dǎo)管尖端定位、中心靜脈導(dǎo)管采血、中心靜脈導(dǎo)管拔除等流程，所有流程均按《PICC管理規(guī)范條例》制定。PICC相關(guān)并發(fā)癥處理流程包括藥物滲出處理流程、導(dǎo)管血栓處理流程、導(dǎo)管堵塞處理流程、導(dǎo)管相關(guān)性感染處理流程、導(dǎo)管意外滑脫處理流程、導(dǎo)管拔管處理流程等，同時(shí)PICC管理小組將上述流程制成視頻及微課，并通過微信群發(fā)給科室各護(hù)士學(xué)習(xí)。③血栓危險(xiǎn)度分級：采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表對患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估及分級，分為低危(年齡<40歲，手術(shù)時(shí)間≤30 min，無其他危險(xiǎn)因素)、中危(40～60歲，手術(shù)<60 min，無其他危險(xiǎn)因素)、高危(>60歲、合并腫瘤、血液高凝狀態(tài)、既往靜脈血栓栓塞癥等)、極高危(年齡>40歲，既往血栓病史、合并上肢骨折、重度創(chuàng)傷等)。④根據(jù)血栓危險(xiǎn)度評估結(jié)果，對不同危險(xiǎn)度的患者實(shí)施針對性干預(yù)，具體如下：①低度危險(xiǎn)組：置管前向患者講解血栓相關(guān)知識，指導(dǎo)患者合理飲食，并進(jìn)行雙手上舉運(yùn)動，即患者雙手交叉于胸前，健側(cè)協(xié)助患側(cè)上舉至頭部，緩慢平放至肩部再雙手交叉于胸前。②中度危險(xiǎn)組：在低危組的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進(jìn)行旋腕運(yùn)動，即患者取坐位，將置管手臂伸直，呈中立位，若穿刺手臂無疼痛或疼痛感不明顯時(shí)，將腕關(guān)節(jié)以0°～45°伸向遠(yuǎn)端，保持5 s后將手臂拉回中立位，然后以腕關(guān)節(jié)為中心，360°繞圈旋轉(zhuǎn)，順時(shí)針與逆時(shí)針各旋轉(zhuǎn)1圈為1組，每次鍛煉3～5 min，每天3～5次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳訓(xùn)練，患者在護(hù)士指導(dǎo)下采用電子握力器進(jìn)行握力訓(xùn)練，雙手垂直向下行水平方向握拳，剛開始訓(xùn)練時(shí)握力重量設(shè)為2～3 kg，隨后根據(jù)患者耐受性調(diào)整握力重量，早、中、晚各1次，每次5～10 min。③高度/極高度危險(xiǎn)組：在中危組基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑給予患者華法林、低分子肝素等藥物預(yù)防，用藥期間密切留意患者用藥反應(yīng)，預(yù)防出血，同時(shí)觀察患者凝血功能并進(jìn)行影像學(xué)檢查。

1.2.4

巡查方法及內(nèi)容 由PICC管理小組制訂季度巡查方案，PICC管理小組每月運(yùn)用PICC質(zhì)量專項(xiàng)檢查表對PICC各個(gè)操作流程進(jìn)行評價(jià)，并制訂每季度巡查方案，PICC管理小組每月應(yīng)用PICC治療專項(xiàng)檢查表對PICC各流程進(jìn)行抽查，將抽查中發(fā)現(xiàn)的問題通過專用質(zhì)量反饋單反饋至科室各護(hù)士，要求護(hù)士將巡查到存在的問題進(jìn)行整改。PICC管理小組利用微信群在小組內(nèi)展開討論，分析PICC管理流程中存在的問題，并制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

1.2.5

加強(qiáng)培訓(xùn)，落實(shí)干預(yù)措施 培訓(xùn)內(nèi)容包括PICC管理小組培訓(xùn)及個(gè)人學(xué)習(xí)，培訓(xùn)內(nèi)容參考《規(guī)范》及?？浦敢齼?nèi)容，通過微視頻及一對一健康講座對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)士對PICC操作技能的認(rèn)識。

1.3 觀察指標(biāo)

比較實(shí)施前、實(shí)施后患者導(dǎo)管維護(hù)情況、DVT發(fā)生率及患者滿意率。①導(dǎo)管維護(hù)情況：包括導(dǎo)管異位發(fā)生率、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率、肢體腫脹發(fā)生率、PICC固定規(guī)范率、護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)依從率。②DVT發(fā)生率：采用多普勒超聲檢查平均DVT發(fā)生情況。③滿意率：應(yīng)用患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價(jià)，問卷從PICC操作流程、PICC維護(hù)規(guī)范性、基礎(chǔ)護(hù)理技能、PICC并發(fā)癥預(yù)防、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)患溝通等方面評價(jià)患者對置管的滿意率。

1.4 評價(jià)方法

由同一責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集兩組患者相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，滿意度通過《患者滿意度調(diào)查問卷》獲得，問卷在患者出院時(shí)發(fā)給患者，填寫前由責(zé)任護(hù)士向患者講解問卷填寫注意事項(xiàng)，患者填寫完畢后現(xiàn)場回收，本次共發(fā)放問卷138份，有效回收138份，有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0數(shù)據(jù)軟件對兩組結(jié)果進(jìn)行分析，兩組計(jì)血栓評估準(zhǔn)確率、DVT發(fā)生率及患者滿意率以〔

n

(%)〕表示，采用

χ

檢驗(yàn)，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后白血病PICC血栓評估情況及DVT發(fā)生率比較

實(shí)施后白血病患者導(dǎo)管異位發(fā)生率、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率、肢體腫脹疼痛發(fā)生率、DVT發(fā)生率低于實(shí)施前(

P

<0.05)，而實(shí)施后PICC固定規(guī)范率、護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)依從率高于實(shí)施前(

P

<0.05)，見表1。

實(shí)施前后白血病PICC血栓評估情況比較〔(%)〕

時(shí)間例數(shù)導(dǎo)管異位機(jī)械性靜脈炎肢體腫脹疼痛DVT發(fā)生率PICC固定規(guī)范率護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)依從率實(shí)施前688(11.76)7(10.29)8(11.76)6(8.82)55(80.88)56(82.35)實(shí)施后701(1.43)0(0.00)1(1.43)0(0.00)68(97.14)67(95.71)χ2值6.0457.5916.0456.4579.4146.356P值0.0140.0060.0140.0110.0020.012

2.2 實(shí)施前后患者對護(hù)理滿意率比較

實(shí)施后患者對PICC操作流程、PICC維護(hù)規(guī)范性、基礎(chǔ)護(hù)理技能、PICC并發(fā)癥預(yù)防、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)患溝通等方面滿意率高于實(shí)施前(

P

<0.05)，見表2。

實(shí)施前后患者對護(hù)理滿意率比較〔(%)〕

時(shí)間例數(shù)PICC操作流程PICC維護(hù)規(guī)范性基礎(chǔ)護(hù)理技能PICC并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理服務(wù)態(tài)度護(hù)患溝通實(shí)施前6857(83.82)56(82.35)58(85.29)58(85.29)57(83.82)56(82.35)實(shí)施后7068(97.14)67(95.71)68(97.14)68(97.14)67(95.71)68(97.14)χ2值7.1716.3566.0996.0995.3508.277P值0.0070.0120.0130.0130.0210.004

3 討論

3.1 前饋控制理論的護(hù)理干預(yù)可提高護(hù)士PICC維護(hù)規(guī)范性

PICC置管效果取決于護(hù)士PICC導(dǎo)管維護(hù)能力，提高護(hù)士PICC導(dǎo)管維護(hù)能力，可有效降低PICC導(dǎo)管置管期間相關(guān)并發(fā)癥。本研究表明前饋控制理論的護(hù)理干預(yù)可提高護(hù)士PICC維護(hù)規(guī)范性。通過對PICC管理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，提高了小組成員PICC護(hù)理理論水平及導(dǎo)管操作技能。通過PICC管理小組對護(hù)理工作進(jìn)行巡查，可全面了解PICC置管流程中遇到的問題，并對相關(guān)問題進(jìn)行分析，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高了護(hù)士操作規(guī)范性。此外，前饋控制理論的應(yīng)用提高了護(hù)士質(zhì)量管理意識，促使護(hù)士做好PICC質(zhì)量控制，積極改善PICC管理制度，優(yōu)化PICC護(hù)理管理流程，從而提高了PICC管理規(guī)范性。

3.2 前饋控制理論的護(hù)理干預(yù)可降低PICC患者DVT發(fā)生率

DVT是PICC置管期間常見的并發(fā)癥，DVT的發(fā)生除了與患者自身狀況有關(guān)外，還與醫(yī)護(hù)人員PICC維護(hù)技能有關(guān)。本研究表明前饋控制理論的護(hù)理干預(yù)能有效提高PICC導(dǎo)管維護(hù)技能，降低DVT發(fā)生。這是由于前饋控制理論制定了規(guī)范PICC維護(hù)流程，定期對PICC護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，可提高護(hù)士在預(yù)防、識別、處理DVT問題時(shí)的能力，有助于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管管理過程中遇到的問題，并制定有效的干預(yù)措施，從而有效預(yù)防DVT發(fā)生。

3.3 前饋控制理論的護(hù)理干預(yù)可提高PICC患者導(dǎo)管維護(hù)的滿意率

患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。本研究表明前饋控制理論的護(hù)理干預(yù)可提高患者對PICC導(dǎo)管維護(hù)滿意率。前饋控制管理屬于前瞻性風(fēng)險(xiǎn)管理模式，通過分析患者護(hù)理管理中潛在的風(fēng)險(xiǎn)，推斷出可能發(fā)生的問題，并在問題出現(xiàn)前技術(shù)采取有效的整改措施，從而將不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。應(yīng)用前饋控制理論對PICC患者實(shí)施管理，可有效預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥，從而提高患者置管安全性及滿意率。

3.4 小結(jié)

基于前饋控制理論的護(hù)理干預(yù)可提高專科護(hù)士PICC維護(hù)技能，降低白血病PICC患者DVT發(fā)生率，提高患者對護(hù)理的滿意度。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突