仇奕文，朱瑩杰

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球常見新發(fā)癌癥中結(jié)直腸癌總體發(fā)病率已升至第三位，而全球常見癌癥死亡原因中結(jié)直腸癌已升至第二位[1]。既往結(jié)直腸癌主要的治療手段為手術(shù)、介入治療、放療、化療、靶向治療等。隨著腫瘤機(jī)制研究的不斷深入，研究者對腫瘤免疫機(jī)制的關(guān)注逐漸上升。抑制狀態(tài)的機(jī)體免疫減少了對腫瘤細(xì)胞的監(jiān)視及殺傷，為腫瘤細(xì)胞的逃逸提供了機(jī)會[2]，最終可導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。故西醫(yī)逐漸重視免疫檢查點(diǎn)、嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法（CAR-T）、自然殺傷細(xì)胞（NK）治療等致力于激活免疫功能的精準(zhǔn)治療。免疫治療并非西醫(yī)治療的獨(dú)有特色，中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)免疫功能領(lǐng)域有獨(dú)特的優(yōu)勢，且中醫(yī)藥具有雙向調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)、副作用小的特點(diǎn)，在調(diào)節(jié)免疫功能方面具有顯著效果[3]。但目前關(guān)于腫瘤免疫方面的總結(jié)相對不足。故筆者總結(jié)了近年來健脾法調(diào)節(jié)結(jié)直腸癌患者免疫功能的進(jìn)展，以期為臨床治療提供參考。

1 “脾虛”與“腸癌”的關(guān)系

結(jié)直腸癌在中醫(yī)學(xué)中并未有特定的名稱，屬于“腹痛”“便血”“腸癖”“臟毒”“積聚”“瀉泄”等范疇。結(jié)直腸癌是一種實(shí)體瘤，與古籍中“積聚”最為相似?！夺t(yī)宗必讀·積聚》[4]云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄罢摗倍庑叭肭种率狗e聚出現(xiàn)。脾為后天之本，后天正氣依靠脾胃運(yùn)化水谷而成，脾胃虛弱則正氣必虛。當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為腸癌患者或素體虛弱，情志不暢，或因脾虛后天失養(yǎng)，或長期患慢性腸道疾病，久治不愈，脾胃損傷，運(yùn)化失司，正氣虧虛，外邪及其他致病因素乘虛而入，日久則成為腸癌[5-7]?，F(xiàn)代研究[8]也顯示，腸癌患者中脾虛證患者最為多見，結(jié)直腸癌根治術(shù)和姑息化療患者中醫(yī)證型主要為脾腎陽虛、脾虛濕盛。雖標(biāo)實(shí)不同，但本虛多為脾虛。由此可見，脾虛貫穿了腸癌的發(fā)病過程。

2 免疫與腸癌的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

正常機(jī)體免疫系統(tǒng)監(jiān)視下，腫瘤細(xì)胞被免疫清除或兩者互相平衡，但腫瘤發(fā)展的過程中，腫瘤細(xì)胞會通過各種方式進(jìn)行腫瘤免疫逃逸（tumor immune escape）。免疫逃逸較為復(fù)雜，T細(xì)胞中的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T lymphocyte，Treg）[9]、B細(xì)胞中的調(diào)節(jié)性B細(xì)胞（regulatory Bcell,Breg）[10]、固有免疫細(xì)胞中的骨髓來源抑制性細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）[11]等均在免疫逃逸中扮演重要角色，且參與了抑制抗原呈遞細(xì)胞（antigenpresenting cell，APC）成活，抑制T細(xì)胞中CD8+等細(xì)胞的活化與增殖，促進(jìn)免疫抑制微環(huán)境的形成，降低殺死腫瘤細(xì)胞的能力。不僅如此，腫瘤細(xì)胞會通過促進(jìn)炎癥因子分泌、釋放外泌體、表達(dá)抑制性配體等方式來抑制免疫細(xì)胞活性[12]，以達(dá)到逃逸目的。腫瘤患者，特別是結(jié)腸癌患者[13]在疾病全程均出現(xiàn)免疫功能異常，即攻擊細(xì)胞數(shù)量減少或活性被抑制，從而抑制細(xì)胞活躍；結(jié)直腸癌患者多呈現(xiàn)淋巴細(xì)胞亞群紊亂，且隨著分期的增高，T細(xì)胞亞群的數(shù)值明顯下降，輔助性T細(xì)胞1/輔助性T細(xì)胞2（helper T cell 1/helper T cell 2，Th1/Th2）失衡，并向Th2方向漂移[14]。不僅中晚期結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)免疫失調(diào)，根治術(shù)后患者T細(xì)胞也較術(shù)前下降[15]，且下降情況與手術(shù)方式、麻醉相關(guān)。同時(shí)，患者內(nèi)科治療期間的免疫功能也會受到影響，但目前對化療影響下的免疫功能呈現(xiàn)情況尚存在分歧，無法確認(rèn)是否與劑量相關(guān)[16-17]。

3 脾虛與免疫功能的關(guān)系

《素問·靈蘭秘典論篇》[18]認(rèn)為脾胃為元?dú)庵?，主運(yùn)化，為倉稟之官，后天之本，脾為之衛(wèi)，可以保護(hù)機(jī)體免受外邪侵襲。《丹溪心法·腸風(fēng)臟毒》[19]云：“腸胃不虛，邪氣無從而入?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》[20]也提及：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。”中醫(yī)所謂的脾虛狀態(tài)與西醫(yī)所說免疫功能降低或失衡有共通之處。研究[21-22]表明，脾虛證模型中小鼠胸腺、脾臟等免疫器官受損，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化能力、NK細(xì)胞活性、各類免疫相關(guān)細(xì)胞因子水平等均較低，免疫功能水平均低于正常小鼠。脾虛患者免疫水平低于正常人[23]，可見中醫(yī)的脾胃功能與現(xiàn)代免疫功能相似?！捌⑻摗笔悄c癌的主要病機(jī)，與免疫功能息息相關(guān)。腸癌患者易出現(xiàn)免疫功能失調(diào)，而免疫失衡會提高大腸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，三者之間關(guān)系密切。故從基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床研究中總結(jié)“脾虛”與結(jié)直腸癌免疫功能關(guān)系，有利于拓寬中醫(yī)藥在大腸癌臨床治療中的運(yùn)用。

4 從“脾虛”改善結(jié)直腸癌患者免疫功能

腸癌患者多見脾虛，治法主要為健脾理氣、健脾補(bǔ)腎、溫陽健脾、健脾疏肝法等。常用處方為四君子湯、參苓白術(shù)顆粒、四苓散、補(bǔ)中益氣湯，或以健脾理氣法為主的自擬湯。臨床治則多為扶正祛邪。崔澂等[24]研究表明，與攻毒、清熱、活血、化痰祛邪藥物比較，黃芪注射液逆轉(zhuǎn)結(jié)直腸癌荷瘤小鼠的NK細(xì)胞抑制效果最強(qiáng)。林宏遠(yuǎn)等[25]將腸復(fù)方及其拆方進(jìn)行實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，健脾益氣扶正組在降低MDSCs方面略遜于祛邪組，但在提升CD4+、CD8+T細(xì)胞水平方面優(yōu)于祛邪組，兩者聯(lián)用效果最佳。扶正、祛邪的不同治則對腫瘤患者免疫功能的影響不同，祛邪之法因腸癌患者證型不同而各異?！捌⑻摗必灤┘膊∈冀K，故筆者以“脾虛”為線索探究健脾法對結(jié)直腸癌患者免疫功能的影響，并從基礎(chǔ)研究和臨床研究兩方面進(jìn)行論述。

4.1 基礎(chǔ)研究 茯苓、黃芪、白術(shù)等健脾類單藥，以及四君子湯、腸復(fù)方等復(fù)方均具有調(diào)節(jié)固有免疫、調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫及抗腫瘤作用。

4.1.1 調(diào)節(jié)固有免疫 研究[26]證實(shí)茯苓多糖可增強(qiáng)荷瘤小鼠巨噬細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖及NK細(xì)胞活性，從而抑制腫瘤。朱月伊等[27]發(fā)現(xiàn)四君子湯可影響NK細(xì)胞活性，其可能通過調(diào)控信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子-3（signal transducers and activators of transcription-3，STAT3）干預(yù)血清γ-干擾素（interferon-γ，IFN-γ）分泌，降低程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（programmed cell death-1，PD-1）和程序性細(xì)胞死亡配體-1（programmed cell death-Ligand-1，PD-L1）表達(dá)，從而改善NK細(xì)胞水平及抑制結(jié)腸癌細(xì)胞。

4.1.2 調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫 健脾藥物黃芪注射液可顯著提升腸癌小鼠CD3+、CD4+比例、CD4+/CD8+比例、NK殺傷功能、細(xì)胞毒T細(xì)胞（cytotoxic T cell，CTL）殺傷功能，提升T細(xì)胞免疫亞群[28]；白術(shù)多糖[29]則可通過激活結(jié)腸癌模型小鼠原位移植瘤組織中CD4+及CD8+細(xì)胞分泌IFN-γ的能力來抑制腫瘤生長；XU H C等[30]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ可通過免疫蛋白酶體中的26S蛋白酶體非ATP酶調(diào)節(jié)亞基4（26S proteasome non-ATPase regulatory subunit 4，PSMD4）發(fā)揮促進(jìn)腫瘤細(xì)胞抗原呈遞的作用，提升CTL的殺傷作用，并與免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1有協(xié)同作用。腸復(fù)方可提升T細(xì)胞亞群水平外[25]；四君子湯可調(diào)節(jié)結(jié)腸癌小鼠外周血中CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞水平，提升血清IgG、IgA、IgM水平[31]。

4.2 臨床研究

4.2.1 調(diào)節(jié)結(jié)直腸癌患者細(xì)胞免疫 T細(xì)胞亞群主導(dǎo)細(xì)胞免疫包括CTL細(xì)胞、Th細(xì)胞兩類。CTL表面具有鑒定意義的標(biāo)志為CD8+，腸癌患者的CTL常出現(xiàn)功能抑制[32]，故CD8+與Th細(xì)胞標(biāo)志物CD4+比值（CD4+/CD8+）常作為相關(guān)功能判斷依據(jù)。

研究[33-34]表明以四君子湯為基礎(chǔ)的相關(guān)復(fù)方可提升大腸癌患者T淋巴細(xì)胞亞群比例，增強(qiáng)患者免疫功能。四君子湯的功效以健脾補(bǔ)氣為主，為治療結(jié)直腸癌免疫異常脾虛證主要方劑。王子明等[35]研究發(fā)現(xiàn)益腸方可顯著提高直腸癌術(shù)后輔助化療患者CD4+/CD8+水平，增強(qiáng)患者CTL活性。益腸方由四君子湯結(jié)合軟堅(jiān)散結(jié)清熱解毒藥物及行氣活血類藥物組成。全方配伍，共奏益氣健脾、清熱利濕、祛毒化瘀之功。楊燕青等[36]將90例化療失敗的脾虛濕熱型晚期結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為治療組和對照組，在對癥支持治療的基礎(chǔ)上，治療組患者服用健脾解毒方煎劑，對照組患者服用復(fù)方斑蝥膠囊。治療6個(gè)月后，治療組患者外周血CD4+、CD4+/CD8+比例均顯著高于對照組（P＜0.05）。健脾解毒方具有健脾益氣、清熱解毒之功。該研究提示對于晚期大腸癌患者，增強(qiáng)CTL細(xì)胞水平的中醫(yī)治療可以健脾法為基礎(chǔ)，再酌情辨證施治。

在促進(jìn)免疫殺傷能力的同時(shí)，以“健脾”為主的中醫(yī)復(fù)方可平衡患者Th1/Th2細(xì)胞免疫功能，并防止免疫漂移造成的預(yù)后不良。習(xí)雋麗等[37]研究發(fā)現(xiàn)，采用自擬健脾方（以黨參、黃芪、白術(shù)、野葡萄藤為基礎(chǔ)）聯(lián)合FOLFOX化療治療的患者治療后外周血Th1相關(guān)細(xì)胞因子（IFN-γ、IL-2）水平高于治療前和對照組，Th2相關(guān)（TNF-α、IL-4）水平低于治療前和對照組，癌因性疲乏較對照組明顯好轉(zhuǎn)；徐琛等[38]將75例晚期腸癌患者隨機(jī)分為治療組（四君子湯為基礎(chǔ)的健脾益腎方）與對照組（最佳支持治療+對癥治療）。治療組患者治療后外周血IFN-γ/CD4+高于對照組，IL-4/CD4+低于對照組。晚期腸癌患者免疫向Th2漂移。健脾法增強(qiáng)機(jī)體Th1有益于Th1/Th2平衡，從而有利于患者預(yù)后。

除上述相關(guān)研究外，健脾法可降低Treg細(xì)胞水平。盧艷琳等[39]研究表明，中藥復(fù)方胃腸安能降低結(jié)直腸癌術(shù)后患者外周血Treg細(xì)胞、IL-10、TGF-β水平，且胃腸安與胸腺肽聯(lián)用有協(xié)調(diào)效果，提示胸腺肽聯(lián)合胃腸安可作為術(shù)后化療免疫抑制患者治療方案。李園等[40]將80例脾虛濕熱證大腸癌術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40例。治療組患者使用自擬健脾扶正方聯(lián)合CapeOx治療，對照組患者采用單純化療。結(jié)果表明，治療組患者外周血T細(xì)胞亞群顯著優(yōu)于對照組，CD25+FOXP3+Treg、CD4+FOXP3+Treg、CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例明顯低于治療前及對照組，且治療組患者脾虛癥狀明顯改善。自擬健脾扶正方以四君子為基礎(chǔ)，具有扶正健脾、清熱利濕之功。健脾法可降低大腸癌術(shù)后患者Treg細(xì)胞比例，有利于逆轉(zhuǎn)免疫抑制，提升機(jī)體抗腫瘤免疫能力。

4.2.2 調(diào)節(jié)結(jié)直腸癌患者體液免疫 健脾中藥可提高結(jié)直腸癌患者體液免疫中的B淋巴細(xì)胞比例和水平，其中對B1淋巴細(xì)胞及相關(guān)免疫球蛋白影響更明顯。此外，健脾中藥還可通過活化B淋巴細(xì)胞達(dá)到抗腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的效果。

鄒超[41]研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯可升高術(shù)后復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌患者B系淋巴細(xì)胞的比例和絕對值，尤其是對B1淋巴細(xì)胞（CD5+CD19+）的影響較顯著。宋韜等[42]將70例結(jié)腸癌患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組35例。對照組患者術(shù)后給予FOLFOX4方案化療，研究組患者在對照組基礎(chǔ)上口服香砂六君子湯。治療6個(gè)月后兩組患者外周血IgG、IgM、IgA、IL-2水平均低于治療前，但研究組患者外周血IgG、IgM、IgA、IL-2水平均高于對照組。同時(shí)研究組患者生存質(zhì)量優(yōu)于對照組，化療不良反應(yīng)低于對照組。四君子湯、香砂六君子湯均有健脾的功效，但健脾類藥物并非對所有免疫球蛋白都具有提升作用，不同健脾中藥的作用機(jī)制存在差異。龍嬋等[43]將58例結(jié)腸癌術(shù)后患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各29例。兩組患者均采用奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣方案（FOLFOX4）方案進(jìn)行化療，觀察組患者在化療期間口服二苓苡仁湯。觀察組患者治療后外周血中糖類抗原199、癌胚抗原明顯低于治療前，IgM、IgG水平高于治療前（P＜0.05）；對照組患者治療后IgM、IgG水平低于治療前（P＜0.05）；兩組患者外周血IgA未見明顯差異。因此臨床上建議采用FOLFOX方案結(jié)合健脾藥物保護(hù)B淋巴細(xì)胞水平，促進(jìn)正向調(diào)節(jié)免疫，提高體液免疫功能，減輕不良反應(yīng)，從而改善預(yù)后。

4.2.3 調(diào)節(jié)結(jié)直腸癌患者固有免疫 健脾法可顯著改善結(jié)直腸癌患者固有免疫功能，提高NK細(xì)胞比例，提高患者生存質(zhì)量，但目前研究未對樹突細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等進(jìn)行深入探討。王歌等[44]將120例結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組和對照組各60例。對照組患者使用化療、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，治療組患者在此基礎(chǔ)上加用健脾補(bǔ)虛中藥（黃芪、白術(shù)等）。治療4周后，兩組患者外周血中NK細(xì)胞水平均升高，治療組患者外周血中NK細(xì)胞水平升高，同時(shí)治療組患者中醫(yī)證候評分顯著低于對照組。健脾中藥對結(jié)直腸癌患者固有免疫的提升不僅在化療期間，對術(shù)后未行化療的結(jié)直腸癌患者亦有效果。韋唯等[45]將148例大腸癌術(shù)后患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各74例，對照組患者給予早期營養(yǎng)支持干預(yù)，觀察組患者此基礎(chǔ)上輔以健脾活血方（黃芪、當(dāng)歸、川芎等）配合薏苡仁油治療。至患者化療開始前，觀察組患者外周血中NK細(xì)胞百分比明顯上升，T淋巴細(xì)胞亞群、IFN-γ、TNF-α及IL-1β水平均明顯改善，且觀察組患者癌因性疲乏較對照組明顯改善。

5 總結(jié)與展望

機(jī)體免疫為患者自身防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要防線，脾與免疫功能息息相關(guān)。健脾法可升高免疫細(xì)胞水平及其殺傷性，降低抑制細(xì)胞水平，防止腫瘤發(fā)生發(fā)展。腫瘤免疫相關(guān)領(lǐng)域?qū)∑嗡幯芯枯^多，如白術(shù)、黃芪等。健脾單藥可通過不同通路提升細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子水平。中藥復(fù)方以四君子湯研究較多，其余自擬復(fù)方的基礎(chǔ)研究尚淺。臨床多以四君子湯化裁治療結(jié)直腸癌脾虛證患者。同時(shí)該類患者亦存在“標(biāo)實(shí)”，故應(yīng)根據(jù)患者病情辨證論治，輔以清熱利濕、活血化瘀等“祛邪”之法。常用藥物為白花蛇舌草、野葡萄藤、菝葜等。

四君子湯及其相關(guān)健脾復(fù)方可提高CD4+/CD8+水平，調(diào)節(jié)Th細(xì)胞平衡，降低Treg細(xì)胞水平，調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞比例和免疫球蛋白水平，增強(qiáng)固有免疫。目前相關(guān)研究仍存在不足之處：（1）健脾類復(fù)方調(diào)節(jié)腫瘤免疫的作用機(jī)制尚不明確；（2）外周血的免疫水平與瘤體的關(guān)系有待于深入研究。未來需多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究聯(lián)合基礎(chǔ)研究，探索健脾法相關(guān)復(fù)方及拆方影響相關(guān)免疫靶點(diǎn)的具體機(jī)制。

雖然免疫檢查點(diǎn)抑制劑等藥物在抗腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用較為廣泛，但其誘發(fā)的多種臟器不良反應(yīng)亦逐漸凸現(xiàn)。而中醫(yī)藥辨證施治、根據(jù)癥狀靈活運(yùn)用雙向調(diào)節(jié)的特點(diǎn)使其廣泛應(yīng)用于臨床，為提升結(jié)直腸癌患者免疫功能提供了新思路。