陳紹豐，李雄飛，李 博，李 明

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院骨科脊柱外科，上海 200433）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis,AIS）是脊柱側(cè)凸疾病中最常見的類型，是脊柱在三維結(jié)構(gòu)上異常彎曲并伴有椎體旋轉(zhuǎn)的一種畸形［1，2］。流行病學(xué)統(tǒng)計 AIS 的發(fā)病率為 2%～3%［3］，其中女性的發(fā)病率是男性的8倍［4］，并且10～16歲的AIS女性患者是發(fā)生脊柱重度畸形的高危人群［5］。輕度的脊柱側(cè)凸通常沒有癥狀或僅表現(xiàn)出輕微的腰背痛，嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸患者（Cobb>40°）可能會出現(xiàn)心肺功能障礙，甚至影響女性的生育功能［6，7］，同時約有32%的AIS患者表現(xiàn)出嚴(yán)重情感和心理障礙。對于中重度的AIS患者，目前脊柱后路三維矯形手術(shù)仍然是有效的治療方法［8］。

自從AIS的手術(shù)治療發(fā)展以來，關(guān)于AIS患者術(shù)后的生存質(zhì)量（quality of life,QoL）一直都是患者關(guān)注的重點(diǎn)也是脊柱外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)方向［6，9～13］。無論是AIS圍術(shù)期的管理［14］、手術(shù)入路方式的探索［15～17］、融合節(jié)段的選擇［18，19］、手術(shù)器械的迭代［20］、導(dǎo)航技術(shù)的更新［21，22］，還是術(shù)后護(hù)理［23］和康復(fù)訓(xùn)練等［24］，均為有效地提高AIS患者術(shù)后生存質(zhì)量。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及患者對生存質(zhì)量要求的不斷提高，AIS的手術(shù)治療已不能停留在消除潛在危害、改善患者外觀和提高生存質(zhì)量上，對于女性患者而言，術(shù)后還更要關(guān)注妊娠相關(guān)的問題。由于AIS好發(fā)于女性，發(fā)病年紀(jì)較輕，正好在生育年齡之前［25］。目前對于AIS術(shù)后對女性患者的妊娠相關(guān)問題的研究較少，并且在現(xiàn)有的研究報道結(jié)果中也存在一定的差異和矛盾。因此，本篇綜述將從AIS女性術(shù)后患者性生活質(zhì)量、妊娠期腰背痛和產(chǎn)科相關(guān)問題三個方面進(jìn)行歸納總結(jié)，進(jìn)一步提高AIS患者及家屬對術(shù)后生存質(zhì)量的認(rèn)識，并為廣大學(xué)者進(jìn)一步的研究和探索提供一定的借鑒與參考。

1 AIS女性術(shù)后患者性生活質(zhì)量

在早期研究中，Danielsson等［26］報道了AIS女性患者在接受手術(shù)或支具治療后，與同等年齡的對照組相比，均出現(xiàn)性功能障礙。2015年Falick-Michaeli等［27］應(yīng)用女性性窘迫量表（female sexual distress scale-revised,FSDS）比較妊娠組與非妊娠組的AIS患者的性功能障礙的發(fā)生率，研究提示妊娠組的AIS患者FSDS得分較低，這似乎在一定程度上體現(xiàn)了術(shù)后患者對性生活的不滿，與Danielsson等的研究結(jié)果一致，但兩者在統(tǒng)計學(xué)上均沒有顯著性的差異（P>0.05）。同時Danielsson［26］提出患者出現(xiàn)性生活障礙的原因，更多的是難以進(jìn)行性生活中的大幅度活動，以及患者對自身外觀的感知，而非疼痛所致。

在2019年的一項(xiàng)隨訪至少5年的研究中發(fā)現(xiàn)，AIS患者術(shù)后健康相關(guān)生存質(zhì)量總體上較為滿意，同時提示AIS患者術(shù)后組和健康女性人群中，女性性功能指數(shù)（female sexual function index,FSFI）評估的得分相似，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)對女性的性功能有影響。雖然在性功能障礙的評價上，與上述研究所使用的的評價工具不同，但兩者的研究結(jié)果一致［4］。關(guān)于AIS患者性生活質(zhì)量的報道，總的來說無論是保守治療還是手術(shù)治療，都沒有明確的研究表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義［27，28］。

2 AIS女性術(shù)后妊娠期腰背痛

研究稱在健康的普通人群中腰背痛的發(fā)生率在60%左右［29］。與同齡人相比，AIS患者表現(xiàn)出更多的慢性腰背痛或劇烈疼痛［26］。在一項(xiàng)為期50年的隨訪研究中，AIS患者的腰背痛發(fā)生率為77%，而對照組為37%［29］。正常人群妊娠期腰背痛很常見，約有25%～65%的健康孕婦會出現(xiàn)中度或重度腰背部疼痛［25，30，31］，若研究對象 AIS 女性患者且有妊娠史，則在妊娠期間發(fā)生腰背痛的概率會更高，妊娠期腰背部疼痛護(hù)理的需求高于正常人群（P<0.05），但是這種妊娠相關(guān)的腰背痛大多在分娩后會緩解。

關(guān)于AIS患者術(shù)后妊娠期的腰背痛的問題，F(xiàn)alick-Michaeli的研究表明，約有40%的AIS患者在妊娠期腰背痛加重［27］。在 Danielsson 等［27］的研究中，這一數(shù)據(jù)為36%。

Grabala等［4］在2019年的一項(xiàng)為期至少5年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，有48%的AIS術(shù)后且妊娠的患者妊娠期出現(xiàn)腰背痛，健康對照組為34%，并且這兩組人群在產(chǎn)后均有43%左右的人群出現(xiàn)持續(xù)的腰背痛。該研究還發(fā)現(xiàn)，AIS手術(shù)下固定椎的選擇與妊娠期發(fā)生腰背痛有相關(guān)性，研究結(jié)果顯示，手術(shù)下固定椎選擇在L3或L4的融合組，妊娠期腰背痛的發(fā)生率（40%）明顯高于L3以上的融合組（P<0.05）。

Falick-Michaeli等［27］在 2015 年，應(yīng)用 SRS-24的問卷隨訪研究了AIS患者接受后路三維矯形手術(shù)后，妊娠與未妊娠的腰背痛的發(fā)生率，結(jié)果顯示，AIS患者術(shù)后在妊娠期腰背痛的發(fā)生率高于非AIS患者婦女（P<0.05），并且在分娩后有76%的AIS患者有持續(xù)的腰背痛，這部分人群在SRS-24疼痛領(lǐng)域中得分較低（3.69/5），而健康對照組中并沒有背痛的報道。

有學(xué)者分析提出AIS患者術(shù)后妊娠期腰背痛可能發(fā)生的原因：（1）脊柱融合手術(shù)導(dǎo)致背部僵硬，活動減少；（2）AIS患者術(shù)后在妊娠期間缺乏矢狀面平衡的代償；（3）AIS融合術(shù)后相鄰節(jié)段發(fā)生退行性改變，懷孕可能加速了退變進(jìn)展；（4）融合節(jié)段較低引起的生物應(yīng)力改變可能導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)疼痛增加［27］。但是每一項(xiàng)原因都需要進(jìn)一步的臨床對照研究來證實(shí)。考慮到妊娠期間發(fā)生腰背痛的現(xiàn)象普遍存在，根據(jù)目前的研究很難從客觀的角度評估AIS術(shù)后患者妊娠期以及分娩后的腰背痛的根源［27］。

3 AIS女性術(shù)后患者產(chǎn)科相關(guān)問題

因?yàn)槟贻p女性是AIS的高發(fā)人群，所以AIS女性術(shù)后患者的產(chǎn)科相關(guān)問題一直是患者家屬和醫(yī)生擔(dān)憂的重點(diǎn)［32］。既往研究表明，AIS患者的不孕率較高［33～36］。有研究發(fā)現(xiàn)，AIS患者有更高的生育治療需求［35］。研究中令人滿意的一點(diǎn)是，無論是選擇保守還是手術(shù)治療，AIS患者的平均孕齡和子女?dāng)?shù)量與普通產(chǎn)婦人群相同［37］。根據(jù)報道AIS婦女在婚姻、子女?dāng)?shù)量、首次懷孕年齡、孕齡和圍產(chǎn)期情況，包括圍產(chǎn)期并發(fā)癥方面與健康對照婦女相似［38］。

在女性產(chǎn)科相關(guān)問題中，是否需要剖宮產(chǎn)術(shù)（cesarean section,CS）也是患者及家屬關(guān)注的重點(diǎn)之一。Danielsson等［26］進(jìn)行了20年的隨訪，比較了267例脊柱側(cè)凸患者（保守治療或手術(shù)治療）與年齡匹配的健康對照組的妊娠方式，結(jié)果提示兩組中CS率無明顯差異。在一篇回顧性文獻(xiàn)分析中，21.4%的AIS患者的CS率是健康組（13.1%）的兩倍，然而經(jīng)過多變量統(tǒng)計分析后，并沒有發(fā)現(xiàn)AIS是CS的獨(dú)立危險因素，研究還推測AIS組CS率高的原因似乎與其未產(chǎn)、引產(chǎn)和母親年齡有關(guān)［35］。

然而在近幾年的研究中，接受后路三維矯形手術(shù)的AIS患者對CS的需求似乎有所增加。Grabala等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，與健康婦女相比，AIS術(shù)后患者的選擇剖宮產(chǎn)術(shù)的占比較高。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)AIS脊柱融合手術(shù)下固定椎的選擇與分娩方式有相關(guān)性，結(jié)果顯示，與融合至L3相比，當(dāng)下固定椎融合至L4時，CS的占比更大，并且研究還提示在CS中最常見的鎮(zhèn)痛方式是脊髓麻醉，但是對于全身麻醉的需求，融合至L4的患者明顯要多于融合到L4以上的患者。同時研究也發(fā)現(xiàn)手術(shù)入路方式（前路和后路）與CS概率之間沒有顯著差異。

Swany等［39］在研究中探討，接受后路三維矯形手術(shù)的AIS患者是否是增加CS需求的因素，研究發(fā)現(xiàn)對于手術(shù)融合到L3及L3以下的患者中，有43%需要CS，相比之下手術(shù)融合到L2及L2以上的患者中，這一比例為32%（P<0.05），研究結(jié)論為接受后路矯形手術(shù)的AIS患者需要至少一次CS，AIS術(shù)后患者的CS需求增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

目前尚不清楚AIS術(shù)后患者為什么會增加CS的需求，在近幾年的研究中發(fā)現(xiàn)，AIS的融合節(jié)段，特別是下固定椎的選擇，似乎是促使CS發(fā)生率增加的因素之一。La Grone［40］在先前文獻(xiàn)中提出，下固定椎選擇越低，限制了脊柱的活動度，使宮縮的能量減少，進(jìn)而導(dǎo)致分娩（例如第三階段）困難，但是這項(xiàng)研究的患者樣本量較小。然而在Grabala［4］的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)CS發(fā)生率增加大多是因?yàn)楫a(chǎn)科醫(yī)生的建議，除了下固定椎融合至L4之外，沒有發(fā)現(xiàn)AIS的手術(shù)治療與CS需求增加之間的相關(guān)性。目前認(rèn)為CS的適應(yīng)證應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)患者自身情況來決定，必要時應(yīng)與脊柱外科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生、婦科醫(yī)生協(xié)同進(jìn)行更大規(guī)模的多中心前瞻性研究，以進(jìn)一步明確AIS術(shù)后患者妊娠和分娩的風(fēng)險，并制定AIS矯形手術(shù)與術(shù)后護(hù)理的方案。

綜上所述，年輕女性是AIS的好發(fā)人群，術(shù)后妊娠相關(guān)問題也是AIS術(shù)后關(guān)注的重點(diǎn)之一。無論是保守還是手術(shù)治療，AIS患者均不會出現(xiàn)性功能障礙的相關(guān)問題，但是在目前的研究中還沒有針對于AIS術(shù)后男性患者性功能障礙的報道。妊娠期腰背痛在AIS術(shù)后患者的發(fā)生率較高，但腰背痛的原因復(fù)雜，除了最近的研究報道稱下固定椎融合至L3及以下會比融合至L3以上的腰背痛發(fā)生率高之外，還需要進(jìn)一步的研究確認(rèn)手術(shù)治療是否是引起妊娠期腰背痛發(fā)生或者加重的原因。當(dāng)前的研究提示脊柱融合術(shù)中下固定椎的選擇（L2、L3或L4）與CS的需求量增加有一定的相關(guān)性，但目前缺乏大樣本量的佐證，同時關(guān)于CS在AIS術(shù)后患者的適應(yīng)證，仍需要多學(xué)科多中心共同進(jìn)行探索和研究。