鄭欣怡，陳 斌，林萬慶

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

失眠是指自覺入睡困難，對睡眠時長及質(zhì)量不滿意，并影響日間正常功能活動的一類疾病[1]，我國失眠人群的患病率為22%，而隨著學(xué)習(xí)、工作壓力的日益增長，平均年齡為43.7 歲以下人群的失眠患病率（20.4%）明顯高于43.7 歲以上人群（11.6%）[2]。失眠與心血管疾病、糖尿病及死亡率之間的關(guān)系正在被大量研究，一項(xiàng)約50萬名受試者參與的前瞻性隊(duì)列研究表明失眠是心腦血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險因素，尤其對于未患高血壓及卒中的年輕人群[3]，動物試驗(yàn)證明睡眠剝奪大鼠的記憶、注意力及認(rèn)知功能均受到不同程度損害[4]，可見，失眠已成為我國高速發(fā)展下不可忽視的健康問題。

目前治療上以西藥及行為認(rèn)知療法為主，長時間服用藥物需承擔(dān)成癮性、日間困倦感、戒斷綜合征等風(fēng)險及不良反應(yīng)[1]，行為認(rèn)知治療則需在心理治療師指導(dǎo)下長期進(jìn)行，對患者的時間、金錢而言都是不小的考驗(yàn)。中醫(yī)藥治療失眠歷史悠久，淺針療法作為福建地區(qū)特色的針灸療法在改善睡眠方面療效顯著，具有無痛無創(chuàng)、不影響日間覺醒的優(yōu)勢。淺針以穴位局部的振動帶動周圍經(jīng)脈的感傳，著重刺激十二皮部中敏感性高的浮絡(luò)及其效應(yīng)點(diǎn)，發(fā)揮十二皮部抵御外邪入臟腑的功能，使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行勿失其常，自可“晝精夜寐”。本文主要從淺針療法治療失眠的理論依據(jù)、臨床研究、機(jī)制研究等方面進(jìn)行論述，為其進(jìn)一步的推廣發(fā)展提供研究方向。

1 淺針治療失眠的理論依據(jù)

淺針由九針中“鍉針”發(fā)展演變而來，在四五十年代時流行于華北、東北等地，后由福建的黃廷翼向夏凈庭、韓輝圓等名家習(xí)得后傳入福建地區(qū)[5]，現(xiàn)由吳炳煌、梁棟富等主任繼承創(chuàng)新，并發(fā)展為福建省特色針灸療法。《靈樞·九針十二原》曰：“鍉針者，身大、末圓，鋒如黍栗之銳，主按脈勿陷，以致其氣”，淺針繼承了鍉針按摩、溝通脈絡(luò)之功，且針尖經(jīng)改良后較鍉針更加圓潤、舒適，通過在皮膚表面上下推刮針柄，使針體產(chǎn)生節(jié)律性、連續(xù)性的物理震顫并傳至皮下穴位而致氣，不同于常規(guī)在破皮后獲得針感。淺針主要作用于十二皮部的孫絡(luò)和浮絡(luò)[6]，《素問·皮部論》記載：“是故百病之始生也，必先客于皮毛……故皮者有分部，不與而生大病也。”，皮部既為病邪入侵機(jī)體的第一道關(guān)卡，也是反映內(nèi)在疾病的外在征象之一，淺針療法通過十二皮部治諸外以調(diào)諸內(nèi)，從而達(dá)到暢通氣血，平衡臟腑的功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，當(dāng)給予皮膚表面一定的機(jī)械壓力刺激后，皮膚觸壓感受器、振動感受器較前興奮，其中的環(huán)層小體、麥斯納小體對不同頻率、力度的刺激進(jìn)行編碼、換能，使感受器去極化從而產(chǎn)生一定數(shù)量的動作電位，并沿傳入神經(jīng)將信號傳至中樞神經(jīng)，最終作用于神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)[7,8]。

失眠在中醫(yī)學(xué)稱為“不寐”，衛(wèi)氣在陰陽蹺脈上的盛衰偏頗是其主要病機(jī)之一[9]。《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰……陽氣滿則陽蹺盛，故目不暝也”，蹺脈為衛(wèi)氣出入陰陽的橋梁，當(dāng)衛(wèi)氣生化乏源，無法按其“氣至陽而起，至陰而止”的生理節(jié)律運(yùn)行，或蹺脈不通時，則發(fā)為不寐。淺針療法屬于淺刺針法中的一種，作用于皮部，而衛(wèi)氣又循行于皮膚，因此具有激發(fā)、調(diào)理衛(wèi)氣之功，與易曉英等[10,11]學(xué)者“淺刺主衛(wèi)”的觀點(diǎn)一致。淺針通過搔刮針柄，與頭面部、胸腹腔等一些較淺薄及皮下存在液體、氣體的空腔腔隙腧穴產(chǎn)生共振[10,11]，增強(qiáng)針體自身有限的振動能量，鼓動衛(wèi)氣沿蹺脈進(jìn)行雙向傳導(dǎo)，維持人體“晝精夜寐”的正常生理活動。

2 淺針治療失眠的臨床應(yīng)用

2.1 單一淺針治療 黃燕熙等[13]比較淺針百會穴與口服藥物對減輕精神分裂癥患者失眠癥狀的療效差異，發(fā)現(xiàn)淺針組患者日間功能活動狀態(tài)更佳，藥物組在縮短入睡時間方面則快于淺針組，兩組總有效率間的比較不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。對于精神分裂癥這類特殊的失眠患者，淺針不失為一種刺激小、易于接受、無副作用的替代療法。趙霞等[14]將60 例圍絕經(jīng)期失眠癥患者分為淺針組與體針組，治療10 天后兩組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）均較治療前降低，兩組總效率均高于90%，但組間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，可見淺針在治療失眠方面不但與體針針刺療效相當(dāng)，同時更具有無痛無創(chuàng)，舒適感強(qiáng)的優(yōu)勢，適用于任何失眠人群。鄭美鳳等[15]在運(yùn)用淺針山根穴治療36 例原發(fā)性失眠患者后發(fā)現(xiàn)其PSQI 評分較前下降，血清褪黑素則升高，治療1 個療程后總有效率達(dá)88.89%，療程結(jié)束3 月后總有效率為75%，提示淺針治療本病療效顯著，而從遠(yuǎn)期效應(yīng)來看，仍需進(jìn)行適當(dāng)?shù)仂柟讨委?，以延長經(jīng)絡(luò)刺激效應(yīng)。通過上述研究可知，單一淺針療法廣泛應(yīng)用于由不同病因引起的各類失眠，且療效不亞于體針及西藥，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，故具有較強(qiáng)的臨床推廣價值。但目前多數(shù)研究聚焦于淺針治療后的即時、短期療效，鑒于失眠的易復(fù)發(fā)性及反復(fù)性，還應(yīng)多開展為期3 個月至半年的隨訪研究，探索更為完善的治療方案。

2.2 淺針聯(lián)合推拿 黃國芳等[16]采用淺針聯(lián)合推拿治療40例失眠患者，在淺針治療后施以“開天門”推拿治療，沿印堂至上星、百會作推法30-50 次，點(diǎn)按五經(jīng)及睛明、迎香、聽宮等穴10次，四指揉按肩井穴3min，最后順、逆時針按揉太陽穴各10 次，治療20天后PSQI評分由治療前19.68降至13.47，總有效率達(dá)95%。鄭美鳳[17]在對77 例情感障礙患者施以淺針聯(lián)合推拿頸項(xiàng)部后發(fā)現(xiàn)，患者失眠、焦慮、狂躁等臨床表現(xiàn)得到明顯改善，且所有患者均可配合完成3-6 個療程，期間無任何不良反應(yīng)發(fā)生。由此可見，淺針聯(lián)合推拿在治療失眠方面療效確切，其通過刺激頭部的神經(jīng)末梢及反射弧，改善大腦微循環(huán)，解除頭頸部肌肉痙攣狀態(tài)，加速人體進(jìn)入淺睡眠狀態(tài)，同時因其輕柔、舒適的治療體驗(yàn)而較其他療法更利于患者堅持治療。

2.3 淺針聯(lián)合超低頻經(jīng)顱磁刺激 超低頻經(jīng)顱磁刺激是近年興起的一種治療失眠的物理療法，將特定的超低頻磁場輸入大腦，模擬GABA 等神經(jīng)遞質(zhì)慢突觸后電位作用，從而抑制大腦的興奮性[18]。張曉崢等[19]通過在鎮(zhèn)靜穴、山根穴上行淺針治療并聯(lián)合超低頻經(jīng)顱磁刺激對失眠進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明聯(lián)合治療組及口服艾司唑侖組PSQI、埃普沃思嗜睡量表評分均較前顯著減低（P＜0.05），兩組總有效率相比無差異（P＞0.05），同時聯(lián)合治療組對日間功能及睡眠質(zhì)量的改善優(yōu)于艾司唑侖。淺針聯(lián)合超低頻經(jīng)顱磁刺激作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代物理治療相結(jié)合的一類療法，具有西藥所無法比擬的不影響患者日間生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)。因此，針對失眠這類發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程遷延反復(fù)的疾病，運(yùn)用多靶點(diǎn)、多途徑的綜合治療模式能有效強(qiáng)化其臨床療效，從不同作用層面發(fā)揮各自的功用。

2.4 淺針聯(lián)合耳穴壓豆 張建禮[20]對患有運(yùn)動性失眠的年輕運(yùn)動員采用淺針聯(lián)合耳穴磁珠壓法，有效率明顯高于安神補(bǔ)心膠囊（P＜0.05），且安全性高，對于用藥要求嚴(yán)格的運(yùn)動員而言，可作為治療失眠的首選方案。何琪[21]等運(yùn)用淺針山根穴聯(lián)合耳穴壓豆治療氣郁質(zhì)失眠，耳穴選取神門、皮質(zhì)下、交感等穴，治療結(jié)束時試驗(yàn)組及西藥組PSQI、抑郁自評量表評分均較前有所下降（P＜0.05）。治療結(jié)束1 月后隨訪發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組上述評分與治療結(jié)束時相比無顯著性差異（P＞0.05），西藥組則反彈明顯，同時總有效率（53.3%）也顯著低于試驗(yàn)組（83.3%）。在氣郁質(zhì)評分方面，試驗(yàn)組治療后及隨訪期均較前降低，但西藥組治療前后則未見變化（P＞0.05）。由此可見，淺針聯(lián)合耳穴壓豆對改善睡眠質(zhì)量及抑郁狀態(tài)的遠(yuǎn)期療效較藥物更為持久，并可調(diào)節(jié)氣郁質(zhì)體質(zhì)，長期應(yīng)用價值高于安眠藥，在未來失眠慢性化的社會中尤為適宜。

2.5 淺針聯(lián)合中藥 楊曉琳[22]通過研究對比越鞠丸加減聯(lián)合淺針與口服阿普唑侖片治療圍絕經(jīng)期失眠的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法效果相當(dāng)，而藥物組中有3 名患者出現(xiàn)頭暈、乏力等不良反應(yīng)。張白白[23]研究發(fā)現(xiàn)淺針山根、百會穴聯(lián)合酸棗仁湯對不安腿綜合征中睡眠障礙這一癥狀改善顯著，在治療7天、14天后PSQI評分及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于口服鹽酸羅匹尼羅組（P＜0.05）。以上結(jié)果說明淺針結(jié)合中藥辨證論治較單純西藥臨床適用性更強(qiáng)，既規(guī)避了西藥所帶來的一系列副作用及耐藥性，又能彌補(bǔ)長時間淺針治療引起的穴位疲勞性，二者互相取長補(bǔ)短，為失眠綜合治療方案的優(yōu)化奠定了基礎(chǔ)。

2.6 淺針聯(lián)合腕踝針 鄭壇明[24]對260例睡眠障礙患者采用淺針聯(lián)合腕踝針、耳穴壓豆治療，選取與心經(jīng)循行相關(guān)的雙上1 穴進(jìn)行腕踝針輕刺激，治療1個療程后治愈率可達(dá)62.8%。淺針與腕踝針主要作用于十二皮部，都屬于淺刺針法，通過刺激皮下興奮腦部皮層響應(yīng)區(qū)，對過度活躍的皮層興奮點(diǎn)產(chǎn)生一定的抑制作用[25]，從而恢復(fù)正常的睡眠節(jié)律。

3 淺針療法治療失眠的機(jī)制研究

目前以臨床研究居多，從細(xì)胞、神經(jīng)組織等微觀層面闡述其作用機(jī)制的動物實(shí)驗(yàn)仍待夯實(shí)補(bǔ)充，現(xiàn)較為公認(rèn)的機(jī)制研究主要包括以下幾方面。

3.1 調(diào)節(jié)大腦情緒及認(rèn)知相關(guān)區(qū)域的活動 研究表明長期失眠會對負(fù)責(zé)情緒、認(rèn)知的大腦區(qū)域產(chǎn)生負(fù)面影響[26]，Li 等[27]利用DARTEL-ⅤBM 技術(shù)評估53名健康人與60名原發(fā)性失眠患者大腦灰質(zhì)的變化，發(fā)現(xiàn)失眠患者前額外側(cè)和前扣帶回皮層的灰質(zhì)體積較健康人減小，前額葉、腦島、杏仁核、扣帶回等均是大腦情感回路的一部分，扣帶回皮層參與情緒的加工及自我控制[28]，其灰質(zhì)體積的減小與SAS、SDS 等焦慮量表評分呈負(fù)相關(guān)，導(dǎo)致更高水平的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。Wang 等[29]在fMRI 平掃下觀察到15名失眠患者在針刺神門、三陰交、百會等穴5周后，雙側(cè)腦干、左海馬旁回、額葉、右前扣帶回等區(qū)域的大腦活動較針刺前明顯活躍。鄭美鳳等[30]在淺針刺激山根穴后后同樣行fMRI 檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)海馬旁回、左側(cè)腦干、雙側(cè)扣帶回、雙側(cè)腦干與杏仁核的功能連接較前增強(qiáng)，與針刺實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似，故推測淺針調(diào)控與情緒、認(rèn)知相關(guān)的大腦區(qū)域的自發(fā)性活動可能是其治療失眠的潛在機(jī)制。

3.2 降低大腦電信號的復(fù)雜性 將非線性動力學(xué)引入針刺效應(yīng)的研究是探索針刺中樞機(jī)制的一種創(chuàng)新模式，把腦電信息轉(zhuǎn)化成近似熵（ApEn）、關(guān)聯(lián)維度（D2）等非線性量化指標(biāo)，再經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)的處理分析，進(jìn)而找到由針刺效應(yīng)引起的腦區(qū)變化[31]，其較神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)能更好地捕捉神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)連通性上所發(fā)生的動態(tài)改變，同時在處理雜亂的腦電信號及其頻譜上具有更加同步、穩(wěn)定的優(yōu)勢。ApEn 和D2分別從不同角度反映大腦神經(jīng)元的活動頻率，二者均與腦電的復(fù)雜性及大腦激活程度成正相關(guān)[32]。Qi 等[33]對失眠患者淺針干預(yù)前后測得的腦電圖進(jìn)行非線性動力學(xué)分析，結(jié)果表明干預(yù)后右枕葉Ap-En 較前下降，D2 的變化則無統(tǒng)計學(xué)意義，林棟等[34]發(fā)現(xiàn)ApEn 在右側(cè)額顳區(qū)及枕區(qū)的表達(dá)水平降低，D2在雙側(cè)頂枕區(qū)表現(xiàn)出下降趨勢，共同揭示了淺針可能通過激活某些特定大腦區(qū)域，降低大腦電信號的復(fù)雜性，提高其同步性及有序性，從而加速人體進(jìn)入睡眠狀態(tài)。

3.3 激活皮-腦軸效應(yīng) 皮膚和中樞神經(jīng)均由神經(jīng)外胚層發(fā)生進(jìn)化而來，表皮及真皮組織中有一定數(shù)量的神經(jīng)末梢分布，并能分泌激素、抗體、神經(jīng)遞質(zhì)等活性物質(zhì)，參與神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，大腦和皮膚間的內(nèi)在聯(lián)系被稱為皮-腦軸[35]。失眠患者因長時間處于慢性應(yīng)激狀態(tài)下，導(dǎo)致HPA 軸對促腎上腺激素釋放激素（CRH）、皮質(zhì)醇（CORT）等具有促覺醒作用的激素的靈敏度及調(diào)節(jié)能力減退，無法經(jīng)正常的反饋機(jī)制抑制下丘腦產(chǎn)生過多的CRH[36]。吳雪芬等[37]對失眠模型大鼠的百會、三陰交、神門等穴進(jìn)行針刺，發(fā)現(xiàn)治療后大鼠ACTH、CRH、CORT 水平顯著下降。蘇麗芳[38]認(rèn)為淺針療法也可通過調(diào)節(jié)HPA軸改善睡眠，并對鎮(zhèn)靜穴、太沖穴、行間穴進(jìn)行淺針干預(yù)以進(jìn)一步驗(yàn)證假設(shè)，結(jié)果表明淺針組及藥物組患者血中的ACTH、CORT 含量均下降，其作用機(jī)制可能是淺針通過給予皮膚表面穴位一定的壓力刺激以觸發(fā)皮-腦軸效應(yīng)[7]，增強(qiáng)HPA 軸的自我調(diào)控能力，維持其上下游激素在分泌上的動態(tài)平衡，最終達(dá)到治療失眠的目的。但由于該研究樣本數(shù)較少，且主要開展于肝郁化火型失眠患者，還需納入不同證型的受試者。

4 結(jié)語與展望

綜上所述，淺針療法治療失眠療效顯著，并廣泛應(yīng)用于各類型、各人群的睡眠障礙，但多數(shù)臨床研究仍停留在小樣本研究或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)階段，缺乏多中心大樣本的數(shù)據(jù)支持，需遵循隨機(jī)原則并盡可能開展雙盲試驗(yàn)，進(jìn)行隨訪及跟蹤調(diào)查，以獲得高質(zhì)量的循證依據(jù)。淺針在臨床應(yīng)用上講究操作技巧，目前淺針針具、操作標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，針柄的長短及粗細(xì)均會導(dǎo)致不同的振動效果，未來可嘗試研發(fā)電淺針，將人為產(chǎn)生的穩(wěn)定性較差的振動頻率轉(zhuǎn)化為恒定、規(guī)律的壓力及波幅，使刺激量參數(shù)化，提高操作的同質(zhì)性及可重復(fù)性。

淺針療法在機(jī)制研究方面仍處于起步階段，多以毫針針刺在失眠中的效應(yīng)機(jī)制為導(dǎo)向，從腦區(qū)活動、大腦電信號、皮-腦軸效應(yīng)等角度探究淺針的作用原理，尤其是引入非線性動力學(xué)等跨學(xué)科研究模式，為淺針手法效應(yīng)機(jī)制的探索提供了新思路，除應(yīng)開展大量動物研究外，還可尋找對經(jīng)穴最有效的物理振動頻率及壓力，由臨床經(jīng)驗(yàn)向規(guī)范化的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)過渡，產(chǎn)出更高效的治療模式，淺針的長足發(fā)展及推廣仍需各位同道的不懈努力。