史琳琳，魏正林

（廣東省第二中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院），廣東廣州 510095）

巨刺法最早出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是一種交叉針刺方法，首見于《靈樞·官針》：“凡刺有九，以應(yīng)九變……八曰巨刺，巨刺者左取右，右取左?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“痛在于左而右脈病者，巨刺之?！痹诠糯墨I(xiàn)中，巨刺法廣泛用于治療肢體活動(dòng)障礙，如《靈樞·熱病》提出：“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之?！薄稘?jì)生撥萃·針經(jīng)摘英集》記載：“治中風(fēng)手足不遂，針百會(huì)、聽會(huì)、肩髁、巧池、三里、懸鐘、風(fēng)市，其七穴左治右，右治左?！痹诂F(xiàn)代臨床研究中，巨刺法廣泛用于多種疾病的治療，尤其以中風(fēng)后遺癥居多。大量研究表明[1-2]，巨刺法可以明顯改善中風(fēng)病患者患肢的運(yùn)動(dòng)功能、提高患者日常生活能力、緩解患肢疼痛，并使神經(jīng)功能缺損狀況得到改善。

巨刺法在治療中風(fēng)后偏癱取得滿意的臨床療效的同時(shí)，在臨床運(yùn)用中還存在一定的盲目性，雖然有部分臨床研究明確指出巨刺法治療中風(fēng)后偏癱的效果優(yōu)于患側(cè)針刺，但臨床上對(duì)于中風(fēng)后偏癱患者該運(yùn)用巨刺還是患側(cè)針刺或雙側(cè)針刺仍然存在一定的爭(zhēng)議。對(duì)于巨刺法的機(jī)制目前存在很多假說(shuō)，但少有學(xué)界普遍認(rèn)可者。筆者通過(guò)總結(jié)目前巨刺法治療中風(fēng)后偏癱的各種機(jī)制及假說(shuō)，并提出可能的假說(shuō)，以期為進(jìn)一步臨床及機(jī)制研究提供思路和參考借鑒，為臨床推廣巨刺法提供理論依據(jù)。

1 從神經(jīng)解剖學(xué)層面

在現(xiàn)有的解剖學(xué)認(rèn)知里，大腦與肢體的聯(lián)系是雙側(cè)性的：即從中央前回發(fā)出的神經(jīng)纖維，80%交叉到對(duì)側(cè)而支配對(duì)側(cè)的運(yùn)動(dòng)，另外一小部分為交叉直接下行，構(gòu)成皮質(zhì)脊髓前束支配同側(cè)運(yùn)動(dòng)。單側(cè)大腦受損后，可依靠健側(cè)大腦未交叉的皮質(zhì)脊髓束來(lái)部分控制患側(cè)對(duì)肢體控制的感覺和運(yùn)動(dòng)。宋秀媛等[3]認(rèn)為大腦皮質(zhì)、丘腦非特異投射系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓是巨刺法產(chǎn)生效應(yīng)的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)，并發(fā)現(xiàn)中風(fēng)急性期巨刺法能明顯增加缺血區(qū)血流量，減輕腦組織的損傷，改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，避免神經(jīng)元二次損害。

胼胝體連接著兩個(gè)大腦半球同源和異源腦區(qū)，負(fù)責(zé)兩半球間信息傳遞和功能整合[2]，在正常狀態(tài)下兩側(cè)大腦半球通過(guò)半球間抑制達(dá)到并維持一定的平衡狀態(tài)，這表現(xiàn)為一側(cè)大腦半球初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層（Primary motor cortex,M1）對(duì)另一側(cè)M1區(qū)的抑制[4]。研究發(fā)現(xiàn)，卒中后患側(cè)半球皮層興奮性降低，而健側(cè)大腦半球?qū)紓?cè)大腦半球的抑制增強(qiáng)[5]；另一項(xiàng)研究表明，在腦卒中患者觀察到的整體運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)連通性降低是由患側(cè)M1區(qū)與初級(jí)感覺皮層的腦區(qū)激活面積減小所引起，前運(yùn)動(dòng)區(qū)（premotor cortex,PMC）、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（supplementary motor cortex,SMA）等次級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)域?qū)μ囟ㄈ蝿?wù)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)起著重要作用，同時(shí)對(duì)梗死后殘余的運(yùn)動(dòng)功能方面也起著關(guān)鍵作用，健側(cè)SMA、M1區(qū)等對(duì)患側(cè)M1區(qū)的抑制性影響越大，運(yùn)動(dòng)功能受損程度越大[6]。這些研究均表明，胼胝體在雙側(cè)大腦半球興奮/抑制平衡失調(diào)對(duì)于中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能有著重要的影響，健側(cè)半球可能通過(guò)完整、未受影響的半球中殘留網(wǎng)絡(luò)來(lái)代替患側(cè)區(qū)域喪失的功能，從而有助于中風(fēng)后的功能恢復(fù)，通過(guò)在未受損的運(yùn)動(dòng)前區(qū)域進(jìn)行訓(xùn)練增強(qiáng)的重組，可以通過(guò)減少皮層抑制作用來(lái)部分實(shí)現(xiàn)缺血性卒中后的運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[7]。由此筆者提出，巨刺法可能通過(guò)抑制健側(cè)M1區(qū)，通過(guò)兩半球間完整、未受影響的中殘留網(wǎng)絡(luò)，使健側(cè)M1區(qū)對(duì)患側(cè)M1區(qū)的抑制減弱，促進(jìn)腦功能重組，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；健側(cè)M1區(qū)可能是巨刺法治療缺血性中風(fēng)機(jī)制的關(guān)鍵靶點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

2 從神經(jīng)生理學(xué)層面

姜?jiǎng)欧錥8]認(rèn)為巨刺法針刺健側(cè)，促進(jìn)、帶動(dòng)患側(cè)與聯(lián)合反應(yīng)的本質(zhì)是一致的，當(dāng)健側(cè)肌肉收縮，其興奮可波及患側(cè)而引起患側(cè)肌肉的收縮，是主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)聯(lián)合反應(yīng)?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中的中樞性促通技術(shù)也是通過(guò)聯(lián)合反應(yīng)來(lái)誘發(fā)患側(cè)肌張力的提高，促進(jìn)患側(cè)出現(xiàn)正常運(yùn)動(dòng)的方法[9]，這提示聯(lián)合反應(yīng)可能是巨刺法治療中風(fēng)后偏癱的神經(jīng)生理機(jī)制。

研究表明，肌肉緊張時(shí)F波出現(xiàn)率會(huì)增加，F(xiàn)波的波幅與肌肉緊張性的成正相關(guān)，即使肌肉緊張度變化很小，F(xiàn)波也可以反映出來(lái)[10]，因此F波可以作為評(píng)價(jià)肌痙攣狀態(tài)的電生理指標(biāo)。羅文舒等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針刺任脈加巨刺可以明顯改變患側(cè)肢體F波幅，治療組治療21～30天后，患側(cè)F波接近正常。樊留博等[12]研究發(fā)現(xiàn)，子午流注巨刺法可以抑制脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的異?；顒?dòng)，減弱脊髓中樞對(duì)骨骼肌下行性促通作用，從而降低肌緊張，緩解肢體痙攣，明顯改善卒中后肌痙攣患者肢體運(yùn)動(dòng)功能。這些研究均表明巨刺法可以降低患側(cè)肌肉緊張度、促進(jìn)患側(cè)肌肉收縮，可能與巨刺抑制脊髓中樞異?；钴S的神經(jīng)元有關(guān)。

3 從腦血流灌注層面

血氧水平依賴技術(shù)的fMRI是基于去氧血紅蛋白和含氧血紅蛋白含量的變化，可以實(shí)時(shí)檢測(cè)腦部特定功能區(qū)的血流變化。研究表明，巨刺缺血性中風(fēng)偏癱患者外關(guān)穴，能顯著激活患者雙側(cè)腦區(qū)，但激活主要集中在右側(cè)腦區(qū)，左右側(cè)比例為6:10；負(fù)激活主要集中在左側(cè)腦區(qū)，左右側(cè)比例為13:7；主要激活主管感覺和語(yǔ)言處理的腦區(qū)，負(fù)激活主管運(yùn)動(dòng)的腦區(qū)，這可能是巨刺外關(guān)穴治療缺血性中風(fēng)偏癱的機(jī)制之一[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)[15]，巨刺法結(jié)合中藥治療能改善缺血性中風(fēng)患者的全血黏度、血漿黏度、血沉等。劉穎等[16]的研究也表明，巨刺、巨刺加中藥、中藥均可降低血漿黏度、全血黏度、血沉、血沉方程K值等血液流變學(xué)指標(biāo)。何永強(qiáng)[17]的研究也表明，巨刺法治療后腦缺血患者腦血流顯著降低，腦血流圖波幅及流入容積速度顯著升高。巨刺結(jié)合康復(fù)療法也能降低全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、血沉等[18]。

這些研究均表明，巨刺法可以改善腦血流狀態(tài)、血流速度、血漿濃度、血沉等指標(biāo)，改善局部微循環(huán)，這也可能是巨刺法治療中風(fēng)后偏癱的機(jī)制之一。

4 從腦損傷修復(fù)層面

VEGF是目前已知促進(jìn)血管生長(zhǎng)作用最強(qiáng)的細(xì)胞因子，Ang-1蛋白可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的出芽與遷移，研究發(fā)現(xiàn)巨刺可以明顯改善再灌注損傷大鼠缺血區(qū)腦組織的損傷程度，其機(jī)制可能與巨刺促進(jìn)VEGF和Ang-1蛋白的表達(dá)有關(guān)[19]。巨刺急性腦缺血再灌注損傷大鼠后Brd U陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)增多，巢蛋白（Nestin）平均灰度值降低，而Brd U和Nestin廣泛用于神經(jīng)干細(xì)胞鑒定，說(shuō)明巨刺可以促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖，可能是巨刺法治療缺血性中風(fēng)的機(jī)制之一[20]。江一靜等[21-22]認(rèn)為cAMP-PKA-CREB通路在神經(jīng)元興奮、生長(zhǎng)、凋亡、重塑等過(guò)程均起到重要作用，而腦缺血后cAMP-PKA-CREB通路因子活性受到影響，不利于神經(jīng)元再生，而巨刺可以明顯增強(qiáng)cAMP-PKA-CREB通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)。巨刺足三里、曲池穴可以明顯改善局灶性腦缺血再灌注大鼠神經(jīng)缺損癥狀、腦病理組織形態(tài)，顯著保護(hù)腦組織免受短暫性缺血性損傷，減小梗死面積，其機(jī)制可能是通過(guò)GABAB受體-cAMP-PKA-CREB通路來(lái)促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)再生。

5 討論

在臨床研究中，巨刺法在治療中風(fēng)即各種痛證、痹證、萎證中的療效顯著，也有著很充足的理論基礎(chǔ)，但在巨刺機(jī)制的研究中，目前尚有不足，研究多集中于古代文獻(xiàn)的整理上，與現(xiàn)代前沿技術(shù)手段的緊密結(jié)合的機(jī)制研究相對(duì)較少，且不夠創(chuàng)新與深入。近年來(lái)神經(jīng)生物學(xué)和分子生物學(xué)的高速發(fā)展，在腦損傷的分子機(jī)制研究和結(jié)構(gòu)及功能可塑性研究均取得一定的成果，這也為巨刺法治療中風(fēng)后偏癱提供了新的研究途徑和研究方向。筆者綜合近20余年巨刺法治療中風(fēng)后偏癱的機(jī)制研究，旨在為研究者提供一定的理論依據(jù)，同時(shí)也提出巨刺可能通過(guò)抑制健側(cè)M1區(qū)，通過(guò)兩半球間完整、未受影響的中殘留網(wǎng)絡(luò)，使健側(cè)M1區(qū)對(duì)患側(cè)M1區(qū)的抑制減弱，促進(jìn)腦功能重組，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。期待開展更深入的研究，以進(jìn)一步闡明巨刺法治療中風(fēng)后偏癱的作用機(jī)制，推廣巨刺法的臨床應(yīng)用。