仲桂林，陳尚云，王麗

1.鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000； 2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012； 3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 301617

夢魘，指在睡眠狀態(tài)下被噩夢突然驚醒，對夢境中的恐怖情景能清晰回憶，并心有余悸，重者可有驚叫或感到有重物壓身，動彈不得，欲呼不出，恐懼萬分，胸悶，呼吸困難近窒息的病癥[1]。正常人偶有發(fā)生，可作為一種生理現(xiàn)象，通常沒有嚴(yán)重不良后果；但是如果頻繁發(fā)作而不加以干預(yù)，則會影響人正常的生活狀態(tài)，產(chǎn)生病理反應(yīng)[2]。中醫(yī)對夢魘的認(rèn)識最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而后醫(yī)家在《證類本草》《圖像本草蒙筌》《醫(yī)學(xué)入門》等經(jīng)典中均有中藥治療夢魘的相關(guān)記錄，如“蘇合香性甘……祛邪，令人無夢魘”等。而《針灸大成·百證賦》則對前人用腧穴治療夢魘進(jìn)行了歸納，即“夢魘不寧，厲兌相諧于隱白”。

1 夢魘的含義

1.1 中醫(yī)認(rèn)識夢魘，屬中醫(yī)睡夢病的一種。夢，《說文解字》中載：“夢，不明也”，通常指患者意識，不明不白。魘，《說文解字》載：“魘，夢驚也。從鬼，厭聲”，本意指噩夢呻吟或驚叫，或覺得被東西壓住，不能動彈等。夢是生理現(xiàn)象，與無夢相比，屬淺睡，為陰中之陽；若多夢、噩夢，則為病理反應(yīng)，為陰中之陽盛，欲脫陰而出，故常與早醒伴見。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，夢的發(fā)生與淫邪、機(jī)體強(qiáng)弱密切相關(guān)。《靈樞·淫邪發(fā)夢》載：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢”。情志、飲食與該病也密切相關(guān)，虛實(shí)兩端皆可發(fā)病。實(shí)證主要責(zé)之于心、肝、脾、胃等，肝郁日久、從熱化火，或心火熾熱，或痰飲、食積內(nèi)壅日久痰火膠結(jié)可致人清竅被擾、神魂不寧；虛證主要責(zé)之于心、肝、膽、脾、腎等，多因小兒臟腑不足導(dǎo)致。

1.2 西醫(yī)認(rèn)識正常狀態(tài)下，睡眠和覺醒是人體周期性互相轉(zhuǎn)化的主動生理過程，前者又分為兩個時相：非快速眼動(NREMS)和眼快動睡眠(REMS)。整個睡眠的過程中，NREMS和REMS交替出現(xiàn)。人會在NREMS中蘇醒，但如果在REMS階段蘇醒，此時γ-氨基丁酸(GABA)和甘氨酸等抑制類神經(jīng)遞質(zhì)起主導(dǎo)作用，雖然控制人體意識的網(wǎng)狀系統(tǒng)已被激活，但是肌肉運(yùn)動受上位中樞抑制而失去控制，呈癱瘓狀態(tài)，即夢魘。夢魘屬于睡眠障礙，西醫(yī)又將其分器質(zhì)性和非器質(zhì)性睡眠障礙，后者又細(xì)分為睡眠失常和睡眠失調(diào)，而夢魘屬于睡眠失常的一類。本病可由情志因素誘發(fā)，任何年齡均可發(fā)生，但以3～6歲多見，約2/3患者20歲以前發(fā)病[3]，尤好發(fā)于REMS或長期服用抑制REMS的鎮(zhèn)靜安眠劑突然停藥后。目前，夢魘的最新治療方案為美國睡眠醫(yī)學(xué)會推薦的夢魘治療指南(2010年)：意象排演治療(Image Rehearsal Therapy，IRT)及哌唑嗪藥物治療，同時也作為A級推薦治療創(chuàng)傷后夢魘。夢魘的病理轉(zhuǎn)變必須及時控制，否則有引發(fā)心梗、抑郁、焦慮等合并癥的風(fēng)險，更嚴(yán)重者則有自殺傾向[4]。因此，合理控制夢魘十分必要。

2 夢魘病因病機(jī)

夢魘病因病機(jī)繁雜，中醫(yī)認(rèn)為其主要與衛(wèi)氣從肝經(jīng)而出，非正常走脾有關(guān)。衛(wèi)氣夜間在陰分以“腎-心-肺-肝-脾”之相克順序循環(huán)往復(fù)。依此規(guī)律，衛(wèi)氣從陰出陽前必先經(jīng)肝，而后過脾。生理狀態(tài)下，衛(wèi)氣經(jīng)肝時發(fā)生夢境；在情緒激動、食積等病理狀態(tài)下，則表現(xiàn)為衛(wèi)氣經(jīng)肝后，不過脾，而直接從肝而出，引發(fā)夢魘[16]。脾主四肢肌肉，夢魘發(fā)作時患者雖神識清醒，但神未至脾，肌肉失控，故肢體不能動彈。隱白疏暢條達(dá)，可和營衛(wèi)；又為“鬼壘”，有清心寧神、健脾統(tǒng)血、醒腦開竅之奇效[17]；胃經(jīng)之氣止于厲兌，下注太陰，刺之可救急調(diào)陰陽[18]。兩穴共用，穴少而精，對夢魘發(fā)作時緩解患者癥狀有佳效。隱白為井穴，亦為足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)表里兩經(jīng)交接之處，有溝通營衛(wèi)陰陽之效。生理睡眠是以營衛(wèi)出入有序、離合有常為基礎(chǔ)，因“營出于胃”，故配合足陽明胃經(jīng)井穴厲兌不僅能使陰陽循序有常，而且有開啟脾胃之竅的功效，從而更好地治療夢魘。

夢魘在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)愈發(fā)受關(guān)注，尤其是其與自殺意念關(guān)系密切，且呈正相關(guān)[19]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對夢魘的發(fā)生機(jī)制尚不確切，多數(shù)學(xué)者[2，20-22]認(rèn)為其與極度壓力、情緒刺激、精神疾病和藥物濫用等有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致睡眠周期紊亂，發(fā)生夢魘。針刺厲兌、隱白二穴起效可能與神經(jīng)、骨、神經(jīng)遞質(zhì)傳遞等密切相關(guān)。井穴在指端或趾端，其下解剖結(jié)構(gòu)為皮膚、淺筋膜和骨膜。研究指出，含血管神經(jīng)的筋膜是井穴的最基本結(jié)構(gòu)，同時也是針刺井穴產(chǎn)生治療效應(yīng)的主要組織結(jié)構(gòu)[23]。厲兌、隱白皮膚下分布腓淺神經(jīng)趾背神經(jīng)、趾背動脈，針刺信號傳入可導(dǎo)致對應(yīng)的大腦皮層投射區(qū)域興奮，反射性提高神經(jīng)元活性，改變夢魘肢體不可活動的狀態(tài)；另外，針刺產(chǎn)生沖動也由脊髓網(wǎng)狀束傳遞，有促醒作用[24]，該效應(yīng)可能也與針刺雙向作用密切相關(guān)[25]。傳統(tǒng)針刺經(jīng)驗(yàn)表明：四肢末端腧穴對人體具有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用。針刺厲兌、隱白至骨時，會激活相關(guān)“腦-腸-骨骼”軸，針刺信號通過骨骼多覺型感受器(PMR)，并經(jīng)無髓C類纖維和纖細(xì)的有髓神經(jīng)A類δ纖維傳入大腦皮層，最終傳達(dá)至脊髓胃腸節(jié)段，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷害性感受器興奮[26]，激活胃腸交感神經(jīng)系統(tǒng)，改變胃腸微生態(tài)，進(jìn)而改善睡眠障礙問題，這與中醫(yī)“胃不和則臥不安”不謀而合。研究發(fā)現(xiàn)，通過刺激井穴能即時降低中樞系統(tǒng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA、甘氨酸在體內(nèi)的含量[27]，激發(fā)腎上腺素分泌[17]，并有長期維持的效果。證實(shí)了刺激厲兌、隱白不僅能即刻見效，而且還能長期維持，有利于治療夢魘發(fā)作或預(yù)防夢魘頻發(fā)。

3 穴對探討

厲兌標(biāo)準(zhǔn)定位：在足第2趾末節(jié)外側(cè)，距趾甲角0.1寸(指寸)。厲指胃，兌代表門，相對于內(nèi)庭，厲兌穴有如胃經(jīng)之門戶。隱白標(biāo)準(zhǔn)定位：在足大趾末節(jié)內(nèi)側(cè)，距趾甲角0.1寸(指寸)。隱即隱蔽，白即白色，穴居隱蔽之處，其肉色白，故名隱白。凡病勢之繚亂促暴者，俱宜調(diào)動本身清肅之氣(即金氣)以鎮(zhèn)定之?！夺樉拇蟪伞吩唬骸笆嗜缢兰安恢?，灸厲兌三壯”。《針灸甲乙經(jīng)》曰：“熱病汗不出……多善驚，厲兌主之”?！夺樉木塾ⅰ吩唬骸靶嚎外?，慢驚風(fēng)(隱白可主)”?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“尸厥百會一穴美，更針隱白效昭昭”。以上針灸專著均有厲兌、隱白治療神志精神疾病的記載，無論虛實(shí)，皆有良效。

3.1 特定穴《靈樞·本輸》曰：“胃出于厲兌，厲兌者，足大趾內(nèi)次趾之端也，為井金”“脾出于隱白，隱白者，足大趾之端內(nèi)側(cè)也，為井木”。二者均為各自經(jīng)脈之井穴，“所出者為井”。井穴為十二經(jīng)脈經(jīng)氣的源頭，也是陰陽之氣交界之處。夢魘即為陰陽不相順接所致，而厲兌、隱白二穴雖處肢節(jié)末端，經(jīng)脈之氣略微，但有調(diào)和陰陽之效，恰有四兩撥千斤之勢?！峨y經(jīng)·六十八難》提出：“井主心下滿”?！靶南隆倍嘀钙⑽浮⑽鸽洳縖5]，對于陽盛或小兒不足所致夢魘不寧的患者，根據(jù)“病在臟者，取之井”理論，同時井穴瀉熱功能強(qiáng)，針刺兩者不僅有瀉實(shí)開竅啟閉之功效，而且還可以健脾和胃、充養(yǎng)五臟[6]。

3.2 五行生克厲兌、隱白分屬足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，兩經(jīng)五行屬土。火熱熾盛所致夢魘者，根據(jù)五行生克理論，土為火之子，依據(jù)“實(shí)則瀉其子”，對厲兌、隱白二穴干預(yù)有利于發(fā)散火熱之邪，緩解夢魘癥狀。厲兌五行屬井金，隱白五行屬井木，脾胃不足，運(yùn)化腐熟失司、久而化熱，在“土生金”理論指導(dǎo)下，使用補(bǔ)法干預(yù)厲兌可加強(qiáng)胃腐熟受納、下傳之功能，加強(qiáng)胃腸蠕動，瀉法刺激隱白可使脾氣機(jī)舒暢、運(yùn)化有節(jié)。故根據(jù)五行生克理論合理使用厲兌、隱白兩穴，可在臨床發(fā)揮重要價值。

3.3 經(jīng)脈循行《靈樞·經(jīng)脈》曰：“胃足陽明之脈……循發(fā)際，至額顱”“是動則病……欲上高而歌，棄衣而走”，陽明經(jīng)本身多氣多血，對厲兌穴進(jìn)行干預(yù)可以有效治療胃腸疾病、神志病、熱病等。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……其支者：復(fù)從胃，別上膈，注心中”。太陰經(jīng)多氣少血，脾經(jīng)經(jīng)脈氣血與心經(jīng)交接。脾胃為后天之本，飲食積滯，則水谷化生氣血不足濡養(yǎng)心神。心與腦共為神明，針刺隱白穴不僅可以健脾，還可清心寧志[7]。二者合用，效如桴鼓。

3.4 標(biāo)本根結(jié)標(biāo)本根結(jié)理論強(qiáng)調(diào)經(jīng)氣“源”在四肢，并以此為“根本”，而其“流”在頭面軀干，以此為“結(jié)標(biāo)”。指出人體四肢與頭身之間的密切聯(lián)系，表明經(jīng)氣升降出入、上下內(nèi)外之對應(yīng)關(guān)系，尤強(qiáng)調(diào)四肢肘膝以下的經(jīng)穴對頭身遠(yuǎn)隔部位病證的重要治療作用，對針灸臨床有著重要的指導(dǎo)意義?！拔覆缓蛣t臥不安”，運(yùn)用位于足部末端的腧穴厲兌、隱白治療夢魘，不僅有疏肝理氣、健脾化濕祛痰、清熱瀉火的功效，而且可以通過腸-腦軸鎮(zhèn)靜安神、補(bǔ)脾寧心，改善心腦神志病變狀態(tài)，進(jìn)而使標(biāo)本根結(jié)理論能夠更好地服務(wù)于夢魘患者。

3.5 穴位敏化病理狀態(tài)下，體表特定腧穴由“靜息”向“激活”狀態(tài)的轉(zhuǎn)化，即為“穴位敏化”。這種敏化反應(yīng)可特異性反映機(jī)體功能狀態(tài)，實(shí)時、動態(tài)地感知臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的變化[8-9]。敏化現(xiàn)象不單是特殊的病理表象，也是針灸施治的有效作用靶點(diǎn)[10]，其高反應(yīng)性能夠顯著提高臨床療效。夢魘在人體通常會出現(xiàn)較為明顯的體表狀態(tài)變化，患者表現(xiàn)有主觀不適(如異常壓痛、發(fā)熱等)[11]，醫(yī)師也可以通過艾灸[12]、電敏測定[13]、紅外熱成像[14]等穴位敏化方法對患者進(jìn)行客觀測定。厲兌、隱白兩穴即是如此，是夢魘的病理反應(yīng)區(qū)[15]，若此時加以干預(yù)，針刺的臨床治療效果可大幅度提高。

4 小結(jié)

目前，夢魘的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可以肯定的是其發(fā)生與情志、火熱淫邪密切相關(guān)。有調(diào)查顯示，約19.4%的青少年患者曾有過夢魘頻發(fā)經(jīng)歷[28]，女性伴夢魘經(jīng)歷者比其他患者自殺傾向更強(qiáng)[3]。作為較常見的睡眠問題，對夢魘進(jìn)行強(qiáng)有力的干預(yù)十分必要。傳統(tǒng)藥物長期使用后，難免有并發(fā)耐藥性、副作用、停藥后癥狀反彈等不良反應(yīng)，故綠色、健康、療效持續(xù)的中醫(yī)療法應(yīng)運(yùn)而生。針刺干預(yù)厲兌、隱白二穴治療夢魘，不僅可以瀉熱斂神定志，還可以未病先防，疏肝理氣、實(shí)脾胃、平陰陽。針刺治療夢魘特有的即時起效、長期維持(預(yù)防復(fù)發(fā)，減少頻發(fā))優(yōu)勢，值得廣大臨床醫(yī)師借鑒使用。