黃芳 王立源 楊杰文

廣州市社會(huì)福利院，廣州 510520

隨著多種慢性系統(tǒng)性疾病治療技術(shù)提高、疾病存活率增加，伴隨青少年繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。腦癱是青少年疾患中最為常見(jiàn)的伴有骨質(zhì)疏松和骨脆性增高的疾病［1］。雖然目前骨密度檢測(cè)廣泛應(yīng)用的金標(biāo)準(zhǔn)是雙能X 線骨密度儀［2-4］，但是偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療條件差，沒(méi)有雙能X 線骨密度儀或CT 等高端的醫(yī)療設(shè)備，而且行雙能X線骨密度的測(cè)量時(shí)間需要約10 min，腦癱或精神發(fā)育遲滯等患者，依從性差，由于無(wú)法安靜，所以很難配合需要長(zhǎng)達(dá)10 min 左右的雙能骨密度檢測(cè)儀的測(cè)量時(shí)長(zhǎng)。而數(shù)字X 線簡(jiǎn)單方便，價(jià)格低廉，一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)常規(guī)配備。而且數(shù)字X 線平片拍攝時(shí)間只要0.04 s，非常適合腦癱、精神發(fā)育遲滯等難以長(zhǎng)時(shí)間安靜配合檢測(cè)雙能X 線骨密度儀的患者。骨皮質(zhì)是人體貯存鈣、磷等礦物質(zhì)的主要部位。對(duì)骨皮質(zhì)厚度的研究可以間接反映其骨礦物質(zhì)含量（骨量），不僅可以用于對(duì)正常青少年骨生長(zhǎng)發(fā)育狀況的評(píng)價(jià)，而且還可以用于對(duì)一些影響骨代謝疾病的早期預(yù)防。用數(shù)字X 線拍攝骨皮質(zhì)厚度檢測(cè)骨脆性疾病雖然不如雙能X 線骨密度測(cè)量骨密度精確，但也能為患者提供很有力的客觀依據(jù)。目前許多學(xué)者通過(guò)腰椎，髖關(guān)節(jié)的骨皮質(zhì)厚度了解正常青少年、中老年以及患有影響骨代謝疾病的人群骨脆性方面的情況［5-6］，但腦癱青少年的研究相對(duì)較少。而腦癱患者由于運(yùn)動(dòng)功能障礙，行動(dòng)不便，多數(shù)以臥床為主，導(dǎo)致腰椎髖關(guān)節(jié)活動(dòng)少，骨質(zhì)發(fā)育不良。用腰椎、髖關(guān)節(jié)的骨皮質(zhì)厚度判斷骨發(fā)育狀況會(huì)造成誤差較大，故為了了解福利機(jī)構(gòu)腦癱青少年骨皮質(zhì)厚度的情況，筆者通過(guò)X 線測(cè)量肱骨骨皮質(zhì)厚度做了如下研究。本研究中，選取廣州市社會(huì)福利院2020 年7 月至12 月收治的51 例青少年為研究對(duì)象，通過(guò)X線測(cè)量肱骨骨皮質(zhì)厚度分析其骨發(fā)育狀況，為臨床診斷骨代謝疾病提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取廣州市社會(huì)福利院2020 年7 月至12 月青少年肱骨骨皮質(zhì)檢查共51 例，其中男29 例、女22 例，年齡10～18 歲。其中運(yùn)動(dòng)功能正常組30 例（男13 例、女17 例），輕度腦癱組 8 例（男 7 例、女 1 例），中度腦癱組6 例（男5 例、女1例），重度腦癱組7例（男4例、女3例）。

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腦癱患者均符合2015 年《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》中的腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②腦癱嚴(yán)重程度評(píng)定：采用腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定。GMFCS 由廣州市社會(huì)福利院2位兒科主治醫(yī)師和內(nèi)科副主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，采用Kappa 值對(duì)評(píng)定進(jìn)行一致性分析。GMFCS 根據(jù)以下3個(gè)方面來(lái)判斷功能受到的限制，分為1～5 級(jí)，包括是否需要輔助技術(shù)、移動(dòng)輔助器具（如助行器、拐杖和手杖）和輪椅等，活動(dòng)質(zhì)量降低程度。為便于分類，本研究將1～2 級(jí)定義為輕度，3～4 級(jí)定義為中度，5 級(jí)定義為重度。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦癱青少年符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②被廣州市社會(huì)福利院收養(yǎng)的10～18 歲青少年；③監(jiān)護(hù)人知情同意接受本臨床試驗(yàn)者。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②長(zhǎng)期服用其他有關(guān)治療藥物，不能立即停用者；③合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；④正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

2、研究方法

拍攝右側(cè)肱骨正位X 線片。剔除異常（疾病引起的關(guān)節(jié)間隙變窄、骨異?；蔚龋┑臉颖竞筒缓细竦腦 線片。具體測(cè)量方法：以肱骨近端關(guān)節(jié)面為起點(diǎn)，在其橈側(cè)劃一條線，平均分成3 段，取上段的中間點(diǎn)作為骨皮質(zhì)的第1 個(gè)測(cè)量點(diǎn)，經(jīng)過(guò)測(cè)量點(diǎn)劃一條線垂直于肱骨髓腔經(jīng)過(guò)肱骨外層骨皮質(zhì)，作為M1；于同一水平劃第2條線測(cè)量橈骨髓腔的寬度，作為M2；該水平肱骨骨皮質(zhì)厚度C1，為M1 減去M2 的值。同法往遠(yuǎn)端取肱骨中段的中點(diǎn)得出第2 個(gè)測(cè)量點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，得出M3、M4以及C2值。繼續(xù)往遠(yuǎn)端取肱骨下段的中點(diǎn)得出第3 個(gè)測(cè)量點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，得出M5、M6 以及C3 值。定義（M1+M3+M5）/3為肱骨寬度平均值；（M2+M4+M6）/3為肱骨髓腔寬度平均值；（C1+C2+C3）/3 為肱骨骨皮質(zhì)厚度平均值。肱骨骨皮質(zhì)厚度的測(cè)量由廣州市社會(huì)福利院2 位影像科副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量。

3、質(zhì)量控制

熟練掌握測(cè)量方法和測(cè)量技巧，并做可靠性分析，每一樣本重復(fù)測(cè)量2 次，前、后2 次分析相關(guān)系數(shù)r在0.9 以上方可進(jìn)行測(cè)量。嚴(yán)格受試對(duì)象選擇，要求為廣州市社會(huì)福利院收養(yǎng)的10～18 歲青少年，受試者身體健康，無(wú)手臂外傷、畸形等手臂疾病。嚴(yán)格篩查X 線片質(zhì)量，對(duì)不合格樣本，重新拍攝。數(shù)據(jù)取同一受試對(duì)象2次測(cè)量后的平均值。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)測(cè)量的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，整體比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

運(yùn)動(dòng)功能正常組、輕度腦癱組、中度腦癱組、重度腦癱組骨皮質(zhì)厚度分別為（4.04±0.82）mm、（4.50±0.82）mm、（3.57±0.99）mm、（2.97±0.49）mm，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.067，P=0.004）。SNK-q 結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)功能正常組和輕度腦癱組、中度腦癱組的骨皮質(zhì)厚度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.058），中度腦癱組與重度腦癱組的骨皮質(zhì)厚度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.139）。

討 論

腦癱是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，危險(xiǎn)因素主要是新生兒危險(xiǎn)因素，特別是早產(chǎn)、新生兒窒息和腦損傷，臨床多以智力障礙、行為異常、語(yǔ)言功能障礙以及其他動(dòng)作異常為主要表現(xiàn)［8-9］，嚴(yán)重影響患者身心健康及其社會(huì)適應(yīng)能力，同時(shí)給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)［10］。有研究表明，腦癱患者壽命更短［11］。就目前的研究來(lái)看，對(duì)青少年，尤其是腦癱青少年骨量研究的重視程度低于中老年人。本研究以福利機(jī)構(gòu)腦癱青少年為研究對(duì)象，探討腦癱人群的肱骨皮質(zhì)厚度隨腦癱程度的變化規(guī)律。有研究表明，橈骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)變薄與骨質(zhì)疏松相關(guān)，通過(guò)X 線檢查測(cè)量橈骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)厚度快速簡(jiǎn)便，可初步篩查骨量減少，并提示進(jìn)一步行骨密度檢查［12］。結(jié)合本研究的結(jié)果，筆者也支持此觀點(diǎn)?？傮w來(lái)說(shuō)，本研究從骨皮質(zhì)的厚度探討了腦癱患者骨皮質(zhì)厚度與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)腦癱患者疾病程度越嚴(yán)重上述指標(biāo)就越低，這表明腦癱患者發(fā)生骨代謝紊亂是全方位的，臨床上應(yīng)結(jié)合患者具體情況給予必要的抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防可能的低創(chuàng)性骨折，防止疾病進(jìn)入惡性循環(huán)。同時(shí)，作為一種簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低廉的檢測(cè)手段，X 線測(cè)定肱骨骨皮質(zhì)厚度可用于團(tuán)體普查及篩選高危人群，對(duì)處于危險(xiǎn)閾值的病例提出警告并進(jìn)行下一步的檢查以確診和預(yù)防性治療。

不足之處：由于對(duì)腦癱青少年患者骨皮質(zhì)厚度的研究較少，廣州市社會(huì)福利院硬件設(shè)備相對(duì)欠缺，條件有限，本研究未能收集比較精確的資料進(jìn)行更詳細(xì)對(duì)比，以后待醫(yī)療設(shè)備更加完善，我們會(huì)繼續(xù)搜集腦癱患者和健康人群的骨皮質(zhì)厚度及雙能X 線骨密度的檢測(cè)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步了解腦癱患者雙能X 線骨密度與骨皮質(zhì)厚度的相關(guān)性及低骨量的影響因素，并探索無(wú)毒副作用、低成本、容易掌握、容易推廣、能居家改善腦癱患者低骨量的方法，減少骨折等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)2010 年人口普查的數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)腦癱發(fā)生率為2.48‰。2020 年按我國(guó)人口總數(shù)計(jì)算，若能探索出行之有效的治療方案，將為超過(guò)300 萬(wàn)的腦癱患者帶來(lái)安全方便低廉的治療骨質(zhì)密度低下、預(yù)防骨質(zhì)疏松的方法，提高腦癱患者的生存質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。