郝珊珊 侯彥強(qiáng)

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201600

通信作者：侯彥強(qiáng)，Email：houyanqiang@aliyun.com

區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心是指在一定區(qū)域內(nèi)建立的為區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供臨床檢驗(yàn)服務(wù)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室，其建立實(shí)現(xiàn)了檢驗(yàn)資源共享、檢驗(yàn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等［1-15］。上海市松江區(qū)區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心于2011 年成立，中心以松江區(qū)中心醫(yī)院檢驗(yàn)科為主體，聯(lián)合5 家二級(jí)醫(yī)院、16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建而成［16-17］。松江區(qū)中心醫(yī)院是上海市25 家區(qū)域性醫(yī)療中心之一，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)三大常規(guī)以外以及無技術(shù)條件開展的項(xiàng)目。2019年松江區(qū)中心醫(yī)院成立了上海區(qū)域性結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室，接受來自松江、金山、閔行、嘉定和青浦區(qū)結(jié)核桿菌檢驗(yàn)任務(wù)。鑒于區(qū)域性結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室接受樣本涉及區(qū)域之廣、數(shù)量之大，我們必須對自己提出更高的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、高效地為轄區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具高質(zhì)量的檢驗(yàn)報(bào)告?；诖?，本文將依托區(qū)域性結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室2018年至2021年結(jié)核桿菌檢測數(shù)據(jù)，比較分析結(jié)核桿菌3 種檢測方法，以便為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生選擇合適的檢測方法提供數(shù)據(jù)支持。

由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病——結(jié)核病，是一種非常古老且迄今為止仍然嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。2016 年世界衛(wèi)生組織估計(jì)，世界人口的25%（超過17 億人）將感染結(jié)核桿菌［2-3］。人類感染結(jié)核桿菌會(huì)產(chǎn)生一種稱為結(jié)核的活動(dòng)性疾病或一種稱為潛伏性結(jié)核感染的無癥狀疾病。潛伏性結(jié)核感染在感染后前2 年內(nèi)發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為5%～15%。隨后，可能會(huì)在感染者免疫力低下的時(shí)候或由于年齡增長在將來的某個(gè)時(shí)候患上結(jié)核病［4-6］。結(jié)核病是人類傳染病死亡的主要原因，病死率高于艾滋病和瘧疾［2］。這很大程度上是由于結(jié)核病診斷上存在困難，也與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)設(shè)施、檢驗(yàn)技術(shù)人員、傳染病宣教等方面普遍處于較低水平有關(guān)。診斷延遲是結(jié)核病控制中的一個(gè)主要問題：從患者向醫(yī)療系統(tǒng)就診的第1 天到確診，延遲了1～3個(gè)月［7-8］。2017年，新病例通知與估計(jì)的事件病例數(shù)之間差距為360 萬例，這表明結(jié)核病病例嚴(yán)重漏報(bào)和診斷不足［9］。因此，亟需尋找一種檢測結(jié)核桿菌靈敏度高、特異度高、簡便、快速、平價(jià)等優(yōu)點(diǎn)的檢測方法，為醫(yī)療資源落后、檢驗(yàn)人員知識(shí)和技能不足的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可補(bǔ)救的途徑，使就診的患者在盡可能短的時(shí)間內(nèi)得到確診和治療。本文研究了區(qū)域性結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室結(jié)核桿菌3 種檢測方法［抗酸染色法、液體培養(yǎng)法以及實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)（polymerize chain reaction，PCR）法］結(jié)核桿菌檢出率、結(jié)果符合率、檢測周期及費(fèi)用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

材料與方法

1、一般資料

選取區(qū)域性結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室2018年5月至2021年8月初診患者1 169 例，觀察組中男830 例，女339 例，年齡10～89歲。

2、病例入選、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選人員均為初診患者，樣本均為黏液樣或干酪樣晨痰。排除標(biāo)準(zhǔn)：未使用3種方法進(jìn)行檢測的樣本。

3、方法

3.1、抗酸桿菌染色 ⑴挑取適量痰標(biāo)本，以涂抹大小為1 cm×2 cm 厚薄均勻的痰膜，自然晾干。⑵自動(dòng)染片機(jī)（上海皓信生物，Mycob.T STAINER）進(jìn)行染色。⑶鏡檢結(jié)果。

3.2、液體培養(yǎng)法 ⑴標(biāo)本前處理：樣本與樣本稀釋液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司）按體積1∶1 混合振蕩，靜置15 min；取5.0 ml 混合液加入含35.0 ml PBS 的離心管中，混勻，3 000×g離心15 min后棄上清；將沉淀物用2.0 ml PBS混勻，取0.5 ml 的菌液加入含分枝桿菌培養(yǎng)添加劑（上海碧迪公司）的分枝桿菌培養(yǎng)管（上海碧迪公司）內(nèi)。⑵上機(jī)（上海碧迪醫(yī)療器械有限公司，BD BACTECTM MGITTM 960）培養(yǎng)。⑶判讀結(jié)果。

3.3、實(shí)時(shí)熒光PCR 法 ⑴樣本與樣本稀釋液按體積1∶1 混合振蕩，取消化完全的痰液2.0～3.0 ml 加入GeneXpert 分子檢測試劑盒中上機(jī)（Cepheid 公司，GeneXpert）檢測。⑵讀取結(jié)果。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、3種檢驗(yàn)方法結(jié)核桿菌的檢出率比較

抗酸染色法、液體培養(yǎng)法、實(shí)時(shí)熒光PCR法結(jié)核桿菌檢出率分別為16.6%（194∕1 169）、28.1%（329∕1 169）、26.1%（305∕1 169）?？顾崛旧ㄅc液體培養(yǎng)法結(jié)核桿菌檢出率結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.888，P＜0.001），抗酸染色法與實(shí)時(shí)熒光PCR 法結(jié)核桿菌檢出率結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.391，P＜0.001），而液體培養(yǎng)法和實(shí)時(shí)熒光PCR 法結(jié)核桿菌檢出率結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.247，P＞0.05）。由此可見，抗酸染色法陽性率最低，這可能與其自身局限性有關(guān)，導(dǎo)致排菌量少的患者容易漏診。液體培養(yǎng)法結(jié)核桿菌檢出率最高，這可能與選擇性培養(yǎng)基有利于結(jié)核桿菌生長有關(guān)。

2、3種檢驗(yàn)方法的結(jié)果符合率比較

在抗酸染色法鏡檢陽性194 例晨痰標(biāo)本中液體培養(yǎng)法陽性187 例，結(jié)果符合率96.4%。在抗酸染色法鏡檢陰性975 例標(biāo)本中液體培養(yǎng)法陽性142 例，說明液體培養(yǎng)法檢測晨痰中結(jié)核桿菌比抗酸染色法靈敏。在抗酸染色法和液體培養(yǎng)法陽性187例標(biāo)本中實(shí)時(shí)熒光PCR法陽性180例，結(jié)果符合率96.3%。120 例抗酸染色法陰性實(shí)時(shí)熒光PCR 法陽性、27 例液體培養(yǎng)法陰性實(shí)時(shí)熒光PCR 法陽性。綜上所述，實(shí)時(shí)熒光PCR法比抗酸染色法、液體培養(yǎng)法具有更高的特異度和靈敏度，但3種檢驗(yàn)方法的結(jié)果符合率較高。

3、3種檢驗(yàn)方法的檢測周期及費(fèi)用比較

抗酸染色法、液體培養(yǎng)法以及實(shí)時(shí)熒光PCR 法檢測周期 分 別 為30 min、6 周、2 h，費(fèi) 用 分 別 為15 元、100 元、800 元。抗酸染色法檢測周期短，費(fèi)用低；由于結(jié)核桿菌生長緩慢，液體培養(yǎng)法需要數(shù)周時(shí)間，但對于排菌量少的感染者較靈敏；實(shí)時(shí)熒光PCR 法檢測周期相對較短，但費(fèi)用昂貴，由于區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心的建立，此檢測方法在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院是免費(fèi)項(xiàng)目。

討 論

隨著國家醫(yī)療改革的不斷深入和各項(xiàng)利好政策的出臺(tái)，區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心已進(jìn)入快速發(fā)展的階段。區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心的建立可以共享先進(jìn)醫(yī)療資源，彌補(bǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)設(shè)備落后、檢驗(yàn)項(xiàng)目少、檢驗(yàn)技術(shù)人員缺乏等不足。松江區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心之所以能順利運(yùn)營，依賴于人員和質(zhì)量的精益化管理、實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)與安全、自動(dòng)化與信息化建設(shè)、物流系統(tǒng)建設(shè)等，尤其是區(qū)域物流系統(tǒng)建立的“人員不動(dòng)-標(biāo)本動(dòng)”模式，改善了人們看病難的現(xiàn)狀，這一模式在新型冠狀病毒疫情期間也發(fā)揮了重要作用。雖然松江區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心歷經(jīng)10 年左右的發(fā)展，但在運(yùn)行過程中仍然存在一些小問題，如不合格樣本的處理；雙方的信息系統(tǒng)對接不佳，系統(tǒng)中內(nèi)容不完善；專業(yè)術(shù)語不規(guī)范；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護(hù)不全，檢驗(yàn)項(xiàng)目少；對少見、罕見檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)生開單少且不主動(dòng)維護(hù)；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)人員能力及責(zé)任心有待進(jìn)一步提高等。由此可見，區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心未來還有很大的發(fā)展空間。

結(jié)核病是一種可通過空氣傳播的高度傳染性疾病，可累及患者肺部或其他組織器官，導(dǎo)致感染者患肺結(jié)核或肺外結(jié)核。近幾年，青春期感染結(jié)核桿菌越來越受到重視［10］。與4 歲以下的幼兒相比，年輕人通常更容易罹患肺結(jié)核，這部分人群通常在家庭之外有更廣泛的社會(huì)接觸［11］，因此，也會(huì)助長疾病的傳播。歷史數(shù)據(jù)表明，青少年和青年期感染結(jié)核桿菌的風(fēng)險(xiǎn)最高，與兒童或老年人相比，12～24歲之間的人群感染后發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)增加［12-13］。世界衛(wèi)生組織計(jì)劃在2015年至2035年將結(jié)核病死亡人數(shù)減少95%，新發(fā)病例減少90%［14］。但是，耐藥結(jié)核病和共患其他慢性疾病結(jié)核病對實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)構(gòu)成了重大挑戰(zhàn)。因此，早期、快速和準(zhǔn)確地鑒定結(jié)核桿菌感染對于結(jié)核病的管理和治療至關(guān)重要。

區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心的建立大大提高了醫(yī)院的檢驗(yàn)質(zhì)量，尤其是對結(jié)核桿菌的檢驗(yàn)。通過分析比較區(qū)域性結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室3 種檢測方法發(fā)現(xiàn)：抗酸染色鏡檢法雖然具有簡便、經(jīng)濟(jì)、快速等優(yōu)點(diǎn)，但該方法容易使排菌量少的患者漏診，導(dǎo)致檢出率較低；液體培養(yǎng)法檢出率高，但由于結(jié)核桿菌生長緩慢，使?jié)撛诓贿m當(dāng)抗結(jié)核治療延長、增加治療時(shí)間和相關(guān)費(fèi)用，增加了傳染率和病死率。由于以上檢驗(yàn)方法缺點(diǎn)的存在，需要新的診斷方法及時(shí)、準(zhǔn)確、靈敏地鑒別結(jié)核桿菌。分子方法提供了一種快速、準(zhǔn)確、特異性高的方法——實(shí)時(shí)熒光PCR 法，但該方法價(jià)格昂貴。雖然3 種檢驗(yàn)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但它們的結(jié)果符合率較高。結(jié)核病確診不僅僅依靠上述3 種檢驗(yàn)方法，還需要結(jié)合影像學(xué)檢查（例如胸片、肺部CT 等）、臨床癥狀等。本文旨在分析比較區(qū)域性結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室常用結(jié)核桿菌檢驗(yàn)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，以便為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生及檢驗(yàn)人員選擇合適的檢測方法提供科學(xué)依據(jù)，所以未涉及其他內(nèi)容的研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突