程玲

廈門大學附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，廈門 361003

近年來，隨著社會環(huán)境、女性生育意愿的變化，許多夫婦計劃生育的時間推遲。多數研究認為女性年齡是影響體外受精-胚胎移植（IVF/ICSI）妊娠結局的重要因素，隨著女性年齡增加，卵子質量降低、線粒體功能下降、卵泡環(huán)境改變導致妊娠率、活產率降低，流產率增高，妊娠期并發(fā)癥和圍產期病死率增高［1］，新生兒先天畸形增加。而男方年齡對胚胎質量和妊娠結局的影響，研究較少且結論不一致［2-3］。本研究回顧性分析了 2017 年 1 月至 2020 年 12 月在廈門大學附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學中心首次接受凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）的484對不孕不育夫婦的臨床資料，探討男方年齡對妊娠結局和新生兒出生情況的影響。

資料與方法

1、資料來源

采用回顧性分析，收集2017年1月至2020年12月就診于廈門大學附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學中心首次接受FET 移植的484 對不孕不育夫婦臨床資料，按男方年齡分為A 組（＜35 歲，389 例）、B 組（≥35 歲，95 例）。納入標準：（1）女方年齡＜35 歲；（2）IVF/ICSI 后首次進行 FET 移植；（3）女方卵泡刺激素（FSH）＜12 mIU/ml；（4）在月經第 2～3 天女方竇卵泡數＞3 個；（5）女方體質量指數（BMI）在正常范圍內（18.5 kg/m2≤BMI＜24.9 kg/m2）。排除標準：（1）女方多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥；（2）子宮畸形；（3）夫妻雙方染色體異常；（4）復發(fā)性流產等。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

2、方法

2.1、控 制 性 超 促 排 卵 （controlled ovarian hyperstimulation，COH）和胚胎培養(yǎng) 根據女方年齡、抗苗勒氏管激素（AMH）、基礎竇卵泡數目和基礎性激素水平等選擇不同的促排方案，采用陰道B 超和雌二醇（E2）水平監(jiān)測卵泡發(fā)育。當直徑≥17 mm 的卵泡達到3 個或者直徑≥18 mm 的卵泡達到1 個時，注射人絨毛膜促性腺激素進行扳機誘發(fā)排卵，36～37 h 后陰道超聲引導下取卵。取卵當日，視精液質量行IVF 或ICSI 授精，受精后第3 天進行卵裂胚形態(tài)學評分，依據胚胎發(fā)育情況進行移植、冷凍或養(yǎng)囊，D5 或D6 胚胎依據Gardner 形態(tài)學標準進行評估后移植或冷凍。

2.2、凍融胚胎移植 采用激素替代周期或自然周期。（1）激素替代周期排卵障礙或月經周期不規(guī)律的患者自月經第2～3天口服戊酸雌二醇，當子宮內膜厚度≥8 mm時，給予黃體酮注射液，同時口服地屈孕酮片3～5 d 后移植卵裂胚或囊胚。（2）自然周期月經周期規(guī)律者自月經第10 天起經陰道B 超監(jiān)測卵泡和內膜，當子宮內膜厚度≥8 mm，出現黃體生成素（LH）峰后4～6 d移植卵裂胚或囊胚。

3、觀察指標

（1）比較兩組患者的一般資料：包括男方年齡、女方年齡、促性腺激素（Gn）天數、Gn總量、基礎E2、睪酮、抗繆勒氏管激素、促黃體生成素、垂體泌乳素、孕酮、不孕年限、轉化日內膜厚度、不孕情況、體外授精方式、內膜準備方案、胚胎移植情況等；（2）比較兩組患者的妊娠結局：包括臨床妊娠率、種植率、活產率、流產率、早產率、新生兒體質量、新生兒性別等。

4、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計量資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用二元logistic回歸分析男女年齡對妊娠率和活產率的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、一般資料比較

男方年齡、女方年齡、Gn 總量、人絨毛膜促性腺激素（HCG）日E2水平、基礎E2、轉化日內膜厚度在兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。其余觀察指標在兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組行體外受精-胚胎移植之后首次接受凍融胚胎移植患者的一般資料比較

2、妊娠結局比較

兩組患者的臨床妊娠率、種植率、活產率、流產率、早產率、新生兒體質量（低體質量兒比重、正常體質量兒比重、巨大兒比重）、新生兒性別等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組行體外受精-胚胎移植之后首次接受凍融胚胎移植患者妊娠結局比較

3、男女方年齡對妊娠率和活產率的影響

二元logistic 回歸結果顯示，以A 組作為對照組，B 組妊娠率比值比（OR）值為0.741［95% 置信區(qū)間（CI）0.469～1.171］，校正女方年齡后，OR值為 0.769（95%CI0.470～1.258），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B 組活產率OR值為0.791（95%CI0.505～1.240），校正女方年齡后，OR值為0.837（95%CI0.516～1.357），差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 男方年齡對體外受精-胚胎移植之后首次接受凍融胚胎移植妊娠結局的logistic回歸分析

討 論

在IVF/ICSI 中，女方年齡對妊娠結局的影響，已有比較統(tǒng)一的共識，多項研究證實隨著女方年齡的增長，卵母細胞質量下降，導致臨床妊娠率、活產率下降等不良妊娠結局［1］。而關于男方年齡對輔助生殖妊娠結局的影響不甚明確。本文通過回顧性分析484 對不孕不育夫婦的臨床資料，分析男方年齡對首次接受FET 的不孕夫婦妊娠結局的影響，同時分析男方年齡對新生兒體質量及性別等是否產生影響。

在本研究中，男方年齡＞35 歲時，不會對凍融移植周期的臨床妊娠率、活產率、早產率、流產率、新生兒體質量、新生兒比例等造成影響，與Kong 等［4］的研究結論一致。周小丹等［5］通過對1 407 例患者臨床資料的分析，認為在常規(guī)長方案IVF-ET 周期中，控制女方年齡因素影響后，男方年齡對臨床妊娠率無明顯影響。單春霞和孫洪英［6］在常規(guī)IVF-ET 周期中，控制女方年齡因素影響后，男方年齡對生化妊娠率無明顯影響。Lai 等［7］研究了 2004—2014 年香港地區(qū)接受輔助生殖技術的3 549例患者的臨床數據，認為父親年齡與部分精液參數呈負相關，40 歲后精液質量顯著下降，但父親的年齡與活產率無關。這些研究結論與本文研究結果一致。也有學者有著不一樣的觀點，McPherson 等［8］回顧性分析2009—2013 年首次進行IVF/ICSI 的4 057 對夫婦的妊娠結局，發(fā)現父親高齡組的臨床妊娠率和活產率低于父親低齡組。Murugesu 等［9］進行了一項包含 32 484 個周期、28 項研究的meta 分析，結果表明，父親年齡增加對IVF/ICSI 有不利影響。Marsidi 等［10］將 77 209 個 IVF/ICSI 周期納入研究，得出結論，父親年齡高于46歲時接受IVF的夫婦妊娠 率和活 產 率較低 。 Van 等［11］研 究 者于 2015 年 4 月 至2017年9月間在比利時招募了接受輔助生殖技術的87對不孕不育夫婦，對他們的1 000 多個胚胎進行研究，發(fā)現隨著父親年齡的增加，胚胎發(fā)育質量下降。可能原因是由于父親年齡增大，導致遺傳精子缺陷（如精子頭部突變、端粒長度變化等）。Goisis 等［12］分析了 1987—2000 年 10 652 名芬蘭兒童的臨床資料，發(fā)現父親年齡＞40 歲時，孩子早產和低出生體質量風險增加。Morris 等［13］學者認為，父親年齡超過50歲時會影響IVF/ICSI的活產率，對流產率沒有影響。

關于男方年齡偏大導致妊娠率和活產率下降的機制，有研究認為可能是由于精子氧化DNA 損傷和精子表觀遺傳標記（如甲基化）的改變［14］。人類精子DNA 完整性對受精成功和胚胎正常發(fā)育至關重要，DNA 完整性較差的精子與懷孕成功和流產率增加呈負相關。精子DNA 損傷已被證明在父親年齡偏大時升高，因此可能導致輔助生殖技術臨床妊娠率和活產率降低。精子表觀遺傳修飾的改變（即甲基化）包括與男性不育相關的印跡基因和精子中重復元素的低甲基化，這些都可能導致妊娠率的降低。同時，高齡男性中精子5-羥甲基胞嘧啶和5-羥甲基胞嘧啶含量增加，精子甲基化的整體模式發(fā)生了改變，這種精子甲基化狀態(tài)的變化可能對后續(xù)的妊娠狀態(tài)產生影響。在動物模型中，已經觀察到精子的這些甲基化變化可以在后代組織中遺傳，導致轉錄和行為變化。父親年齡增加可能使精子中心體缺陷而導致紡錘體的異常形成，損害胚胎的早期細胞分裂。中心粒復制的關鍵調控因子PLK4 序列中的單核苷酸多態(tài)性與胚胎有絲分裂錯誤相關。父親年齡增加會導致男性內分泌［15］（如雄性激素減少、FSH 水平升高）和生殖表型（睪丸形態(tài)和體積的改變、精子產量的改變、精子特征和精子DNA 碎片的顯著增加）的變化，再加上多年來DNA 損傷的積累和生殖細胞修復損傷的能力下降，導致精子基因組完整性下降，導致產生非整倍體精子，進而增加胚胎的非整倍體。但對于年輕女性來說，卵母細胞的質量能在一定程度上修復精子DNA 損傷，彌補由于男方年齡增大引起的精子質量下降等缺陷，降低男方年齡增加造成的影響。

綜上所述，在女方年齡＜35 歲時，男方年齡對IVF/ICSI后首次FET周期妊娠結局和新生兒結局沒有影響。