陳小瑩 王芳 張蕊 梁海英

廣東省婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣州 510010

妊娠晚期羊水量＜300 ml定義為羊水過(guò)少，羊水過(guò)少是產(chǎn)科常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥之一，圍產(chǎn)兒病死率明顯增高，羊水過(guò)少重度時(shí)病死率增高47 倍，臨床上很多處理是提前終止妊娠［1］。正因?yàn)閷?duì)羊水過(guò)少的重視，臨床上當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)羊水指數(shù)臨界過(guò)少時(shí)也積極干預(yù)。在妊娠晚期（孕28～37周），超聲發(fā)現(xiàn)羊水指數(shù)臨界過(guò)少時(shí)（50 mm＜AFI≤80 mm），因妊娠未足月，經(jīng)常予補(bǔ)液、皮下注射肝素、促胎肺成熟等住院治療，在第九版婦產(chǎn)科學(xué)中，已刪除對(duì)“羊水偏少”的描述，這些治療是否是有必要的，值得思考，這些患者是否需要收入院，有待評(píng)估。

資料與方法

1、一般資料

收集2019 年1 月至2021 年12 月在廣東省婦幼保健院妊娠28 周后（未超過(guò)37 周）發(fā)現(xiàn)臨界羊水過(guò)少并收入院監(jiān)護(hù)治療的患者114例為研究組，同時(shí)期妊娠28周后（未超過(guò)37 周）發(fā)現(xiàn)臨界羊水過(guò)少，未收入院，在門(mén)診定期產(chǎn)檢的患者347 例為對(duì)照組，排除胎膜早破后羊水過(guò)少及胎兒畸形導(dǎo)致羊水過(guò)少的患者。兩組孕婦年齡、孕周、孕次差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)住院監(jiān)護(hù)治療患者及門(mén)診無(wú)治療隨訪(fǎng)患者在3～10 d 后超聲復(fù)查羊水指數(shù)，將復(fù)查結(jié)果分為3種不同結(jié)局，A是羊水指數(shù)＜50 mm 或出現(xiàn)胎兒不良結(jié)局；B 是羊水指數(shù)仍然是50 mm～≤80 mm；C 是羊水指數(shù)＞80 mm。統(tǒng)計(jì)3 種不同結(jié)局的發(fā)生率。查詢(xún)收入院的未足月羊水臨界過(guò)少患者的常見(jiàn)合并診斷（臀位、孕婦內(nèi)外科合并癥、臍帶繞頸兩周、球拍狀胎盤(pán)、妊娠合并中度/重度貧血、前置胎盤(pán)）并對(duì)其進(jìn)行分析，探討預(yù)后情況不同的患者其出現(xiàn)常見(jiàn)診斷的概率是否相同。因門(mén)診病例收集通過(guò)超聲科超聲診斷獲取，未獲得納入病例的合并癥數(shù)據(jù)。

表1 兩組未足月羊水臨界過(guò)少患者孕周及年齡差異比較分析（)

表1 兩組未足月羊水臨界過(guò)少患者孕周及年齡差異比較分析（)

注：研究組為臨界羊水過(guò)少并收入院監(jiān)護(hù)治療，對(duì)照組為臨界羊水過(guò)少，未收入院，在門(mén)診定期產(chǎn)檢

P值0.947 0.164組別孕周（周）年齡（歲）對(duì)照組（347例）33.69±1.82 30.72±5.34研究組（114例）33.70±1.84 29.96±4.29 t值0.066-1.394

2、處理方法

孕28周后門(mén)診產(chǎn)檢常規(guī)進(jìn)行B超檢查發(fā)現(xiàn)臨界羊水過(guò)少。研究組收入院給予輸液、低分子肝素鈣皮下注射、促胎肺成熟一項(xiàng)或多項(xiàng)治療、或無(wú)治療，僅胎心監(jiān)護(hù)，無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)態(tài)查B 超了解羊水變化；記錄3～10 d 最后一次復(fù)查B 超羊水結(jié)果。對(duì)照組未收入院，門(mén)診定期產(chǎn)檢，記錄3～10 d最后一次復(fù)查B超羊水結(jié)果。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者復(fù)查超聲羊水指數(shù)變化分布情況

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，研究組A 結(jié)局為23 例（占20.2%），B 結(jié)局為32 例（占28.1%），C 結(jié)局為59 例（占51.8%）。對(duì)照組A結(jié)局為86 例（占24.8%），B 結(jié)局為104 例（占30.0%），C 結(jié)局為157例（占45.2%），兩組患者結(jié)局構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.652，P=0.438）。

2、研究組患者合并癥統(tǒng)計(jì)

研究組患者A 結(jié)局中，并發(fā)癥以臀圍和合并內(nèi)外科疾病較多，均為6 例；B 結(jié)局和C 結(jié)局中，并發(fā)癥均以合并內(nèi)外科疾病最多，分別為8例和14例。采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)比分析不同結(jié)局患者的臀位及合并內(nèi)外科疾病發(fā)生率差異，分析結(jié)果顯示，不同結(jié)局患者的臀位及合并內(nèi)外科疾病發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。采用Fisher 精確概率法，對(duì)比分析不同結(jié)局患者的臍帶繞頸兩周、球拍狀胎盤(pán)、妊娠合并中度/重度貧血、前置胎盤(pán)發(fā)生率差異，分析結(jié)果顯示，不同結(jié)局患者的臍帶繞頸兩周、球拍狀胎盤(pán)、妊娠合并中度/重度貧血、前置胎盤(pán)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 114例未足月羊水臨界過(guò)少患者不同結(jié)局的并發(fā)癥發(fā)生率比較分析（例）

討 論

在三孩政策開(kāi)放的大環(huán)境下，為建設(shè)生育友好型社會(huì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常，選擇合適的分娩時(shí)機(jī)和方式，保障孕產(chǎn)婦健康，降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局成為產(chǎn)科臨床工作的研究重點(diǎn)。目前對(duì)于產(chǎn)前胎兒在宮內(nèi)的健康狀況尚無(wú)統(tǒng)一的判斷指標(biāo)，其中羊水是保證胎兒宮內(nèi)正常生存及發(fā)育的重要物質(zhì)，適當(dāng)?shù)难蛩烤哂斜Ｗo(hù)胎兒和母體的作用，正常妊娠時(shí)羊水的產(chǎn)生與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡中，任何引起羊水產(chǎn)生與吸收失衡的因素均可造成羊水異常的病理狀態(tài)［2］。而單純羊水過(guò)少是指除超聲提示羊水量減少外，無(wú)胎兒畸形和染色體異常，無(wú)胎兒生長(zhǎng)受限，無(wú)宮內(nèi)感染，也無(wú)母體妊娠合并癥［3］。羊水偏少是指超聲測(cè)量羊水指數(shù)介于50 mm到80 mm之間，超聲發(fā)現(xiàn)單純羊水過(guò)少臨界值是發(fā)展為羊水過(guò)少的過(guò)渡時(shí)期，由于產(chǎn)檢過(guò)程中超聲的普及，超聲次數(shù)增多，從而發(fā)現(xiàn)羊水減少的患者大大增加。因此如何管理單純羊水偏少孕婦是臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題。有研究表明單純羊水偏少和不良圍產(chǎn)兒結(jié)局無(wú)相關(guān)性，卻和過(guò)高的引產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率相關(guān)［4-5］。對(duì)于早期足月羊水偏少，有研究提出可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下繼續(xù)待產(chǎn)［6］。而在未足月妊娠孕婦中，醫(yī)源性干預(yù)會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)增加，有研究顯示妊娠期單純性羊水過(guò)少對(duì)圍產(chǎn)期預(yù)后沒(méi)有不良影響，建議可繼續(xù)妊娠至足月［7］。因此，對(duì)未足月妊娠羊水過(guò)少孕婦，更多的是保守治療，但目前針對(duì)未足月妊娠單純羊水過(guò)少尚無(wú)有效的治療共識(shí)。母體水化療法是近年用于治療妊娠中晚期羊水過(guò)少的方法之一，主要分為飲水療法及靜脈補(bǔ)液兩種方式［8］。本研究針對(duì)未足月羊水偏少，比較住院治療患者和門(mén)診觀(guān)察患者的羊水指數(shù)變化情況。在本研究中，門(mén)診患者和住院患者的近期羊水指數(shù)變化的3 種不同結(jié)局上差異并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另亦有研究發(fā)現(xiàn)水化治療無(wú)論飲水或靜脈注入，均能有效增加羊水過(guò)少患者的羊水量，且飲水療法及靜脈補(bǔ)液療法療效相似［8］。宋薇薇等［9］研究者也發(fā)現(xiàn)在胎心監(jiān)護(hù)正常的孕婦中，雖然經(jīng)過(guò)補(bǔ)液治療后羊水量有明顯的增加，但不補(bǔ)液治療，僅動(dòng)態(tài)觀(guān)察，羊水偏少患者的羊水量也發(fā)生了明顯的變化，而且兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與本研究得到的觀(guān)察結(jié)果相一致。胎兒的尿液是產(chǎn)婦在妊娠中期后羊水的主要來(lái)源，晚期羊水過(guò)少多為胎盤(pán)功能不良、胎盤(pán)灌注量不足或胎尿減少所致。母體血漿滲透壓和容量在羊水生產(chǎn)過(guò)程中扮演著重要角色。母體水化療法對(duì)羊水量影響的作用機(jī)制目前尚不清楚，有研究顯示羊水過(guò)少的患者在母體大量飲用低滲液體后胎尿生成率增加，子宮動(dòng)脈流速增加，提示母體水化療法后羊水指數(shù)的增加可能與子宮、胎盤(pán)血流灌注增加有關(guān)［10］。

在足月妊娠孕婦中，羊水指數(shù)越低，待產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)異常無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)或光學(xué)相干斷層掃描陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)作為分娩結(jié)局的可能性越高，羊水指數(shù)80 mm 及50 mm所區(qū)分的羊水偏少及過(guò)少對(duì)于臨床工作有明確指導(dǎo)意義［11］。在沒(méi)有母體并發(fā)癥與合并癥的前提下，如果胎心監(jiān)護(hù)正常，單純一次超聲檢查的羊水偏少不能作為診斷依據(jù)，可以動(dòng)態(tài)觀(guān)察。且本研究發(fā)現(xiàn)未足月羊水臨界過(guò)少患者的常見(jiàn)合并診斷（臀位、孕婦內(nèi)外科合并癥、臍帶繞頸兩周、球拍狀胎盤(pán)、妊娠合并中度/重度貧血、前置胎盤(pán)）的發(fā)生率高低沒(méi)有影響患者近期羊水變化。且鑒于飲水療法治療妊娠晚期羊水過(guò)少，不僅能有效增加羊水容量，且對(duì)孕婦和胎兒均無(wú)損害。因此我們建議，無(wú)明顯妊娠合并癥的單純羊水臨界過(guò)少的未足月妊娠患者可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行門(mén)診觀(guān)察隨訪(fǎng)。

本次的研究對(duì)象較少，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)果的推廣會(huì)受到限制，這有待進(jìn)一步的探討和研究。