張素霞 馬洪明

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣州 510630

臨床資料

患者，女，32 歲，因“間斷咯血 2 d”于 2020 年 5 月 4 日收入暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)咯血，為痰中帶血，色鮮紅，量約50 ml/d，咯血前輕微咳嗽，無發(fā)熱、呼吸困難、心悸，無盜汗、乏力、體質(zhì)量減輕，無惡心、嘔吐、腹痛、黑便，無牙齦出血、鼻衄。既往體健，無長期服藥史，孕3 產(chǎn)2，順產(chǎn)2 次，7 年前產(chǎn)后出血，予宮腔填塞，4 年前引產(chǎn)1 次。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～30 d，經(jīng)期5～7 d，無痛經(jīng)。

入院查體：體溫37.0 ℃，脈搏88次/min，呼吸18次/min，血壓 107/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮膚黏膜無出血和紫癜，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心界無擴大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、風(fēng)濕免疫、腫瘤指標、痰培養(yǎng)+抗酸桿菌、γ-干擾素試驗、婦科彩超等未見明顯異常；胸部CT示：右肺中下葉、左肺下葉多發(fā)密度不均勻斑片狀稍高密度影，以左側(cè)為著；雙肺見散在實性小結(jié)節(jié)影，直徑0.2～0.6 cm（圖1A）；入院診斷：咯血查因（肺炎？肺結(jié)核？支氣管擴張？），予“左氧氟沙星”抗感染、“尖吻蝮蛇血凝酶”等止血治療后癥狀消失。肺動脈增強CT：雙肺動靜脈未見異常，原右肺病灶消失，左肺下葉滲出性病變，病灶內(nèi)支氣管擴張，考慮肺泡出血，較前增多（見圖1B）。支氣管鏡檢查：左下葉支氣管有陳舊性血跡，肺泡灌洗液GeneXpert、細菌真菌培養(yǎng)均陰性。至此，可以明確左下肺病灶導(dǎo)致咯血，但病灶性質(zhì)可排除血管畸形、肺栓塞、肺炎、心臟疾病，無腫瘤、結(jié)核的證據(jù)，支氣管擴張的依據(jù)不足。無血液系統(tǒng)、肝腎疾病、血管炎、結(jié)締組織疾病等可能引起咯血的相關(guān)疾病?；颊咭蟪鲈?，經(jīng)仔細追問病史，咯血前2 d來月經(jīng)，現(xiàn)剛結(jié)束。囑隨訪，如再咯血，注意與月經(jīng)周期的關(guān)系。出院后觀察2 個月經(jīng)周期，來潮后2 d再次咯血，對癥治療后消失，復(fù)查胸部CT 見原左肺下葉病灶呈片狀更高密度致密影，其內(nèi)見支氣管影，周圍見磨玻璃影，病灶范圍較前減?。ㄒ妶D1C）。婦科醫(yī)生結(jié)合病史考慮子宮內(nèi)膜異位癥，建議嘗試閉經(jīng)或調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，患者暫不同意。囑患者下次月經(jīng)前復(fù)查胸部CT，提示原左肺下葉病灶較前明顯減少（見圖1D）。因患者仍不同意激素治療，繼續(xù)隨訪，至今22 個月，每次月經(jīng)期2～3 d 開始咯血，鮮血塊與血絲痰交替，月經(jīng)結(jié)束后咯血停止。因患者拒絕胸外科手術(shù)或行激素治療，未能獲得PEM的病理診斷和激素治療效果的證實，但隨訪觀察胸部CT 的變化和咯血與月經(jīng)周期明顯一致，診斷考慮肺子宮內(nèi)膜異位癥（pulmonary endometriosis，PEM）伴咯血。

圖1 胸部CT 左下肺病灶動態(tài)變化。A（2020-05-03）：左肺下葉多發(fā)密度不均勻斑片狀稍高密度影；B（2020-05-12）：左肺下葉滲出性病變，病灶內(nèi)支氣管擴張，考慮肺泡出血，較前增多；C（2020-06-29）：左肺下葉斑片狀高密影，較前致密，內(nèi)見支氣管影，周圍見磨玻璃影，病灶范圍較前減??；D（2020-07-20）：左肺下葉病灶大部分吸收

討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮外存在子宮內(nèi)膜組織，受卵巢激素調(diào)控，出現(xiàn)周期性增殖及分泌改變，隨激素水平下降而脫落出血，可見于6%～10%育齡期婦女［1-3］。多累及卵巢、腹膜等盆腹腔部位，僅2%異位至胸部，稱胸部子宮內(nèi)膜異位癥，包括PEM和胸膜子宮內(nèi)膜異位癥，其中最常見的是月經(jīng)性氣胸（73%），最罕見的是月經(jīng)性咯血，但發(fā)生PEM 時，月經(jīng)性咯血比氣胸更常見［4］。

胸部子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制迄今尚未明確，可能是多種因素共同作用的結(jié)果［5-8］。包括：（1）轉(zhuǎn)移種植學(xué)說，即脫落的子宮內(nèi)膜組織通過經(jīng)血逆流進入腹腔，當存在先天性或繼發(fā)性膈肌缺損時，在胸腹腔的壓力梯度及肝臟的活塞作用下，子宮內(nèi)膜穿過膈肌，定植于膈肌或胸膜。（2）微栓塞學(xué)說，即子宮內(nèi)膜通過淋巴管或血管栓塞移行，定植于肺部，如流產(chǎn)、子宮手術(shù)等可能引起微血栓形成［9-10］。（3）體腔上皮化生學(xué)說，即子宮內(nèi)膜、胸膜和腹膜均來源于體腔上皮的組織。在某些刺激因素（如雌激素等）的作用下，胸腹膜中的前體細胞分化為子宮內(nèi)膜細胞［11］。

PEM 確診金標準是在肺標本中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜基質(zhì)和腺體，但并非所有病例都可獲得病理標本，依據(jù)臨床特點亦可明確診斷［9，12-13］。不孕、盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥病史、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等婦產(chǎn)科操作被認為是其危險因素。該病常表現(xiàn)為月經(jīng)性咯血，伴或不伴月經(jīng)性氣胸、血胸、咳嗽、低熱、胸痛、無癥狀肺結(jié)節(jié)等?？┭嘤谠陆?jīng)前24 h或開始后48 h內(nèi)出現(xiàn)，月經(jīng)結(jié)束逐漸減輕或消失［14］。咯血量與月經(jīng)血量相關(guān)，通常小于200 ml，偶有大咯血，但未見致死性咯血報道。胸部CT是目前PEM定位和定性的首選方法，可表現(xiàn)為局限性磨玻璃征、大片狀致密影、支氣管征、大片狀實變影、囊皰內(nèi)氣液平面、胸腔積液、肺內(nèi)界限清楚的結(jié)節(jié)影等［15-17］。該征象雖無特異性，但通常隨月經(jīng)周期而變化，在經(jīng)期后消失或大部分消失，復(fù)發(fā)時仍位于相同肺段。

診斷PEM常需數(shù)月至數(shù)年，尤其合并肺炎、肺結(jié)核等疾病時，更容易造成長時間的誤診和漏診［18］。Gupta A 和Gupta S［19］報道了1例39歲女性患者反復(fù)出現(xiàn)咯血、胸痛，伴下呼吸道感染，其支氣管肺泡灌洗顯示結(jié)核分枝桿菌陽性，未見子宮內(nèi)膜組織，經(jīng)抗結(jié)核治療后效果不佳，結(jié)合月經(jīng)性咯血等病史，臨床診斷為PEM，予以激素治療后咯血及感染得到控制。

PEM 的治療包括激素治療、中醫(yī)和手術(shù)治療。（1）激素治療：雄激素衍生物、口服避孕藥、孕激素和促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）等已被用于治療該?。?0］。其中，GnRH-a為首選藥物，療程不少于6個月。但因不良反應(yīng)較多，停藥后復(fù)發(fā)概率較大，很多患者拒絕接受藥物治療或依從性較差。據(jù)報道，第4 代孕激素地諾孕素是治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的疾病的有效藥物，不良反應(yīng)很少且可耐受，但仍需進一步驗證［21-22］。應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀、嚴重程度、生育要求，以及藥物的安全性、經(jīng)濟性和對藥物的可接受性綜合考慮［21，23］。（2）中醫(yī)治療：張順貞和苗曉玲［24］、卜德艷等［25］、陳芷玲［26］報道了多例中醫(yī)治療PEM 取得了滿意的療效的病例。（3）手術(shù)治療：電視胸腔鏡手術(shù)越來越多地用于診治胸部子宮內(nèi)膜異位癥的并發(fā)癥，是治療月經(jīng)性氣胸的首選方法［27］。相比開放手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，更安全，既能明確診斷又能治療，是首選手術(shù)方式。

對于PEM 患者，激素治療對月經(jīng)性咯血比月經(jīng)性氣胸更有效［28］。PEM患者首選藥物保守治療，若藥物治療失敗、無法耐受藥物不良反應(yīng)或癥狀反復(fù)發(fā)作等，考慮手術(shù)治療以減少復(fù)發(fā)［29］。但也有報道稱經(jīng)激素、手術(shù)治療后仍反復(fù)發(fā)作而造成難治性胸部子宮內(nèi)膜異位癥［30］。胸腔子宮內(nèi)膜異位癥總體預(yù)后良好，小部分未接受治療的患者可出現(xiàn)癥狀緩解或病灶自發(fā)消退［6，31］。

本例患者為育齡期女性，有產(chǎn)后出血、引產(chǎn)史，初診時為首次發(fā)病，咯血及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，排除常見咯血病因后仍不能明確診斷，通過仔細追問病史并長期隨訪，明確咯血與月經(jīng)周期有關(guān)，CT 改變隨月經(jīng)周期而變化，部位固定，臨床可以診斷PEM。該患者可首選藥物治療，若失敗或無法耐受藥物不良反應(yīng)，可考慮胸腔鏡手術(shù)進行診治。因患者拒絕藥物或手術(shù)治療，所以目前未行針對性治療，隨訪患者狀況良好。

因此，育齡女性咯血時，應(yīng)注意與月經(jīng)周期的關(guān)系，動態(tài)觀察月經(jīng)周期前后影像學(xué)變化，排除常見咯血病因后，要考慮PEM可能，減少漏診、誤診。