李軼凡，王安妮，馮欣（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院，北京 100026）

妊娠期甲狀腺功能減退癥（以下簡(jiǎn)稱妊娠期甲減）指在妊娠期間發(fā)生的，由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征，是妊娠期最常見的甲狀腺功能障礙[1]。妊娠期甲減不僅會(huì)使不良妊娠結(jié)局如流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇前期、胎盤早剝、貧血及糖代謝異常等的發(fā)生率增加，而且會(huì)對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育產(chǎn)生不良的影響[2]。研究表明，由于受自身疾病的影響，妊娠期甲減患者普遍存在服藥依從性差的現(xiàn)象[3]，且患者經(jīng)常在沒有足夠用藥知識(shí)的情況下服用藥物[4]。目前我國(guó)針對(duì)妊娠期甲減患者服藥依從性的現(xiàn)況調(diào)查和影響因素的報(bào)道較少，致使健康干預(yù)缺乏良好的基礎(chǔ)資料和數(shù)據(jù)來(lái)源。格林模式（predisposing，reinforcing，and enabling causes in educational diagnosis and evaluation，PRECEDE）是在健康教育與健康促進(jìn)的研究與實(shí)踐方面應(yīng)用較為廣泛的一種理論模式[5]。結(jié)構(gòu)方程模型（structural equation modeling，SEM）是一種融合了因素分析和路徑分析的多元統(tǒng)計(jì)技術(shù)，能夠?qū)Χ嘧兞块g的交互關(guān)系進(jìn)行定量研究[6]。以往對(duì)于PRECEDE 模型的調(diào)查結(jié)果主要是運(yùn)用單因素分析法或多因素分析法尋找影響合理用藥的傾向因素、促成因素和加強(qiáng)因素，未能深入計(jì)算PRECEDE 模型中觀測(cè)變量與結(jié)構(gòu)變量間的關(guān)系參數(shù)。本文在基于PRECEDE 模式，應(yīng)用SEM，對(duì)模型因果關(guān)系相互作用機(jī)制進(jìn)行深入分析，并應(yīng)用多組分析比較不同教育程度的患者中合理用藥模型的差別，從量化的角度研究妊娠期甲減患者合理用藥水平，進(jìn)一步提高妊娠期甲減患者科學(xué)用藥。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次調(diào)研時(shí)間為2020年4月至2021年8月，研究對(duì)象為妊娠期甲減患者，問卷通過我院藥事部微信公眾平臺(tái)采用網(wǎng)絡(luò)問卷形式發(fā)放回收。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～45 周歲；符合臨床妊娠期甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿參與調(diào)查問卷與回訪。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì) PRECEDE 問卷模式包括5 個(gè)步驟：確定主要健康問題（社會(huì)學(xué)診斷、流行病學(xué)診斷），行為和環(huán)境診斷，教育學(xué)與組織診斷，管理診斷和政策診斷。將影響妊娠期甲減患者合理用藥行為因素歸納為傾向因素、促成因素和加強(qiáng)因素三大類，包含研究對(duì)象對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，對(duì)待用藥和治療的態(tài)度以及日常用藥行為特征。促成因素即實(shí)現(xiàn)因素，包含研究對(duì)象可獲得的用藥知識(shí)教育和培訓(xùn)，醫(yī)療保障，生活環(huán)境特征。加強(qiáng)因素即強(qiáng)化因素，包含研究對(duì)象對(duì)提升合理用藥認(rèn)知行為所能獲得的支持。并針對(duì)每一項(xiàng)因素分別設(shè)計(jì)題目進(jìn)行調(diào)查，詳見表1。問卷采用Likert 5 級(jí)量表，將贊同程度或?qū)嶋H發(fā)生頻率用數(shù)字量化，極不贊同計(jì)1 分，不贊同計(jì)2分，一般計(jì)3 分，贊同計(jì)4 分，極為贊同計(jì)5 分，同理實(shí)際發(fā)生頻率，分值越高表示妊娠期甲減患者對(duì)于某測(cè)量影響因素的認(rèn)同度越高。通過可靠性分析檢測(cè)問卷的信度，通過探索性因子分析檢測(cè)問卷的效度。

表1 患者合理用藥行為影響因素Tab 1 Influencing factor of patients' safe medication behavior

1.2.2 多組結(jié)構(gòu)方程構(gòu)建 根據(jù)PRECEDE 模型為觀念構(gòu)架建立結(jié)構(gòu)模型，其中潛變量包括合理用藥傾向因素、促成因素、加強(qiáng)因素，具體題目得分為實(shí)測(cè)變量。通過因子載荷表明該因子在對(duì)應(yīng)潛變量方差變化中的貢獻(xiàn)程度，綜合SEM 各評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括增量擬合指標(biāo)Δχ2，Δdf，卡方自由比（CMIN/DF），擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI），校正擬合優(yōu)度指數(shù)（adjusted goodness of fit index，AGFI），比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI），均方誤差平方根（root mean square error of approximation，RMSEA），對(duì)所構(gòu)建模型進(jìn)行擬合效果評(píng)價(jià)。采用多組結(jié)構(gòu)方程分析比較合理用藥PRECEDE 模型在無(wú)限制條件下擬合不同教育程度數(shù)據(jù)基準(zhǔn)模型（M1）和通過模型形態(tài)恒等性檢驗(yàn)，假設(shè)各組間結(jié)構(gòu)方程的路徑系數(shù)相等的限定模型（M2），檢驗(yàn)PRECEDE 模型在不同教育程度的患者中是否具有差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料滿足正態(tài)分布時(shí)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不滿足時(shí)用中位數(shù)與四分位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用描述性分析及卡方檢驗(yàn)。結(jié)構(gòu)方程所采用的參數(shù)估計(jì)是最大似然估計(jì)法（maximum likelihood estimation，MLE）和適用非正態(tài)數(shù)據(jù)的加權(quán)最小二乘法（weighted least squares，WLS）對(duì)全部樣本數(shù)據(jù)作單樣本的結(jié)構(gòu)方程模型擬合，采用多組結(jié)構(gòu)方程模型（multi-group structural equation model，MSEM）擬合不同教育程度數(shù)據(jù)。描述性統(tǒng)計(jì)使用Microsoft Excel 2016 和SPSS 22.0 軟件實(shí)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)方程的建立與計(jì)算使用AMOS 24.0 軟件實(shí)現(xiàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究共納入有效調(diào)查問卷517 份，其中2020年納入91 份，2021年納入426 份，平均作答時(shí)間415.62 s。信度檢驗(yàn)問卷的α系數(shù)（Cronbach alpha）為0.842，效度檢驗(yàn)問卷KMO（kaiser meyer olkin）值為0.814，Bartlelt 球形檢驗(yàn)P＜0.001。說明問卷具備較高的信度和效度。

2.2 受訪者PRECEDE 量化分析

受訪者平均年齡為（30.98±3.49）歲，≥35歲的高齡孕婦占比16.63%。學(xué)歷方面，博士/碩士（25.53%），本科/?？疲?9.44%），高中/初中/小學(xué)（5.03%），學(xué)歷越高影響因素作用愈加明顯。孕期接觸吸煙17 人（3.29%），孕期飲酒65 人（12.57%），初產(chǎn)婦396 人（76.60%）。孕周在6 ～39 周，其中孕早期占比76.21%，孕中期占比22.05%，孕晚期占比1.74%。調(diào)查問卷總體平均得分為（2.61±0.38）分。通過卡方檢驗(yàn)對(duì)各分類變量和等級(jí)進(jìn)行分析，可以得知，不同學(xué)歷在傾向上差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 受訪者信息及各影響因素得分情況Tab 2 Respondent's information and the status of each influencing factor

2.3 結(jié)構(gòu)方程擬合結(jié)果

經(jīng)過模型的構(gòu)建、迭代擬合，最終確定模型，各潛變量和測(cè)量指標(biāo)的負(fù)荷差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），詳見圖1 及表3。因數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，故以加權(quán)最小二乘法計(jì)算具體模型的擬合指標(biāo)，χ2＝314.288，df＝72，GFI ＝0.931，AGFI ＝0.871，RMSEA ＝0.057，綜合各項(xiàng)指標(biāo)認(rèn)為模型和調(diào)查數(shù)據(jù)擬合良好。結(jié)構(gòu)方程模型潛變量間作用機(jī)制方面，傾向因素對(duì)合理用藥行為影響的總效應(yīng)為1.59，促成因素的總效應(yīng)為1.51，加強(qiáng)因素的總效應(yīng)為0.52。

圖1 結(jié)構(gòu)方程模型示意圖Fig 1 Schematic diagram of structural equation model

表3 潛變量與測(cè)量指標(biāo)載荷Tab 3 Latent variable and measurement index load

2.4 不同教育情況合理用藥KAP 模型的比較

應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型同時(shí)擬合不同教育情況的數(shù)據(jù)，各項(xiàng)擬合指標(biāo)均符合擬合標(biāo)準(zhǔn)。教育水平高、中、低三組模型獨(dú)立擬合指數(shù)相差不大，可以認(rèn)為同一個(gè)PRECEDE 模型適用于3 個(gè)不同的群體。同時(shí)對(duì)M1（基線）模型和M2（限定）模型進(jìn)行對(duì)比，Δχ2＝386.71，Δdf＝23，P＜0.01。說明不同教育情況的妊娠期甲減患者PRECEDE模型路徑系數(shù)之間的差異具有顯著性，即不同教育水平的PRECEDE 模型參數(shù)的作用機(jī)制有所差異，詳見表4。通過比較不同教育情況合理用藥PRECEDE 模型作用機(jī)制，路徑系數(shù)及作用強(qiáng)度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表5。

表4 合理用藥PRECEDE 模型結(jié)構(gòu)方程模型多組分析整體擬合效果Tab 4 Overall fitting of multi-group analysis of the rational drug use PRECEDE model structural equation model

表5 不同教育情況合理用藥PRECEDE 模型作用機(jī)制比較Tab 5 Mechanism of action of the PRECEDE model of rational drug use with different education levels

3 討論

3.1 妊娠期甲減患者合理用藥PRECEDE 量化分析

PRECEDE 模式以邏輯架構(gòu)關(guān)系開展健康教育診斷、計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)研究，被廣泛應(yīng)用于健康干預(yù)、教育評(píng)估等健康促進(jìn)實(shí)踐中，健康促進(jìn)計(jì)劃的設(shè)計(jì)應(yīng)充分考慮影響研究人群行為關(guān)鍵的因素和不同因素可能促使人們做出改變的動(dòng)力[7]。合理用藥指藥品以適當(dāng)?shù)姆椒?、適當(dāng)?shù)膭┝俊⑦m當(dāng)?shù)臅r(shí)間準(zhǔn)確用藥[8]。合理用藥能否實(shí)現(xiàn)與傾向因素、促成因素和加強(qiáng)因素的作用密不可分。量化分析結(jié)果顯示，傾向因素平均得分（2.82±0.38）分，得分率56.40%。促成因素平均得分（2.31±0.54）分，得分率46.2%，表明受訪者有較強(qiáng)的行為動(dòng)機(jī)獲取合理用藥知識(shí)，而相關(guān)知識(shí)掌握情況有所欠缺。加強(qiáng)因素平均得分（2.53±0.9）分，得分率50.60%，表明現(xiàn)階段合理用藥知識(shí)引起了部分受訪者的重視?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示，不同學(xué)歷在傾向上存在顯著差異。分析原因?yàn)椴煌逃綄?duì)合理用藥的行為的差異可能與關(guān)注藥學(xué)信息的頻率和所能獲取藥學(xué)信息的質(zhì)量有關(guān)。受訪者獲取知識(shí)途徑的局限性相關(guān)，導(dǎo)致不能產(chǎn)生正確的藥物使用觀念，繼而導(dǎo)致無(wú)法形成規(guī)范的藥物使用行為。良好的知識(shí)水平與合理用藥緊密相關(guān)，歐洲一項(xiàng)納入22 188 例受訪者的研究顯示，教育情況是影響患者自我藥療的關(guān)鍵因素[9]。傾向因素往往發(fā)生在用藥行為之前，是影響妊娠期甲減患者安全用藥行為的關(guān)鍵因素，教育水平高的患者用藥自主性更強(qiáng)，能夠更清晰地認(rèn)知藥物正確用法。故相應(yīng)的推進(jìn)健康措施，應(yīng)針對(duì)藥物相互作用和藥物注意事項(xiàng)開展，并根據(jù)不同教育水平、不同孕周定期推送用藥建議。

3.2 合理用藥PRECEED 模型擬合效果

通過結(jié)構(gòu)方程模型定量計(jì)算潛變量（傾向因素、促成因素、加強(qiáng)因素）之間的相關(guān)關(guān)系，綜合5 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷臄M合度[10]，可以認(rèn)為模型和調(diào)查數(shù)據(jù)擬合良好，卡方值略高。傾向因素對(duì)合理用藥行為影響的總效應(yīng)為1.59，傾向因素主要測(cè)量妊娠期甲減患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，對(duì)待用藥和治療的態(tài)度以及日常用藥行為特征。傾向因素是指先于行為產(chǎn)生的、某種行為的動(dòng)機(jī)和愿望，或是誘發(fā)產(chǎn)生某些行為的因素[5]。傾向因素中藥物相互作用項(xiàng)平均分最低，左甲狀腺素存在較為復(fù)雜的藥物、食物相互作用[11]，例如其與碳酸鈣、硫酸亞鐵合用，可減少藥物的吸收；其與胰島素合用可能使血糖控制惡化。故此對(duì)妊娠期甲減患者有必要通過多重用藥治療管理門診等模式定期回訪，及時(shí)干預(yù)不合理用藥行為，對(duì)提高患者安全用藥認(rèn)知水平具有重要意義。促成因素的總效應(yīng)為1.51，促成因素主要測(cè)量妊娠期甲減患者可獲得的用藥知識(shí)教育和培訓(xùn)，醫(yī)療保障，生活環(huán)境特征。促成因素是促成某種行為動(dòng)機(jī)或愿望得以實(shí)現(xiàn)的因素，即實(shí)現(xiàn)因素所必須的環(huán)境條件?；颊哒J(rèn)為專業(yè)健康教育是其接受健康知識(shí)、建立正確行為的重要途徑，而促成因素是實(shí)現(xiàn)行為所必需的技術(shù)與資源。故相應(yīng)的推進(jìn)健康措施為：應(yīng)匹配患者的年齡、孕產(chǎn)史等信息建立妊娠期甲減的藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程，并在流程中納入健康教育和宣傳體系，進(jìn)而完善健康干預(yù)策略。特別是在疫情面臨長(zhǎng)期化、常態(tài)化發(fā)展的情況下，擬合線上線下優(yōu)勢(shì)推送與互動(dòng)并重，開發(fā)藥學(xué)智能服務(wù)系統(tǒng)云平臺(tái)，有助于提升患者的信任度和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)因素的總效應(yīng)為0.52，加強(qiáng)因素主要測(cè)量妊娠期甲減患者提升藥品認(rèn)知意識(shí)的主觀愿望和依從性。加強(qiáng)因素存在于行為發(fā)生之后，是對(duì)行為積極的或消極的反饋，主要來(lái)自社會(huì)支持。來(lái)自朋友和家人的關(guān)愛及對(duì)健康行為的支持，會(huì)對(duì)個(gè)體保持健康行為起到積極的影響和作用[12]。故相應(yīng)的推進(jìn)健康措施應(yīng)為：藥師需進(jìn)一步提升患者自身藥品安全認(rèn)知，通過科學(xué)普及的形式和渠道為妊娠期甲減患者營(yíng)造更為安全的用藥環(huán)境，從而達(dá)到提高強(qiáng)化因素在妊娠期甲減患者安全用藥行為的作用程度。

3.3 合理用藥PRECEDE 模型的多組比較

此次研究采用結(jié)構(gòu)方程多組分析，結(jié)果顯示PRECEDE 模型在三組不同教育水平的受訪者中沒有表現(xiàn)出明顯差異，三組模型形態(tài)基本一致，說明不同教育水平可以使用同一個(gè)PRECEDE 模型進(jìn)行擬合。但結(jié)構(gòu)權(quán)重檢驗(yàn)不一致，不同教育水平的KAP 模型參數(shù)不同，潛變量之間的路徑系數(shù)存在差異。說明不同教育情況妊娠期甲減患者的傾向因素、促成因素、加強(qiáng)因素之間相互作用強(qiáng)度有所差異。直接作用方面結(jié)果提示，傾向因素有助于是建立積極正確的態(tài)度，態(tài)度是用藥行為改變的動(dòng)力，有助于提升合理用藥行為的實(shí)質(zhì)性改善。促成因素部分說明受訪者的用藥行為更多地受到態(tài)度和外界信息的影響，與已掌握的知識(shí)關(guān)聯(lián)不大。因此不僅要重視知識(shí)的補(bǔ)充，同時(shí)也要注重信念和行為的干預(yù)，從而促進(jìn)健康教育活動(dòng)最佳的實(shí)施效果[7]。提示在開展健康教育和用藥科普中，需引入有效可行的回訪方式，評(píng)價(jià)患者合理用藥行為的改變。

綜上所述，由于用藥行為非一日形成，且行為改變，受諸多因素影響，應(yīng)用PRECEDE 模式作為需求評(píng)估工具，診斷和評(píng)價(jià)影響某特定群體健康行為的傾向因素、促成因素及加強(qiáng)因素，從而客觀判斷特定群體科普需求具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。針對(duì)文中提出的影響健康行為的傾向因素、促成因素和加強(qiáng)因素，可采取以下措施促進(jìn)健康促進(jìn)計(jì)劃的實(shí)施：強(qiáng)化妊娠期甲減的相關(guān)知識(shí)，開展通俗易懂且行之有效的用藥宣教及指導(dǎo)，動(dòng)員患者主動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)，督促患者作出改變。