李雯雯，殷雨梅，白 潔，柴 華，李 芳，白利萍，樸文花

（1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，銀川 750002；2.賀蘭縣人民醫(yī)院，銀川 750200）

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是骨科創(chuàng)傷患者術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，DVT形成后，輕者可導(dǎo)致肢體腫脹、麻木、疼痛，影響肢體功能，嚴(yán)重時血栓脫落甚至?xí)l(fā)肺栓塞，導(dǎo)致患者死亡[2]。對于圍手術(shù)期患者，即使積極給予預(yù)防性抗凝藥物，仍具有較高的發(fā)病率和病死率，且我國平均發(fā)病水平高于歐美國家[3-4]，目前診斷DVT主要依據(jù)彩色多普勒超聲、靜脈造影檢測以及D-二聚體（D-Dimer，DD）和纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP）。而凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（thrombin-antithrombin complex，TAT）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomdulin，TM）、纖溶酶-α2-抗纖溶酶抑制劑復(fù)合物（plasmin-α2-plamininhibitor complex，PIC）、組織型纖溶酶原激活物-抑制劑復(fù)合物（tissue plaminogen antivator inhibitor complex，t-PAIC）作為血栓形成中的重要分子標(biāo)志物，在血栓風(fēng)險和發(fā)生中起到非常重要的調(diào)控作用。近些年來，隨著對血栓與止血的研究及新的檢測技術(shù)的發(fā)展，國外已開展了許多血栓項目的檢測。本研究用磁微粒化學(xué)發(fā)光酶免疫法及免疫比濁法檢測下肢骨折患者術(shù)后這些出凝血分子標(biāo)志物水平變化，旨在評價TAT、TM、t-PAIC、PIC、FDP及DD單獨或聯(lián)合檢測在下肢骨折患者術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險中的早期診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年7月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科下肢骨折、進行手術(shù)治療的患者142例：術(shù)后發(fā)生DVT的68例，其中男31例，女37例，年齡36～72歲，平均年齡（56.3±7.5）歲；未發(fā)生DVT的患者74例，其中男性40例，女性34例，年齡34～73歲，平均年齡（54.2±5.7）歲。選取同期40例體檢健康者為健康對照組，其中男性19例，女性21例，年齡33～65歲，平均年齡（49.6±7.1）歲。排除有血栓病史、服用抗凝藥物史及血液凝固功能障礙的患者，嚴(yán)格參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）》[5]進行下肢DVT的診斷。DVT組、非DVT組和健康對照組的基本資料［性別、平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）］方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。此次研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 標(biāo)本采集與檢測

DVT組于術(shù)后確診后清晨空腹采血3 mL，非DVT組于術(shù)后第3天采集靜脈血3 mL，健康對照組清晨空腹采集靜脈血3 mL，使用枸櫞酸鈉抗凝真空負(fù)壓管，1 500 r·min-1快速離心15 min，分離血漿于－80℃冰箱凍存。TAT、PIC、TM、t-PAIC在HISCL-5000自動分析儀（日本Sysmex公司）上用其配套試劑使用化學(xué)發(fā)光原理進行檢測。DD、FDP采用全自動血凝儀（德國沃芬TOP700）和原裝試劑盒通過免疫比濁法進行測定。所有操作均按儀器和試劑盒SOP執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數(shù)兩獨立樣本的秩和檢驗（Mann-Whitney U法）。用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評價各出凝血分子標(biāo)志物對DVT的診斷性能。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別間血常規(guī)指標(biāo)比較

各出凝血分子標(biāo)志物在不同組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），DVT組血漿TAT、TM、PIC、t-PAIC、FDP和DD水平均高于健康對照組（P均＜0.05）；DVT組 血 漿TAT、PIC、t-PAIC、TM、FDP和DD水平均高于非DVT組（P均＜0.05）；非DVT組TAT、PIC、t-PAIC、TM、FDP和DD水平均高于健康對照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 不同組別間血常規(guī)指標(biāo)比較

2.2 各出凝血分子標(biāo)志物診斷DVT的ROC曲線

根據(jù)非DVT組和DVT組繪制血栓分子標(biāo)志物診斷DVT的ROC曲線，見圖1。約登指數(shù)最大時確定截斷值，TAT、PIC、TM、t-PAIC、DD和FDP診斷下肢骨折患者術(shù)后靜脈血栓形成的曲線下面積（AUC）分別為0.849、0.842、0.675、0.702、0.811和0.796，見表2。

表2 各血栓分子標(biāo)志物對DVT的診斷效率

圖1 各血栓分子標(biāo)志物ROC曲線分析

2.3 各出血液凝固分子標(biāo)記物聯(lián)合診斷血栓形成的ROC曲線分析

TAT+PIC、TAT+PIC+TM+t-PAIC、DD+FDP+PIC+TAT、TAT+PIC+TM+t-PAIC+DD+FDP的AUC分別為0.922、0.927、0.963、0.966，大于DD+FDP。見圖2、表3。

表3 聯(lián)合診斷血栓形成的ROC曲線分析

圖2 各出血液凝固分子標(biāo)記物聯(lián)合檢測下肢深靜脈血栓形成的ROC曲線

3 討論

靜脈血流速度變緩、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷是骨科患者術(shù)后并發(fā)DVT的主要因素。骨科下肢創(chuàng)傷患者需要長期臥床，增加了血液的淤積，使得患者下肢靜脈血流速度降低，DVT發(fā)生率增高[6]。此外，機體本身外傷、疼痛、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后制動等因素，增加了術(shù)后血液高凝風(fēng)險，血管內(nèi)皮受損進一步激活血液凝固機制，最終導(dǎo)致血栓的發(fā)生[7-8]。

目前對于DVT的診斷主要依賴于超聲、造影、CT等影像學(xué)檢查。但這些檢查僅在患者出現(xiàn)疼痛、腫脹等臨床癥狀時才會發(fā)現(xiàn)異常。DD也是臨床上最常用于DVT篩查和復(fù)發(fā)監(jiān)測的傳統(tǒng)分子標(biāo)志物，但DD雖然有較高的靈敏度，特異度卻比較差[9]，其在感染、腫瘤、妊娠、肝臟疾病、手術(shù)等其他一些常見的臨床情況下也會升高[10]。FDP和DD同樣多在血栓形成晚期才會有明顯的升高，在血栓形成早期無法做到有效監(jiān)測，無法進行血栓狀態(tài)的早期監(jiān)測。深靜脈血栓的臨床癥狀較為隱匿，易造成漏診和誤診，因此對深靜脈血栓的發(fā)生進行早期預(yù)測，防止深靜脈血栓的形成，對改善患者預(yù)后具有重要意義[11]。在明顯的血栓形成之前，纖溶系統(tǒng)和血液凝固系統(tǒng)已啟動，二者的動態(tài)平衡被打破，并產(chǎn)生很多分子標(biāo)志物，如TAT、PIC、TM、t-PAIC等，通過檢測這些早期分子標(biāo)志物的變化，可提早預(yù)防和檢測DVT的發(fā)生。

TM是一種內(nèi)皮細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白，作為凝血酶受體與凝血酶形成復(fù)合物，不僅使凝血酶抗凝性質(zhì)發(fā)生改變，還可進一步激活蛋白C，從而發(fā)揮抗凝作用。TM作為血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷的標(biāo)記物，可判斷血管內(nèi)皮受損和恢復(fù)的情況，反映血栓形成情況[12]。在一些血栓性疾病中，也可見血漿TM水平發(fā)生改變，具有重要的臨床價值。TAT是血液凝固激活后產(chǎn)生的凝血酶與抗凝血酶結(jié)合形成的復(fù)合物，相對于凝血酶，其有較長的半衰期，易于監(jiān)測。TAT的形成理論上處于纖維蛋白原活化之前，因而被認(rèn)為是血液凝固系統(tǒng)激活的最早期指標(biāo)，它的形成是判斷抗凝治療的最佳時機，可在血栓形成早期升高，TAT的持續(xù)增加表明血栓形成的風(fēng)險增加[13-14]。因此，評價TAT水平可用于血栓性疾病的早期診斷和對溶栓治療進行監(jiān)測。PIC是部分纖溶酶與α2-抗纖溶酶形成復(fù)合物，可代表纖溶酶生成和激活程度，反映纖維蛋白（血栓）的形成[15]。t-PAIC是由組織型纖溶酶原激活物（t-PA）與纖溶酶原激活物抑制劑1（PAI-1）1∶1形成的復(fù)合物，通過復(fù)合物的檢測可反映血中t-PA的釋放量，判斷體內(nèi)纖溶的進展程度[16]。PIC和t-PAIC均代表纖溶系統(tǒng)活化，在有纖維蛋白或血栓形成時，纖溶系統(tǒng)被活化，其激活物PIC和t-PAIC也會升高，因此可作為靜脈血栓形成的良好監(jiān)測指標(biāo)。而DD和FDP為纖溶酶降解纖維蛋白而產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，它們含量的升高能夠反映機體血液凝固系統(tǒng)的激活及纖溶系統(tǒng)的狀態(tài)。

TAT通過反映凝血酶的生成評估體內(nèi)血液凝固系統(tǒng)激活和激活程度[4]；PIC和t-PAIC作為纖溶系統(tǒng)的標(biāo)記物，可提示血栓正在形成和持續(xù)進行；TM含量的增加表明血管內(nèi)皮受到了損傷。各系統(tǒng)輕度變化即可引起分子標(biāo)記物升高，因此對DVT的診斷敏感。實驗中單項檢測ROC曲線分析結(jié)果表明，TAT和PIC敏感度及特異度相對其他指標(biāo)均較高，且診斷DVT的AUC較大，提示TAT和PIC可作為早期診斷DVT的良好指標(biāo)。在聯(lián)合診斷血栓形成的ROC曲線分析中，TAT+PIC、TAT+PIC+TM+t-PAIC、DD+FDP+PIC+TAT、TAT+PIC+TM+t-PAIC+DD+FDP的AUC均高于傳統(tǒng)的項目組合DD+FDP。TAT、PIC、TM、t-PAIC、DD、FDP六項指標(biāo)聯(lián)合檢測后，AUC可提高到0.966，靈敏度為89.2%，特異度可達95.9%。對于下肢骨折術(shù)后患者，單項指標(biāo)檢測對下肢深靜脈血栓形成的早期診斷具有一定臨床意義，但多項指標(biāo)聯(lián)合檢測的AUC、準(zhǔn)確度和靈敏度均高于單項檢測。

綜上所述，超聲、影像等常規(guī)的診斷方法準(zhǔn)確率雖高，但常在患者血栓已經(jīng)形成時才有明顯的變化，會延誤疾病的治療。血栓形成的病理過程涉及復(fù)雜的血液凝固系統(tǒng)，TAT、PIC、TM、t-PAIC等血栓分子標(biāo)記物有相對較長的半衰期，易于檢測，可從血液凝固系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、內(nèi)皮系統(tǒng)反映血栓形成，進而預(yù)測患者預(yù)后。并且TAT、PIC、TM、t-PAIC聯(lián)合DD和FDP檢測的應(yīng)用價值優(yōu)于單一標(biāo)記物，是目前無創(chuàng)檢測DVT的理想方法，可敏感、可靠地檢測骨科患者術(shù)后血栓的發(fā)生和形成。