方勤 王靜雅 李葉寧 柳彥濤 李琦 王芳

膿毒癥和膿毒性休克每年影響全世界數(shù)百萬(wàn)人，且致死率達(dá)25%以上［1］。與中風(fēng)、急性心梗等疾病類似，膿毒癥休克發(fā)病最初幾小時(shí)內(nèi)的早期識(shí)別和恰當(dāng)處理可明顯改善預(yù)后［2］。早期研究［3］表明，嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者采用目標(biāo)導(dǎo)向性治療（EGDT）可減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生和降低死亡率。近期研究［4］表明，與常規(guī)治療相比，EGDT并不能降低嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者28 d 和60 d 的死亡率，原因可能與液體復(fù)蘇治療時(shí)缺乏個(gè)體化特點(diǎn)有關(guān)［5］。隨著床旁超聲技術(shù)的成熟和普及，床旁超聲具有無(wú)創(chuàng)、快速、可重復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)，特別是膿毒癥休克的液體復(fù)蘇、循環(huán)和呼吸系統(tǒng)病情評(píng)估方面發(fā)揮越來(lái)越廣泛的作用，本文旨在研究床旁超聲指導(dǎo)的早期液體復(fù)蘇在膿毒癥休克患者治療中的應(yīng)用價(jià)值，為膿毒癥休克個(gè)體化液體復(fù)蘇提供參考依據(jù)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料經(jīng)患者或其授權(quán)的家屬知情同意以及醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（2019-03），抽取自2019 年1 月至2021 年2 月漯河市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥休克患者86 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①Sofa 評(píng)分≥2 分；②膿毒性休克為在膿毒癥的基礎(chǔ)上，存在持續(xù)性低血壓，采取充分容量復(fù)蘇后還需要血管活性藥來(lái)維持MAP≥65 mmHg，以及血乳酸濃度超過(guò)2 mmol/L。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在超聲檢查困難或者深靜脈置管困難；②存在心力衰竭、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、腹腔高壓及門脈高壓等影響下腔靜脈的直徑和CVP 準(zhǔn)確性的因素；③肝腎功能嚴(yán)重不全、患有惡性腫瘤及等基礎(chǔ)疾??；④中途要求放棄治療的患者。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各43 例，觀察組以床旁超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇，對(duì)照組以CVP 指導(dǎo)液體復(fù)蘇，觀察組43 例患者中男性23例，女性20 例，年齡均值為（61.81±12.08）歲，對(duì)照組中男性21 例，女性22 例，年齡均值為（59.93±11.21）歲?；颊呔?jīng)臨床確診為膿毒性休克患者，并伴有低灌注、器官功能障礙、低血壓、乳酸性酸中毒、寒戰(zhàn)、體溫異常、精神狀態(tài)異常等膿毒性休克癥狀的情況，并經(jīng)測(cè)量其收縮壓＜90 mmHg，或者較基礎(chǔ)值下降幅度在40 mmHg 以上。兩組一般資料沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法兩組患者均進(jìn)行1 h 膿毒性休克集束化治療。觀察組6 h 內(nèi)平均30 min 應(yīng)用超聲探查肺部B 線、心臟左室舒張末值/射血分?jǐn)?shù)、下腔靜脈管徑及其呼吸變異率［下腔靜脈管徑呼吸變異指數(shù)（RVI）=（下腔靜脈管徑最大值-下腔靜脈管徑最小值/下腔靜脈管徑最大值×100%），RVI＜20%時(shí)，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量；20%＜RVI＜30%時(shí)，減少補(bǔ)液量，當(dāng)RVI＞40%時(shí)，增加補(bǔ)液量］，根據(jù)綜合監(jiān)測(cè)的結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案，同一名ICU 醫(yī)生完成超聲探查，減少操作誤差。對(duì)照組補(bǔ)液參照2018 年中國(guó)膿毒癥/膿毒癥休克治療指南推薦3 h 內(nèi)至少補(bǔ)30 ml/kg 液體，3 h后以CVP 為指導(dǎo)：如果CVP 低，血壓也低，血容量重度不足，需充分補(bǔ)液；如果CVP 低，血壓正常，血容量不足，可適當(dāng)補(bǔ)液；如果CVP 高，而血壓低，提示血容量相對(duì)過(guò)多或心功能不全，應(yīng)強(qiáng)心或舒張血管治療［6］；如果CVP 高，而血壓正常，提示血管過(guò)渡收縮，應(yīng)舒張血管處理；如果CVP 正常，而血壓低，提示心功能不全或血容量不足，通過(guò)補(bǔ)液試驗(yàn)來(lái)確定。（補(bǔ)液試驗(yàn)：5～10 min 內(nèi)靜脈輸入晶體夜250 mL，如果血壓升高而中心靜脈壓不變，表示容量不足，如果血壓不變而中心靜脈壓升高3～5 cmHg，表示心功能不全）。液體復(fù)蘇的目標(biāo)MAP＞65 mmHg、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）＞70%、尿量＞0.5 ml/kg·h、CVP 8～12 cmHg。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）對(duì)比兩組患者液體復(fù)蘇前、液體復(fù)蘇3 h 及6 h 的MAP、SCVO2、乳酸變化水平。（2）對(duì)比兩組患者液體復(fù)蘇3 h、6 h 液體總量。（3）對(duì)比兩組患者液體復(fù)蘇6 h 的液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者液體復(fù)蘇期間乳酸、SCVO2、MAP 比較見表1。

表1 兩組患者液體復(fù)蘇期間乳酸、SCVO2、MAP 比較（L、mmol/L、mmHg）

2.2 兩組6h 液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率與3 h、6 h 復(fù)蘇液體總量比較觀察組在6 小時(shí)液體復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組6 h 液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率與3 h、6 h 復(fù)蘇液體總量比較（n、%、ml）

3 討 論

目前監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的方法比較多，常用的有以脈搏指示劑待續(xù)心排血量（PICCO）中心靜脈壓以及床旁超聲的應(yīng)用［7，8］，PICCO 能夠動(dòng)態(tài)的反應(yīng)心輸出量，能有效指導(dǎo)休克患者的液體復(fù)蘇，但是價(jià)格昂貴，操作風(fēng)險(xiǎn)，容易受到其他因素干擾［9，10］，監(jiān)測(cè)時(shí)間一般不超過(guò)7 天，還可引起導(dǎo)管感染［11］，在臨床應(yīng)用和普及受到一定的限制。本研究采用床旁超聲探查及監(jiān)測(cè)CVP 兩種方式指導(dǎo)膿毒癥休克早期液體復(fù)蘇，通過(guò)觀察和比較，觀察組復(fù)蘇3 h、6 h 乳酸降低、MAP、ScVO2升高明顯優(yōu)于對(duì)照組，且發(fā)現(xiàn)在6 h 觀察組具有更高的液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率，提示床旁超聲在指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)，有效改善患者的血流灌注，清除乳酸，改善患者微循環(huán)［12］。觀察組在3 小時(shí)里的總補(bǔ)液量更少，然而差異不顯著（P＞0.05），提示患者于休克早期3 h容量不足，提示患者于休克早期3 h 容量不足，需要充分液體復(fù)蘇，超聲指導(dǎo)下液體復(fù)蘇與指南推薦液體復(fù)蘇量基本相一致，6 h 總液體量超聲組少于對(duì)照組，差異有顯著性，提示超聲監(jiān)測(cè)與CVP 相比更精準(zhǔn)，用較少?gòu)?fù)蘇液體量，能夠更好地實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇目標(biāo)。

綜上所述，床旁超聲為膿毒癥休克個(gè)體化早期液體復(fù)蘇提供指導(dǎo)，改善患者臨床癥狀，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。