龔煜 周南 溫丹 羅志東

急性缺血性腦梗死是臨床常見危重疾病，具有發(fā)病率、死亡率、致殘率高的特點(diǎn)，可嚴(yán)重威脅患者生命安全［1］。溶栓治療是現(xiàn)階段治療急性缺血性腦梗死常用且有效的方法，溶栓時(shí)機(jī)的選擇對(duì)預(yù)后十分重要［2］。良好的側(cè)支循環(huán)可減輕缺血區(qū)域神經(jīng)損傷，為血管再通治療贏取時(shí)間［3］，因此準(zhǔn)確評(píng)估患者側(cè)支循環(huán)狀況對(duì)治療方案的確定十分重要。DSA 是臨床生評(píng)估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，但價(jià)格昂貴。與DSA 相比，MRI 具有檢查時(shí)間短、后處理時(shí)間短、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，均為臨床上評(píng)估缺血性腦梗死的常用方法，可有效評(píng)估患者腦血管病變程度及側(cè)支循環(huán)狀況［4］，但臨床缺乏全面和統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。本研究總結(jié)多模式MRI 對(duì)急性缺血性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.1 一般資料（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②完成多模式MRI 檢查；③首次發(fā)病，且發(fā)病時(shí)間在6-24 h 之間；④生命體征平穩(wěn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性腦梗死合并顱內(nèi)腫瘤等其他病變；②既往有腦梗死病史或溶栓治療史；③多模式MRI 檢查禁忌癥者。2021 年6月至2021 年12 月廣東省東莞市黃江醫(yī)院收治的符合研究要求的患者共89 例，其中男47 例，女42 例；年齡40-65歲，平均（53.23±5.67）歲；病程6-24 h，平均（16.23±4.59）h；神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NIHSS 評(píng)分）8-18 分，平均（13.58±2.42）分。本研究經(jīng)廣東省東莞市黃江醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者及其家屬對(duì)本次研究知情且簽字同意。

1.2 方法（1）多模式MRI 檢查方法：患者取仰臥位，采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的3.0TIngenia 掃描系統(tǒng)進(jìn)行檢查，檢查前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，配合患者呼吸進(jìn)行掃描。掃描序列為T1WI（TR=2000 ms，TE=9 ms，層厚=5 mm，層間距=1 mm，F(xiàn)OV=230 mm×98.8 mm）、T2WI（TR=5500 ms，TE=95 ms，層厚=5 mm，層間距=1 mm，F(xiàn)OV=220 mm×100 mm）、T2-FLAIR（TR=2000 ms，TE=9 ms，層厚=5 mm，層間距=1 mm，F(xiàn)OV=230 mm×90.6 mm）、彌散加權(quán)成像（DWI）［以單次激發(fā)自旋回波序列（SE-EPI）掃描，設(shè)置參數(shù)TR=6600 ms，TE=100 ms，層厚=5 mm，層間距=1 mm，F(xiàn)OV=230 mm×100 mm］、動(dòng)態(tài)磁敏感灌注加權(quán)成像（DSC-PWI）［經(jīng)患者肘靜脈注射0.2 μl 碘海醇對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)造影，設(shè)置參數(shù)TR=1500 ms，TE=100 ms，層厚=5 mm，層間距=1mm，F(xiàn)OV=230 mm×100 mm］。（2）圖像分析方法：將各序列掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入AW4.6 工作站，選擇適當(dāng)ROI 并計(jì)算平均通過時(shí)間（MTT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、腦血容量（CBV）和腦血流量（CBF）等腦組織血流灌注參數(shù)。結(jié)果均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片診斷，診斷結(jié)果有差異時(shí)共同協(xié)商處理。

1.3 觀察指標(biāo)以數(shù)字減影血管成像（DSA）檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較有側(cè)支循環(huán)組與無側(cè)支循環(huán)組患者的MTT、TTP、CBV、CBF 差異，分析多模式MRI 對(duì)急性缺血性腦梗死側(cè)支循環(huán)的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線（ROC）圖并計(jì)算曲線下面積（AUC）分析MTT、TTP、CBV、CBF 指標(biāo)結(jié)果對(duì)側(cè)支循環(huán)的診斷價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組多模式MRI 檢查結(jié)果比較見表1。

表1 兩組多模式MRI 檢查結(jié)果比較（±s）

表1 兩組多模式MRI 檢查結(jié)果比較（±s）

組別有側(cè)支循環(huán)組無側(cè)枝循環(huán)組n 38 51 t P MTT（s）4.54±1.19 5.35±1.31 2.999 0.004 TTP（s）16.98±2.01 18.53±2.12 3.488 0.001 CBV（ml/100g）2.51±0.45 2.55±0.48 0.399 0.691 CBF［ml/（100g·min）］58.37±4.55 55.36±4.93 2.943 0.004

2.2 MRI 檢查急性缺血性腦梗死血流灌注參數(shù)對(duì)側(cè)支循環(huán)診斷效能見表2，圖1。

表2 MRI 檢查急性缺血性腦梗死血流灌注參數(shù)對(duì)側(cè)支循環(huán)診斷效能

圖1 MRI 血流灌注參數(shù)MTT、TTP、CBF 及三者聯(lián)合診斷急性缺血性腦梗死側(cè)支循環(huán)的ROC 曲線

2.3 多模式MRI 診斷急性缺血性腦梗死側(cè)支循環(huán)與DSA檢查結(jié)果的一致性分析多模式MRI 診斷急性缺血性腦梗死側(cè)支循環(huán)與DSA 檢查結(jié)果一致性檢驗(yàn)的敏感度為84.21%、特異度90.19%、準(zhǔn)確率為87.64%、陽性預(yù)測(cè)值86.48%、陰性預(yù)測(cè)值88.46%、Kappa 值為0.747，具有較高的一致性。見表3。

表3 多模式MRI 診斷急性缺血性腦梗死側(cè)支循環(huán)的結(jié)果比較

3 討 論

急性缺血性腦梗死是由于腦部動(dòng)脈粥樣硬化、血液流變學(xué)異常等諸多因素引起的局部缺血缺氧性疾病，具有較高的致死率和致殘率，近年來其發(fā)病率有上升趨勢(shì)［8］。側(cè)支循環(huán)作為維持患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的代償途徑，其狀態(tài)對(duì)腦梗死患者預(yù)后具有重要意義［9］。良好的側(cè)支循環(huán)可增加缺血性腦梗死后缺血半暗帶的血流灌注，既可為溶栓治療贏得寶貴時(shí)間，又能促進(jìn)缺血壞死神經(jīng)組織的恢復(fù)［10］。因此，準(zhǔn)確評(píng)估并及時(shí)改善患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)有利于提升腦梗死患者臨床治療效果及預(yù)后［11］。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，DSA、CTA、MRI 均為臨床可評(píng)估側(cè)支循環(huán)的有效技術(shù)，其中DSA 為評(píng)估“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，費(fèi)用高，耗時(shí)長(zhǎng)；CTA 有輻射和對(duì)比劑可能過敏，使DSA 和CTA 的臨床應(yīng)用均有一定局限性，不能作為常規(guī)檢查。而MRI 為無創(chuàng)檢查，不需要注射對(duì)比劑，且評(píng)估模式多樣，能有效規(guī)避DSA 及CT 檢查的不足，且易于完成。多模式MRI 對(duì)高血流大血管顯示清楚，不僅能有效判斷腦動(dòng)脈的狹窄程度，而且能提供側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，為腦梗死患者治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估提供詳細(xì)的參考信息［12］。目前，臨床針對(duì)超過6 h 時(shí)間窗的缺血性腦梗死患者，在其進(jìn)行溶栓前多采用多序列MRI 檢查［13］。多模式MRI 能有效判斷缺血性腦梗死患者發(fā)病9 h 內(nèi)血管病變和側(cè)支循環(huán)狀況［14］。本研究結(jié)果顯示，有側(cè)支循環(huán)組灌注參數(shù)MTT、TTP 明顯高于無側(cè)支循環(huán)組，CBF 則明顯低于無側(cè)支循環(huán)組，提示多模式MRI 血流灌注參數(shù)水平可為急性缺血性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)提供參考信息，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似［15］。本研究的ROC曲線結(jié)果顯示，血流灌注參數(shù)MTT、TTP、CBF 及三者聯(lián)合診斷急性缺血性腦梗死側(cè)支循環(huán)良好的AUC 分別為0.699、0.806、0.707、0.895，其中聯(lián)合診斷的AUC 最高，預(yù)測(cè)效能最好。另外，本研究結(jié)果還顯示，多模式MRI 診斷急性缺血性腦梗死側(cè)支循環(huán)與DSA 檢查結(jié)果的一致性檢驗(yàn)的Kappa 值為0.747，提示多模式MRI 診斷急性缺血性腦梗死側(cè)支循環(huán)狀態(tài)相當(dāng)可靠，能為臨床治療和決策的選擇提供量化參考。

綜上所述，多模式MRI 用于急性缺血性腦梗死側(cè)支循環(huán)的評(píng)估具有較高的診斷價(jià)值，其結(jié)果與DSA 診斷結(jié)果具有較高的一致性，能為治療方案的選擇和預(yù)后的判斷提供有效的參考信息，建議臨床推廣應(yīng)用。