張愛玲，羅旭飛，李朵璐，時(shí)程程，李納，陳耀龍，3，周玉冰*（.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 45005；.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心，蘭州 730000）

膀胱癌是常見的癌癥。據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，每年膀胱癌新增病例約57.3 萬人，死亡約21.3 萬人[1]，男性的發(fā)病率和死亡率均高于女性[1]。然而，一項(xiàng)薈萃分析顯示女性患者病情更嚴(yán)重且存活率更低[2]。大量研究表明，煙草、化學(xué)試劑的職業(yè)暴露、放射治療、飲食、膀胱血吸蟲病、慢性尿路感染、性別和遺傳可能是膀胱癌的危險(xiǎn)因素[2-7]。此外，膀胱癌好發(fā)于老年人[1]，隨著老齡化的加劇，膀胱癌可能成為嚴(yán)重影響人類壽命的疾病之一[8]。因此，制訂高質(zhì)量的膀胱癌臨床實(shí)踐指南是世界各國應(yīng)對(duì)該問題的最佳選擇之一。

眾所周知，標(biāo)準(zhǔn)化的指南可幫助醫(yī)師更快、更準(zhǔn)確地掌握疾病，并根據(jù)指南做出全面客觀的決策。盡管一些國家制訂了膀胱癌臨床實(shí)踐指南，但這些指南的質(zhì)量參差不齊，仍需要對(duì)指南的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。目前僅有兩種關(guān)于指南評(píng)價(jià)的工具，分別是AGREEⅡ（the Appraisal of guidelines for Research and Evaluation）[9]和RIGHT（the reporting items for practice guidelines in Healthcare）[10]，現(xiàn)已有采用AGREEⅡ工具評(píng)價(jià)膀胱癌臨床實(shí)踐指南的報(bào)道[11]。但是，目前尚無采用RIGHT 清單對(duì)膀胱癌臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究。本研究采用RIGHT 工具評(píng)估膀胱癌的臨床實(shí)踐指南報(bào)告質(zhì)量，以期為臨床醫(yī)師的決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫；指南相關(guān)網(wǎng)站如醫(yī)脈通、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute of Clinical Evidence，NICE）、蘇格蘭學(xué)會(huì)聯(lián)合指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）；同時(shí)手動(dòng)檢索百度、谷歌學(xué)術(shù)搜索引擎；檢索時(shí)限均從建庫至2021年10月27日。檢索詞為“Bladder cancer” “Clinical practice guideline”及其相應(yīng)的不同表達(dá)方式；同時(shí)結(jié)合自由詞和各數(shù)據(jù)庫的主題詞，運(yùn)用邏輯符、通配符和范圍運(yùn)算符等制訂檢索策略。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)膀胱癌的臨床指南（最新版本）；② 關(guān)于膀胱癌的推薦意見的指南信息相對(duì)完整，包括名稱、目錄、推薦意見、證據(jù)級(jí)別等詳細(xì)信息；③ 指南存在多個(gè)版本時(shí)選擇最新版本；④ 語種限定為中文或英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 信件、個(gè)案、綜述、會(huì)議摘要、社論、簡(jiǎn)短調(diào)查、臨床試驗(yàn)、機(jī)制研究；② 膀胱癌的專家共識(shí)或臨床規(guī)范；③ 膀胱癌指南摘要或解讀；④ 有更新版的舊版指南；⑤ 無法獲得全文的指南。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

按照RIGHT 清單設(shè)計(jì)資料提取表，由兩名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，并交叉核對(duì)，若遇到分歧，交由第三名研究者裁決。提取內(nèi)容包括指南名稱、發(fā)布機(jī)構(gòu)、發(fā)布年份、更新年份、指南類型、目標(biāo)人群等。

1.4 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

RIGHT 清單涉及7 大領(lǐng)域的35 個(gè)條目，分別為指南的基本信息（條目1～4）、背景（條目5～9b）、證據(jù)（條目10a～12）、推薦意見（條目13a～15）、評(píng)審和質(zhì)量保證（條目16～17）、資金資助與利益沖突聲明和管理（條目18a～19b）、其他方面（條目20～22）。以“報(bào)告”和“未報(bào)告”對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，“報(bào)告”指該條目的相關(guān)信息部分或完整呈現(xiàn)；“未報(bào)告”指該條目的相關(guān)信息完全缺失。對(duì)于RIGHT 報(bào)告率，并以60% 作為報(bào)告率的合格閾值[12]。在指南評(píng)價(jià)前對(duì)兩位研究者進(jìn)行RIGHT 清單的培訓(xùn)，并完成兩輪預(yù)試驗(yàn)，以確保研究人員對(duì)每個(gè)條目的理解基本一致。兩名研究者分別對(duì)納入的指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于出現(xiàn)分歧的問題可通過協(xié)商解決，否則由第三名研究者裁決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Excel 2016 版軟件對(duì)資料進(jìn)行匯總整理，計(jì)算納入指南的RIGHT 清單涉及7大領(lǐng)域的35 個(gè)條目的百分比，用圖表表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本文最終檢索到2942 篇文獻(xiàn)。去除重復(fù)性文獻(xiàn)后剩余2074 篇，通過篩選最終納入17 部指南[13-29]，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flow chart of study selection

2.2 納入指南基本特征

膀胱癌臨床實(shí)踐指南特征見表1，在發(fā)表年份方面，2018—2021年間發(fā)表較多；其中有 1 部指南發(fā)表于2014年、1 部指南發(fā)表于2015年、1部指南發(fā)表于2016年、3 部指南發(fā)表于2018年、2 部指南發(fā)表于2019年、3 部指南于2020年、6部指南發(fā)表于2021年。在發(fā)表機(jī)構(gòu)方面，大多數(shù)指南由學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)發(fā)表（n＝15），剩余2 篇指南由政府機(jī)構(gòu)發(fā)布。在發(fā)表國家方面，美國（n＝4）、歐洲（n＝4）和中國（n＝3）發(fā)表較多。關(guān)于指南資金資助方面，6 部指南接受政府或社會(huì)資助，9 部指南未報(bào)告是否接受資助，2 部指南未接受資助。在指南更新方面，9 部指南為原版，8 部指南有更新版。

表1 納入指南基本信息特征Tab 1 Characteristics of the included clinical practice guidelines

2.3 膀胱癌臨床實(shí)踐指南報(bào)告質(zhì)量總體情況

采用RIGHT 報(bào)告清單對(duì)17 部膀胱癌臨床實(shí)踐指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，其平均報(bào)告率顯示7 個(gè)領(lǐng)域中5 個(gè)領(lǐng)域的報(bào)告率大于50%（見圖2），其中領(lǐng)域一（基本信息）為56.9%，領(lǐng)域二（背景）為57.4%，領(lǐng)域三（證據(jù)）為54.1%，領(lǐng)域四（推薦意見）為58.8%，領(lǐng)域六（資助與利益沖突聲明和管理）為51.5%；而領(lǐng)域五（評(píng)審和質(zhì)量保證）和領(lǐng)域七（其他方面）分別為17.6%和 41.2%。17 部膀胱癌實(shí)踐指南的35 個(gè)清單條目的報(bào)告率介于17.1%～82.9%，平均報(bào)告率為52.8%（見表2）。其中7 部膀胱癌指南的報(bào)告率低于50%，4 部指南為50%～60%，2 部為60%～70%，3 部為70%～80%，僅1 部指南高于80%（見圖3）。此外，僅1 部指南對(duì)條目17（條目?jī)?nèi)容：應(yīng)描述指南是否經(jīng)過了質(zhì)量控制程序，如果是，則描述其過程）進(jìn)行了報(bào)告。

圖2 納入指南RIGHT 清單中七大領(lǐng)域的報(bào)告率Fig 2 Reporting rates of the seven RIGHT checklist domains in the included clinical practice guidelines

圖3 各個(gè)指南總報(bào)告率分布圖（%）Fig 3 Number of guidelines by overall reporting rates（%）

表2 膀胱癌臨床實(shí)踐指南報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Tab 2 Reporting quality evaluation of clinical practice guidelines for bladder cancer

續(xù)表2

3 討論

本文采用RIGHT 報(bào)告清單評(píng)價(jià)17 部膀胱癌臨床實(shí)踐指南的報(bào)告質(zhì)量，結(jié)果顯示指南的報(bào)告率介于17.1%～82.9%，平均報(bào)告率為52.8%；整體來看，領(lǐng)域一、二、四的報(bào)告率較高，領(lǐng)域五和七的報(bào)告率較低；此外，3、8b、14c、17 和21 條目的報(bào)告率非常低；由此可以看出指南的報(bào)告質(zhì)量存在較大差異。我們發(fā)現(xiàn)美國泌尿外科學(xué)會(huì)/美國放射治療及腫瘤學(xué)會(huì)/泌尿科腫瘤學(xué)會(huì)的指南[14]和美國泌尿外科協(xié)會(huì)/泌尿外科腫瘤學(xué)會(huì)[26]的指南總報(bào)告率較高并且指南推薦意見的報(bào)告質(zhì)量較高，可以作為臨床醫(yī)師和膀胱癌患者的參考依據(jù)。已發(fā)表采用AGREEⅡ工具對(duì)膀胱癌指南評(píng)價(jià)結(jié)果指出指南中方法學(xué)質(zhì)量具有非常大的異質(zhì)性[11]；AGREEⅡ納入的16 部指南中，僅5 部被作為強(qiáng)推薦，分別為美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南、英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所指南、美國泌尿外科學(xué)會(huì)以及歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)的兩部指南。此外，有研究采用AGREEⅡ工具對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌臨床實(shí)踐指南進(jìn)行評(píng)價(jià)[36]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所指南，美國泌尿外科協(xié)會(huì)指南，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)的臨床指南的得分較高。以上的研究結(jié)果之間存在部分分歧，主要是體現(xiàn)在評(píng)價(jià)結(jié)果不同，最終的推薦意見也不一致，可能是因?yàn)锳GREEⅡ工具是對(duì)指南方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)指南的證據(jù)質(zhì)量和推薦內(nèi)容的可靠性評(píng)價(jià)存在不足[37]；而 RIGHT 清單是對(duì)臨床實(shí)踐指南的報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，對(duì)膀胱癌臨床實(shí)踐指南進(jìn)行RIGHT 評(píng)價(jià)非常有必要。本文通過對(duì)17 部指南的報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出幾條關(guān)于膀胱癌臨床指南的建議：

第一，合格的指南制訂團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括多個(gè)學(xué)科如臨床專家、患者、方法學(xué)家、流行病學(xué)專家等[30]；建議不同背景的團(tuán)隊(duì)成員參與指南的制訂，減少指南的片面性。

第二，目前大多指南由各學(xué)會(huì)和領(lǐng)域的專家參與制訂，較少考慮患者意愿，符合專家觀點(diǎn)的指南不一定適用于患者[31-32]。建議向公眾廣泛招募患者參與指南制訂，并鼓勵(lì)患者為指南的制訂作出積極貢獻(xiàn)。因此，今后在制訂指南時(shí)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到多學(xué)科成員對(duì)指南制訂的重要性，在形成建議時(shí)應(yīng)考慮不同的價(jià)值觀和偏好。

第三，利益沖突報(bào)告不完整會(huì)直接降低指南的質(zhì)量、可信度和權(quán)威性，也是指南制訂過程中最常見的偏倚來源[33-34]。能夠得到財(cái)務(wù)支持且有效報(bào)告利益沖突聲明是指南制訂過程中的難題。因此，為了便于評(píng)估指南的質(zhì)量，建議在全球范圍內(nèi)使用統(tǒng)一的規(guī)則報(bào)告利益沖突，例如每個(gè)參與者的利益關(guān)系以及是否存在外部贊助支持，以提高指南的透明度。

第四，外部審查是指在正式發(fā)布指南全文之前，由專家或開發(fā)團(tuán)隊(duì)之外的其他利益相關(guān)者對(duì)指南及其建議進(jìn)行的預(yù)發(fā)布審查。我們建議審查小組應(yīng)評(píng)估指南方法、指南推薦和指南相關(guān)因素，質(zhì)疑指南制訂團(tuán)隊(duì)，并在每條推薦意見公開發(fā)布前對(duì)其提出質(zhì)疑[35]，以提高指南的整體可信度。

當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性。首先，本文僅檢索了英文和中文的膀胱癌指南，可能會(huì)導(dǎo)致部分以其他語種發(fā)表的指南被漏掉，導(dǎo)致評(píng)價(jià)的偏倚。其次，在評(píng)價(jià)指南之前，制訂并測(cè)試了一系列全面的膀胱癌檢索標(biāo)準(zhǔn)，仍然可能存在部分指南漏檢。再者，RIGHT 清單目前僅用于規(guī)范指南的撰寫，對(duì)已發(fā)表指南的評(píng)價(jià)的研究尚少，仍然需要進(jìn)一步的推廣。

4 結(jié)論

本研究采用 RIGHT 清單對(duì)膀胱癌臨床實(shí)踐指南進(jìn)行報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)大部分指南的質(zhì)量仍然需要提高和規(guī)范。建議指南制訂者掌握指南的報(bào)告規(guī)范和評(píng)價(jià)工具，比如AGREEⅡ工具和RIGHT 報(bào)告規(guī)范，以減少指南報(bào)告的偏差。因此，加強(qiáng)指南的規(guī)范性報(bào)告，可提高指南的報(bào)告質(zhì)量，進(jìn)而更好地服務(wù)臨床疾病的診斷和治療。