楊雁，黃瑋，吳海洋，黃輝

商丘市中心醫(yī)院骨科，河南 商丘 476000

骨肉瘤是起源于間葉組織的惡性腫瘤，發(fā)病率低，但惡性程度高，約占全部骨腫瘤的20%，以四肢骨肉瘤較為多見[1]。骨肉瘤以疼痛、肌肉萎縮等為主要癥狀，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)往往已發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。截肢是既往臨床治療骨肉瘤的常用手段，但該方法對(duì)患者造成的損傷較大，且無法保證手術(shù)成功率，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷進(jìn)展，保肢技術(shù)已逐漸代替截肢手術(shù)，且效果顯著。研究顯示，隨著保肢手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，骨肉瘤患者的保肢率和生存率均明顯提高[3-4]。本研究探討腫瘤假體置換術(shù)與瘤段滅活再植術(shù)對(duì)四肢骨肉瘤患者肢體功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月商丘市中心醫(yī)院收治的四肢骨肉瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《四肢骨肉瘤保肢治療指南》[5]中關(guān)于骨肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病變位于四肢；②術(shù)前未進(jìn)行化療、放療和抗血管生成藥物治療；③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④無手術(shù)禁忌證，可行保肢手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能嚴(yán)重障礙；②病歷資料不完整；③溝通、意識(shí)嚴(yán)重障礙；④合并其他惡性腫瘤；⑤合并先天性免疫系統(tǒng)疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入96例四肢骨肉瘤患者，依據(jù)治療方法的不同分為觀察組（n=51）和對(duì)照組（n=45），觀察組患者給予腫瘤假體置換術(shù)治療，對(duì)照組患者給予瘤段滅活再植術(shù)治療。觀察組中，男28例，女23例；年齡8～60歲，平均（23.04±3.49）歲；Enneking分期[6]：ⅡA期16例，ⅡB期35例。對(duì)照組中，男25例，女20例；年齡9～60歲，平均（24.39±4.05）歲；Enneking分期：ⅡA期19例，ⅡB期26例。兩組患者性別、年齡和Enneking分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

觀察組給予腫瘤假體置換術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾，充分暴露病變部位，截?cái)喙侨饬霾课坏墓嵌?，徹底清除瘤段骨病灶，隨后依據(jù)缺損長度置入超高分子聚乙烯制成的人工關(guān)節(jié)假體。將調(diào)和好的、合適黏度的骨水泥用骨水泥槍注入髓腔，安裝關(guān)節(jié)假體并進(jìn)行固定，貼合滿意，假體長度適宜，伸直四肢時(shí)力線良好，刮除假體周圍溢出的骨水泥，隨后清理假體周圍骨水泥碎塊。檢查無活動(dòng)性出血，清理沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口。

對(duì)照組給予瘤段滅活再植術(shù)治療，前期具體操作過程同觀察組，截?cái)嗷颊吣[瘤部位骨段后，利用乙醇或無菌蒸餾水對(duì)瘤段骨進(jìn)行滅活，直至完全殺死腫瘤細(xì)胞，完全清除受損肌肉組織或壞死腫瘤組織后，將骨段再植，其缺損處利用自體骨或異體骨填充，最后固定。

兩組患者術(shù)后均抬高患肢，彈力繃帶加壓包扎。持續(xù)負(fù)壓引流48～72 h，靜脈滴注廣譜抗生素3天，并鼓勵(lì)患者早日負(fù)重、下床鍛煉，指導(dǎo)患者定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)前后，比較兩組患者的肢體功能恢復(fù)情況，采用Enneking法評(píng)估，包括疼痛程度、肢體功能、對(duì)治療接受程度、上肢功能、下肢功能5個(gè)維度，每個(gè)維度總分1～5分，評(píng)分越高表明患者的肢體功能恢復(fù)越好。②治療前后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測兩組患者血清炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括假體松動(dòng)、患肢局部感染、延遲愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肢體功能的比較

術(shù)前，兩組患者Enneking評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后，兩組患者Enneking評(píng)分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者Enneking評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者Enneking評(píng)分的比較（±s）

表1 手術(shù)前后兩組患者Enneking評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P<0.05

術(shù)前7.3 3±1.1 4 7.5 7±1.0 4 1.0 7 2 0.2 8 6 2 2.0 2±2.3 6*1 9.6 3±1.1 3*6.1 9 3<0.0 1觀察組（n=5 1）對(duì)照組（n=4 5）t值P值術(shù)后組別

2.2 炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者TNF-α、IL-6及IL-8水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后，兩組患者TNF-α、IL-6及IL-8水平均高于本組術(shù)前，但觀察組患者TNF-α、IL-6及IL-8水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者炎性因子水平的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均未發(fā)生假體松動(dòng)。觀察組患者患肢局部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），但兩組患者延遲愈合和并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

骨肉瘤是臨床上較為常見的惡性腫瘤，其病因目前尚未完全明確。隨病情進(jìn)展，患者可能出現(xiàn)局部腫脹，且疼痛可由早期的間歇性進(jìn)展為持續(xù)性，而患者肢體疼痛會(huì)誘發(fā)避痛性跛行，長期進(jìn)展可能會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[7]。部分患者腫瘤生長速度較快，可使腫瘤細(xì)胞在早期就擴(kuò)散至肺部，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移。

臨床骨肉瘤的手術(shù)治療包括保肢手術(shù)和截肢手術(shù)。截肢手術(shù)由于無法保持肢體完整性及活動(dòng)能力，其臨床應(yīng)用受到一定限制[8]。隨著人們經(jīng)濟(jì)水平及就診意識(shí)的提高，臨床多主張采用保肢手術(shù)治療四肢骨肉瘤患者。且相關(guān)研究顯示，保肢手術(shù)與截肢手術(shù)患者的生存率無明顯差異，但保肢手術(shù)患者具有更好的患肢功能。臨床目前常用的保肢手術(shù)包括瘤段滅活再植術(shù)和腫瘤假體置換術(shù)[9]。其中瘤段滅活術(shù)可有效避免免疫排斥，再植結(jié)構(gòu)匹配度良好；但存在滅活不徹底、復(fù)發(fā)率高、感染風(fēng)險(xiǎn)大等不足。而腫瘤假體置換術(shù)與關(guān)節(jié)匹配良好，能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[10-11]。本研究探討腫瘤假體置換術(shù)與瘤段滅活再植術(shù)對(duì)四肢骨肉瘤患者肢體功能的影響，結(jié)果顯示，采用腫瘤假體置換術(shù)治療患者的肢體功能改善更佳，與任杰等[12]的研究報(bào)道相符。表明與瘤段滅活再植術(shù)相比，腫瘤假體置換術(shù)在四肢骨肉瘤治療中更具優(yōu)勢。

曲昊等[13]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體在損傷因素作用下會(huì)激活單核-巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等活性細(xì)胞形成細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，并相互作用，產(chǎn)生細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)效應(yīng)，刺激繼發(fā)性炎癥介質(zhì)的釋放。TNF-α屬于多功能因子，具有廣泛生物學(xué)效應(yīng)，TNF-α高表達(dá)會(huì)加重機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫損傷。相關(guān)研究認(rèn)為，TNF-α在手術(shù)創(chuàng)傷過程中會(huì)刺激其他炎性因子的釋放，如IL-6、IL-8等，進(jìn)而加重機(jī)體炎性反應(yīng)[14]。耿曉林等[15]指出，手術(shù)創(chuàng)傷刺激會(huì)使術(shù)中或術(shù)后數(shù)日的炎性因子水平持續(xù)增高。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中假體植入可能導(dǎo)致血清炎性因子TNF-α、IL-6及IL-8水平增高，但對(duì)照組患者上述因子水平均高于觀察組。這可能是因?yàn)榱龆螠缁钤僦残g(shù)中需使用乙醇或無菌蒸餾水對(duì)瘤段骨進(jìn)行滅活，直至完全殺死腫瘤細(xì)胞。手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，加重了炎性反應(yīng)。進(jìn)一步比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異，但對(duì)照組患者的患肢局部感染發(fā)生率高于觀察組。分析其原因可能是瘤段滅活再植術(shù)后滅活瘤段的血運(yùn)較差，且含有大量變性蛋白質(zhì)導(dǎo)致瘤段周圍發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后患肢局部感染率較高。

綜上所述，腫瘤假體置換術(shù)可改善四肢骨肉瘤患者的肢體功能，減輕炎性反應(yīng)，降低術(shù)后感染率。