姜玉娟，周思成，陳菁華，梁建偉

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院1結(jié)直腸外科，2肝膽外科，北京 100021

結(jié)直腸癌是全球常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率居全球惡性腫瘤第三位[1]。近年來，多學(xué)科治療模式（multi-disciplinary treatment，MDT）的普及使結(jié)直腸癌的預(yù)后有所改善。然而結(jié)直腸癌起病隱匿，20%～25%的患者就診時已伴遠處轉(zhuǎn)移，且半數(shù)患者最終會出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移[2]，手術(shù)、放化療等傳統(tǒng)療法對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）療效欠佳，5 年生存率僅為 6%[3]。隨著基因分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，基于腫瘤基因突變的分子靶向療法成為中晚期惡性腫瘤的新型治療手段，例如靶向斷裂點簇集區(qū)-艾貝爾遜白血病病毒（breakpoint cluster region-Abelson leukemia virus，BCR-ABL）酪氨酸激酶的甲磺酸伊馬替尼在慢性粒細胞白血病的治療中展現(xiàn)出驚喜療效。目前結(jié)直腸癌領(lǐng)域中的“明星靶點”包括表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、人表皮生長因子受體2等。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）標準，mCRC的一線方案為卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）/亞葉酸鈣+氟尿嘧啶+奧沙利鉑（FOLFOX）/亞葉酸鈣+氟尿嘧啶+伊立替康（FOLFIRI）聯(lián)合貝伐珠單抗或西妥昔單抗[4]。本文對分子靶向療法在mCRC中的應(yīng)用進行綜述，以期為mCRC的診療提供臨床指導(dǎo)。

1 靶向EGFR ——西妥昔單抗

EGFR屬于酪氨酸激酶受體ErbB家族，其胞外結(jié)構(gòu)域與相應(yīng)配體結(jié)合后促進酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域磷酸化，進一步激活細胞增殖信號通路從而促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展。西妥昔單抗是一種嵌合小鼠人類免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）1單抗，可以靶向EGFR胞外結(jié)構(gòu)域，競爭性抑制表皮生長因子等配體與EGFR結(jié)合，從而阻斷下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。另外，有研究表明，西妥昔單抗可以靶向自然殺傷細胞，引發(fā)抗體依賴的細胞介導(dǎo)的細胞毒效應(yīng)，從而觸發(fā)免疫介導(dǎo)的抗腫瘤反應(yīng)[5]。

既往研究提示，西妥昔單抗可提高難治性結(jié)直腸癌的反應(yīng)率[6]。2004年Cunningham等[7]首次發(fā)現(xiàn)西妥昔單抗在mCRC中的驚喜療效：相比西妥昔單抗單藥化療，伊立替康聯(lián)合西妥昔單抗可使治療反應(yīng)率明顯提高（P＜0.01），且雙藥聯(lián)合治療組患者的無病生存期明顯延長（P＜0.01）。隨后FIRE-3[8]、CRYSTAL[9]、CALGB/SWOG 80405[10]等大型臨床試驗相繼證實西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI及FOLFOX方案在mCRC中的有效性，2012年美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準西妥昔單抗用于mCRC的一線治療。

隨著對結(jié)直腸癌分子機制的深入研究，目前認為大鼠肉瘤癌基因（rat sarcoma oncogene，RAS）在結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展中有重要意義。RAS家族包括KRAS、NRAS、HRAS。大約40%的mCRC患者存在KARS突變，4%的患者存在NRAS突變，HRAS突變罕見[11-12]。遺憾的是，伴有RAS基因突變的患者對抗EGFR單抗敏感性差，無法從西妥昔單抗中獲益[9,13]。拓展RAS突變分析是篩選西妥昔單抗敏感人群的重要手段，伴有KRAS外顯子3、4以及NRAS外顯子2、3、4突變的患者不建議進行抗EGFR治療[14-15]。因此，NCCN推薦mCRC患者診斷時應(yīng)進行RAS基因檢測，以期為抗EGFR靶向藥物的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

2 靶向VEGF ——貝伐珠單抗

血管網(wǎng)絡(luò)促進正常細胞生長、增殖、存活，同時也是腫瘤細胞增殖的必備條件，可以促進腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移[16]。在結(jié)直腸癌中，血管網(wǎng)的建立基于促血管生成因子及抗血管生成因子之間的拮抗平衡，包括VEGF、血小板源性生長因子及成纖維細胞生長因子等[17-18]。貝伐珠單抗是一種針對VEGF的人源化IgG單克隆抗體，臨床前研究提示在人源腫瘤小鼠移植模型中應(yīng)用貝伐珠單抗或其他抗VEGF單抗可顯著抑制腫瘤血管生成，延緩肺轉(zhuǎn)移[19-20]。

AVF2107g是世界上首個關(guān)于貝伐珠單抗與化療方案聯(lián)合應(yīng)用的Ⅲ期臨床試驗：初治mCRC患者隨機接受伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣（IFL方案）或貝伐珠單抗聯(lián)合IFL治療，結(jié)果表明，相比單純化療，貝伐珠單抗的聯(lián)合應(yīng)用可顯著延長總生存期（overall survival，OS）（20.3個月vs 15.6個月）及無進展生存期（progression-free survival，PFS）（10.6個月vs 6.2個月）。過去20年間，多項Ⅲ期臨床試驗進一步證實奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱兩藥化療或氟尿嘧啶單藥化療中聯(lián)合應(yīng)用貝伐珠單抗可顯著延長PFS[21-22]?；谏鲜鼋Y(jié)果，F(xiàn)DA批準貝伐珠單抗作為mCRC的一線療法[23]。

如前所述，伴有RAS突變的mCRC患者對抗EGFR靶向藥物不敏感，針對此類患者，各大指南推薦貝伐珠單抗為唯一可使用的靶向藥物。然而，目前仍缺乏針對RAS突變型人群大型隨機對照試驗，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)欠缺。

對于RAS野生型mCRC，抗EGFR與抗VEGF治療的優(yōu)劣性尚未達成共識。PEAK[24]、FIRE-3[25]和CALGB 80405[26]三項頭對頭經(jīng)典臨床試驗比較一線治療中標準化療聯(lián)合抗VEGF及抗EGFR的療效，結(jié)果略有出入。PEAK臨床試驗提示KARS基因外顯子2野生型的患者一線化療聯(lián)合帕尼單抗（抗EGFR單抗）與化療聯(lián)合貝伐珠單抗均是可選方案，PFS未發(fā)現(xiàn)顯著差異（P=0.353）[24]。FIRE-3結(jié)果顯示，RAS野生型（NRAS、KRAS外顯子2、3、4野生型）患者西妥昔單抗對比貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFIRI一線治療可以延長OS（33.1個月vs 25.6個月，P=0.011）[8,25]。CALGB 80405則提示KARS基因密碼子12、13野生型mCRC初治患者一線化療聯(lián)合貝伐珠單抗或西妥昔單抗可獲得相似的生存獲益[26]。2015年有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤部位位于右側(cè)（回盲部至脾區(qū)）的mCRC患者預(yù)后明顯劣于左側(cè)患者（脾曲至直腸），后續(xù)對以上3項試驗患者腫瘤部位的分析使上述矛盾問題得以解釋[27]：在RAS野生型患者中，左半結(jié)腸癌患者可從西妥昔單抗中高度獲益，而腫瘤原發(fā)于右半結(jié)腸患者使用貝伐珠單抗優(yōu)于西妥昔單抗。目前NCCN、中國臨床腫瘤學(xué) 會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）、歐洲內(nèi)科腫瘤學(xué)會（European Society for Medical Oncology，ESMO）均推薦晚期RAS野生型左半結(jié)腸癌患者首選化療聯(lián)合抗EGFR單抗，RAS野生型右半結(jié)腸癌患者不進行推薦。由此看來，針對RAS野生型mCRC，西妥昔單抗與貝伐珠單抗一線療效相當(dāng)，臨床實踐中可根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置進行個體化靶向藥物最優(yōu)順序選擇。另外，Tol等[28]發(fā)現(xiàn)，在RAS野生型mCRC患者中，XELOX化療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用貝伐珠單抗與西妥昔單抗并未使PFS及OS有所改善，目前各大指南均不推薦兩種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3 靶向鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B（vraf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）

絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶BRAF介導(dǎo)RAS/RAF/絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MEK）/細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，BRAF突變導(dǎo)致下游MEK/ERK異常激活，使細胞失去正常生長、增殖、分化能力從而促進腫瘤發(fā)生發(fā)展[29]。研究發(fā)現(xiàn)，8%～12%的mCRC患者存在BRAF基因突變，其中V600E突變預(yù)后較差[30]。一般認為BRAF突變與KRAS突變互斥，且BRAF突變更常見于錯配修復(fù)缺陷（different mismatch repair，dMMR）的患者[31]。

越來越多的研究提示，伴有BRAF突變的mCRC（包括RAS野生型）難以從抗EGFR靶向藥物中獲益，NCCN及ESMO均不推薦對BRAF突變患者應(yīng)用抗EGFR靶向藥物[32]。維羅非尼是FDA批準的首個靶向BRAF基因的小分子抑制劑，用于V600突變的黑色素瘤，反應(yīng)率超過50%[33-35]。然而，維羅非尼在結(jié)直腸癌中的療效遠劣于黑色素瘤[36]，在一項關(guān)于維羅非尼的Ⅱ期研究中，BRAF突變型mCRC患者部分緩解率僅為4.76%，中位PFS為2.1個月，中位OS為7.7個月[37]。臨床前研究表明，BRAF抑制劑與上游受體抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可顯示出更好的療效[38]，近年來多項試驗發(fā)現(xiàn)BRAF抑制劑與其他小分子靶向抑制劑聯(lián)合應(yīng)用療效優(yōu)于BRAF抑制劑單藥治療[39-40]。BEACON研究[41]是目前世界上規(guī)模最大的針對BRAF突變mCRC的Ⅲ期隨機對照試驗，治療后疾病進展的665例患者隨機接受三聯(lián)療法（西妥昔單抗+BRAF抑制劑encorafenib+MEK抑制劑）或二聯(lián)療法（西妥昔單抗+BRAF抑制劑encorafenib）或傳統(tǒng)化療+西妥昔單抗，最新結(jié)果顯示三聯(lián)療法及二聯(lián)療法均顯著獲益（中位OS：9.0個月vs 8.4個月vs 5.4個月）。鑒于以上結(jié)果，F(xiàn)DA及日本、歐盟批準encorafenib聯(lián)合西妥昔單抗二聯(lián)療法，為經(jīng)治疾病進展的mCRC患者提供了新的標準療法。

4 免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）

ICI是一類表達于免疫細胞且能夠抑制免疫功能的調(diào)節(jié)分子，主要免疫檢查點包括程序性死亡受體 1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱 PD-1）、程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）、細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte associated protein 4，CTLA4）、T細胞免疫球蛋白黏蛋白3（T-cell immunoglobulin and mucin domain-containing protein 3，Tim-3）等。其中 PD-1/PD-L1及CTLA4是目前應(yīng)用最廣泛的免疫檢查點途徑，2013年靶向CTLA4的伊匹單抗是全球第一個上市的ICI，2014年靶向PD-1的納武利尤單抗在晚期黑色素瘤中療效喜人，至此惡性腫瘤的免疫治療拉開帷幕[42]。近年來，PD-1抑制劑（派姆單抗及納武利尤單抗）[43-44]、PD-L1抑制劑（阿替利珠單抗）[45]、CTLA4抑制劑（伊匹單抗）[46]在mCRC中的有效性相繼被證實，遺憾的是獲益僅限于dMMR患者或高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）患者[18]。結(jié)直腸癌中dMMR/MSI-H型僅占3%～7%[18]，大部分患者為低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-low，MSI-L）、微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）或錯配修復(fù)正常（proficient mismatch repair，pMMR）。一項來自日本的REGONIVO研究[47]發(fā)現(xiàn)PD-1聯(lián)合瑞戈非尼（多靶點酪氨酸激酶抑制劑）對晚期MSS患者療效顯著，客觀緩解率高達30%，為此類患者提供免疫治療聯(lián)合靶向治療的新思路。如何進一步優(yōu)化治療策略以克服大部分結(jié)直腸癌患者對免疫治療不敏感的現(xiàn)狀，是目前結(jié)直腸癌免疫治療探索的重點難點。

5 小結(jié)

綜上所述，mCRC的治療方案應(yīng)基于患者腫瘤部位、治療目標及分子標志物檢測[如RAS（KRAS/NRAS）、BRAF、MSI]綜合考慮。在MDT模式背景下，分子靶向藥物及ICI的應(yīng)用是mCRC一線療法的重要革新。隨著對惡性腫瘤發(fā)病機制的研究，相信基于精準醫(yī)療目標的小分子靶向藥物會發(fā)揮更加令人驚喜的抗腫瘤作用。然而目前mCRC靶向治療僅能使部分患者受益，尋找有效的生物標志物以預(yù)測靶向藥物的療效是亟待解決的問題。此外，免疫治療僅對少部分dMMR/MSI-H患者有效，打破MSS/pMMR型mCRC對免疫治療原發(fā)耐受的壁壘，積極進行免疫治療聯(lián)合小分子靶向藥物治療的有益探索，拓展免疫治療的受益人群是未來的研究方向。