代鍵 方國軍 謝暢 胡煜

單純鼓膜穿孔的慢性化膿性中耳炎患者主要行Ⅰ型鼓室成形術(shù)。Ⅰ型鼓室成形術(shù)主要采用內(nèi)植法、夾層法、外植法行鼓膜修補，各有其優(yōu)劣性，夾層法手術(shù)成功率高，且修補鼓膜符合正常生理狀態(tài)，更為臨床所接受[1]。但是夾層法對鼓膜狀態(tài)、穿孔大小有要求，臨床中有諸多限制，據(jù)此，Kartush提出Over-Under法(內(nèi)外植法)[2]。本研究回顧性分析耳內(nèi)鏡下行Ⅰ型鼓室成形術(shù)的60例患者的臨床資料，通過內(nèi)外植法與夾層法比較，探討耳內(nèi)鏡下內(nèi)外植法鼓室成形術(shù)的優(yōu)劣性及手術(shù)注意事項，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 回顧性分析2018年1月～2020年7月收治的60例行Ⅰ型鼓室成形術(shù)患者的臨床資料，分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組行耳內(nèi)鏡下內(nèi)外植法Ⅰ型鼓室成形術(shù)，男11例，女19例，年齡40～58歲，平均47.97歲，病程2～25年，平均14±6年；對照組行耳內(nèi)鏡下夾層法Ⅰ型鼓室成形術(shù)，男11例，女19例，年齡38～57歲，平均49.47歲，病程3～30年，平均18±7年。所有患者術(shù)前均已完善顳骨CT、純音聽閾、聲導(dǎo)抗、耳內(nèi)鏡檢查，術(shù)前鼓室滴入氧氟沙星滴耳液以探查咽鼓管通暢情況。

1.2手術(shù)方法 所有患者均在全麻下手術(shù)。外耳道0.1%腎上腺素10滴加入20 ml生理鹽水做外耳道四壁局部浸潤，取耳屏軟骨-軟骨膜作修補材料。

觀察組：采用內(nèi)外植法，于耳內(nèi)鏡下以鉤針去除鼓膜緊張部殘緣一圈，形成新鮮創(chuàng)面，而后以腎上腺素棉片壓迫、收斂，減少滲血。距鼓環(huán)5～7 mm，自6點向12點方向切開皮膚至骨面，分離外耳道皮瓣；自鼓環(huán)切跡進入鼓室，進入鼓室時盡量靠下方，避免損傷鼓索神經(jīng)。進入鼓室后，自錘骨柄上脫下鼓膜，翻起纖維鼓環(huán)，以鼓膜鋪平器將前下方殘余鼓環(huán)自鼓溝中勾出，做好移植床；配合角度內(nèi)鏡行鼓室探查，探查咽鼓管通暢程度。取耳屏軟骨-軟骨膜，以內(nèi)外植法修補鼓膜，復(fù)位外耳道皮瓣，仔細檢查無裂隙。明膠海綿填塞外耳道。

對照組：采用夾層法耳內(nèi)鏡直視下操作，距鼓環(huán)5～7 mm，自6點向12點方向切開皮膚至骨面，分離外耳道皮瓣，直達鼓環(huán)。向前逐漸將殘余鼓膜的上皮層與纖維層做精細分離，避免撕裂；移植物置于殘留鼓膜上皮層與纖維層之間，軟骨膜面朝向外耳道，軟骨正好將穿孔封閉。復(fù)位外耳道皮瓣，仔細檢查無裂隙，明膠海綿填塞外耳道。

術(shù)后觀察患者有無面神經(jīng)麻痹、眩暈、聽力下降、耳鳴等表現(xiàn)，如無特殊情況，術(shù)后3～5 d出院。術(shù)后1周拆除縫線。囑患者出院后每日用氧氟沙星滴耳液滴耳，每次2～3滴，每日1次。術(shù)后隨訪6個月，統(tǒng)計鼓膜愈合率，并比較術(shù)前、術(shù)后6個月聽力改善情況，觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥以及聽力恢復(fù)情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間及出血量比較 兩組平均手術(shù)時間及術(shù)中出血量見表1，可見兩組出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組(P<0.05)。

2.2兩組鼓膜愈合率比較 術(shù)后觀察隨訪6個月，觀察組有2例鼓膜遺留裂隙樣穿孔，鼓膜愈合率達93.33%(28/30)；對照組有1例鼓膜遺留裂隙樣穿孔，鼓膜愈合率達96.67%(29/30)，兩組均未見明顯鼓膜內(nèi)陷以及鈍角愈合。這3例穿孔者可能由于穿孔面積較大，所取移植物偏小，邊緣沒有徹底覆蓋所致；3例均經(jīng)局部硝酸銀燒灼后，行外附貼片法修補鼓膜穿孔治愈。

2.3兩組手術(shù)前后純音聽閾比較 分別統(tǒng)計兩組術(shù)前和術(shù)后6個月500、1 000、2 000、4 000 Hz的平均氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差及氣骨導(dǎo)差縮小值，如表2所示，可見兩組術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾較術(shù)前明顯下降，術(shù)后平均氣管導(dǎo)差較術(shù)前明顯縮小(均為P<0.05)，兩組間氣骨導(dǎo)差縮小值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 內(nèi)外植法組與夾層法組手術(shù)時間及術(shù)中出血量

表2 兩組手術(shù)前后的聽力情況

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)耳鳴3例(10.0%，3/30)，對照組術(shù)后并發(fā)耳鳴2例(6.67%，2/30)，觀察1個月后均消失。兩組均無面神經(jīng)麻痹，無味覺障礙等鼓索神經(jīng)損傷癥狀，無眩暈等并發(fā)癥。

3 討論

耳內(nèi)鏡具有高清、廣角視野，有效的解決了鼓室探查的視野問題，在內(nèi)外植法鼓室成形術(shù)中，可以盡可能減少前緣外耳道皮膚-鼓膜瓣的分離，盡可能保持鼓膜的自然形態(tài)，有效減少了前緣鈍角愈合的問題；耳內(nèi)鏡技術(shù)具有高度的靈活性，配以角度內(nèi)鏡，可以實現(xiàn)對鼓室細微、隱蔽結(jié)構(gòu)的觀察，可以細致觀察鼓室黏膜狀態(tài)，盡可能地保留好病變可逆的黏膜，為術(shù)后形成穩(wěn)定的含氣腔創(chuàng)造有利條件；可以清晰觀察前、后鼓峽間的各種阻塞性病變，并進行有效清理，實現(xiàn)中、上鼓室通氣；可以實現(xiàn)咽鼓管鼓室口探查并處理，確保咽鼓管通暢，最大程度避免手術(shù)失敗，這些都充分符合中耳功能性手術(shù)理念[3]；而且耳內(nèi)鏡技術(shù)通過自然腔道進行手術(shù)，也達到了微創(chuàng)手術(shù)的理念[4]。本組對象觀察組和對照組術(shù)后鼓膜愈合率分別達93.33%和96.67%，且無鼓膜內(nèi)陷及鈍角愈合者，充分體現(xiàn)了耳內(nèi)境下鼓室成形術(shù)的優(yōu)勢。值得注意的是耳內(nèi)鏡下單手操作，對術(shù)腔出血的處理較為困難，本研究通過外耳道四壁注射腎上腺素鹽水、純腎上腺素棉片壓迫等方法，有效解決了此問題。

Ⅰ型鼓室成形術(shù)常采用內(nèi)植法、夾層法、外植法行鼓膜修補。外植法簡便，制作新鮮創(chuàng)緣后外附移植物即可，但是術(shù)后鼓膜外移、前緣鈍角愈合等并發(fā)癥限制了其臨床應(yīng)用[5]；內(nèi)植法避免了上述不足，但是會出現(xiàn)術(shù)后鼓膜內(nèi)陷、粘連等并發(fā)癥[6]；夾層法克服了內(nèi)植法以及外植法的缺點，并且符合正常鼓膜的生理狀態(tài)[1,7]；但部分患者在長期保守治療后仍難以達到完全干耳狀態(tài)，術(shù)中分離上皮層及纖維層時極易造成上皮層撕裂，難以實行夾層法；且部分患者伴有大面積的鼓膜鈣化，難以分離上皮層及纖維層；殘留鼓膜較少的大穿孔及邊緣性穿孔，難以保留足夠移植床放置移植鼓膜。因此，Kartush提出了內(nèi)外植法，將移植物放置于錘骨柄外側(cè)，同時將移植物部分放在外耳道骨壁上，夾在鼓環(huán)與外耳道皮瓣之間，在保證局部血液循環(huán)的同時，也增加了穩(wěn)定性，可以明顯提高鼓膜修復(fù)成功率，減少鼓室粘連的發(fā)生，可以有效避免修復(fù)鼓膜內(nèi)陷或再次穿孔的發(fā)生[2]。Yigit等[8]通過對比研究，認為內(nèi)外植法適用于各種類型的鼓膜穿孔，術(shù)中方便鼓室探查，術(shù)后極少出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷、中耳容積減小等并發(fā)癥，并且術(shù)后穿孔愈合情況及聽力恢復(fù)情況均不低于內(nèi)植法。佘萬東等[9]比較了顯微鏡下內(nèi)外植法與內(nèi)植法Ⅰ型鼓室成形術(shù)的優(yōu)劣性，認為內(nèi)外植法優(yōu)于內(nèi)植法，適用于所有位置及大小的鼓膜穿孔，但是更加適用于鼓膜較大穿孔和鼓膜前方穿孔。張武寧等[10]對耳內(nèi)鏡下內(nèi)外植法及顯微鏡下夾層法鼓室成形術(shù)進行比較，得出內(nèi)外植法與夾層法鼓膜修補術(shù)近期療效無明顯差異，但內(nèi)外植法能減少術(shù)后鼓膜內(nèi)陷，適用于邊緣性鼓膜穿孔的治療。

從本研究結(jié)果看內(nèi)外植法較夾層法手術(shù)更加簡便，前者降低了手術(shù)難度，明顯縮短了手術(shù)時間；且內(nèi)外植法與夾層法手術(shù)出血量并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，說明內(nèi)外植法相較于夾層法沒有額外的創(chuàng)傷。從手術(shù)前后純音聽閾比較看，無論是觀察組(內(nèi)外植法)還是對照組(夾層法)，術(shù)后平均氣導(dǎo)聽力均較術(shù)前有明顯提高，術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差較術(shù)前明顯縮小，兩組間氣骨導(dǎo)差縮小值沒有明顯差異；說明在術(shù)后聽力恢復(fù)中，內(nèi)外植法可以達到夾層法的聽力恢復(fù)效果，具有臨床實用性，并且，手術(shù)操作難度更低；而且兩組均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，手術(shù)安全性高。

綜上所述，耳內(nèi)鏡技術(shù)可以更好的實現(xiàn)中耳功能性手術(shù)，實現(xiàn)微創(chuàng)理念，與夾層法相比較，內(nèi)外植法Ⅰ型鼓室成形術(shù)可以達到滿意的手術(shù)成功率及術(shù)后聽力恢復(fù)效果，并且操作難度更??；耳內(nèi)鏡下內(nèi)外植法Ⅰ型鼓室成形術(shù)是一種安全、有效的術(shù)式，值得推廣。