陳斐斐　李亞楠　韓小康　陳夢晗　董庚　李哲　楊鋒

【摘 要】 跟痛癥屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，又有“足跟痛”“腳跟頹”之稱，是臨床的常見病、多發(fā)病。李彥民教授根據(jù)患者臨床癥狀，分三期論治，從風(fēng)寒濕痹、痰瘀互結(jié)、肝腎虧虛立論，并結(jié)合“絡(luò)病”理論，采用和筋骨、祛外邪、化痰瘀法治療跟痛癥，臨證多獲良效。整理分析李彥民教授診治跟痛證的臨床經(jīng)驗，以期對診治本病有所啟示。

【關(guān)鍵詞】 跟痛癥；絡(luò)實痹阻；絡(luò)虛痹阻；三期辨治；通絡(luò)法；名醫(yī)經(jīng)驗；李彥民

李彥民教授是全國第四、第五批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，陜西省名中醫(yī)，長期致力于筋骨痛證的臨床與基礎(chǔ)研究，對中醫(yī)藥治療跟痛癥等慢性筋骨病有獨特的見解，臨床療效滿意。

跟痛癥是由各種致病因素引起的以跟骨周圍疼痛、功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾?。?］，其發(fā)病率高達10%，中老年人、運動員和身體肥胖者多見，且男性多于女性［2］。患者多表現(xiàn)為跟腱附著部的疼痛、腫脹，活動時加重，休息后可緩解，而頑固性跟痛證患者休息時也可出現(xiàn)劇烈疼痛［3］。隨著社會人口老齡化的加重，跟痛癥的發(fā)生也日益增多。筆者有幸跟隨李彥民教授學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將其診療跟痛癥臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

跟痛癥的病變部位主要在足底跖筋膜、脂肪墊和跟骨，足底跖筋膜炎、脂肪墊炎或萎縮、跟骨骨刺均可引起跟痛癥［4］。足底跖筋膜炎又被稱為足底筋膜炎，久立、久行時，肌肉和筋膜不斷受到牽拉，處于持續(xù)緊張狀態(tài)，導(dǎo)致膠原纖維定向紊亂和血管成纖維細胞增生，引發(fā)筋膜附著部的炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)跟下及足心的疼痛［5］。足跟脂肪墊是有彈性的纖維組織，能吸收震蕩，防止滑動，外傷、寒冷、潮濕等可引起足跟脂肪墊炎［6］，久病、衰老使膠原水分減少，足底皮膚變薄變軟，導(dǎo)致跟部脂肪墊萎縮，引發(fā)跟痛癥。X線常見足跟部形態(tài)迥異的骨刺，使患者足跟部劇烈疼痛［7］，而部分患者雖有骨刺，跟痛癥狀卻不明顯，骨刺與跟痛程度的關(guān)系尚需進一步的研究，可能與骨刺的形狀、大小、方向有關(guān)［8］。中醫(yī)學(xué)中跟痛癥又稱為“足跟痛”“腳跟頹”，《丹溪心法》有云：“足跟痛，有痰，有血熱。血熱，四物湯加黃柏、知母、牛膝之類?！薄夺t(yī)宗金鑒》中載：“此癥生于足跟……由足跟著冷或遇風(fēng)侵襲于血脈，氣血瘀滯而生?！崩顝┟窠淌谡J為，本病病因病機復(fù)雜，為外感內(nèi)傷之病，將其病因歸為兩類，外感風(fēng)寒濕邪、內(nèi)生痰濕瘀血致絡(luò)實痹阻，肝脾腎虧虛致絡(luò)虛痹阻。同時，將其病理變化歸為三期：初期外感風(fēng)寒濕邪，侵襲機表經(jīng)絡(luò)；中期外邪由表入里，由經(jīng)入臟，臟受邪困，表里皆受邪擾，瘀血、痰濕由此而生，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈痹阻；后期正氣繼虛，臟腑繼虧，肝脾腎功能減弱，筋骨失養(yǎng)。臨床治療應(yīng)審證求因，辨證分期，精確施治。

2 三期辨治，以策萬全

2.1 早期祛寒除濕以通絡(luò) 跟部疼痛重濁，局部腫脹是跟痛癥早期的臨床表現(xiàn)。李彥民教授認為，此期風(fēng)、寒、濕三邪兼具，正盛邪實，筋脈攣急，絡(luò)脈阻滯，治當散寒除濕以通絡(luò)。外寒襲人，阻滯經(jīng)脈，氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)、筋脈收縮而攣急，使足跟疼痛，屈伸不利，如《素問·舉痛論篇》說：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！睗裥扒忠u，易阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，困阻氣機；且“傷于濕者，下先受之”，足跟處于人體最低部位，最易受濕邪侵襲，致足跟部疼痛困重?！帮L(fēng)者，百病之始也”，風(fēng)邪常與寒濕相兼為病，風(fēng)寒濕合至，絡(luò)實痹阻，見足跟部疼痛重著，疼痛程度隨氣候而變，局部輕度腫脹，勞累、受寒后加重，得熱可減，晝輕夜重，查體足跟部可有壓痛，病程纏綿，易反復(fù)發(fā)作。李彥民教授常用經(jīng)驗方仙龍湯（威靈仙12 g、秦艽12 g、制川烏9 g、穿山龍9 g、細辛3 g、烏梢蛇9 g）加減治療早期跟痛癥。威靈仙、制川烏性溫，能祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛；秦艽、細辛、穿山龍可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)；烏梢蛇擅祛風(fēng)通絡(luò)，其性走竄，能搜風(fēng)邪，利關(guān)節(jié)，通經(jīng)絡(luò)，引諸藥通達病所。全方配伍，共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功。川烏為有毒中藥，李彥民教授在使用此類中藥時，特別強調(diào)煎服方法及注意事項，認為川烏的最佳用量為9 g，主張久煎，且隨著劑量的增加延長煎煮時間。祛濕藥選用蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁等，蒼術(shù)、黃柏為李彥民教授臨證常用藥對，二藥下行，清熱燥濕，以增強消腫止痛之力。補肝腎藥選用牛膝、川續(xù)斷、骨碎補、桑寄生、狗脊等。若足跟痛甚、屈伸不利，加木瓜、伸筋草。

2.2 中期祛痰化瘀以通絡(luò) 疼痛固定不移，局部皮膚麻木為中期的主要表現(xiàn)。李彥民教授認為，此時邪已入里，內(nèi)生痰瘀，邪盛正虛。外邪侵襲，引起臟腑功能失調(diào)，肺失宣降，脾失健運，肝失疏泄，腎陽失其蒸化，三焦水道不利，可引起水液代謝障礙，水液停聚而成痰飲。濕邪外感，黏滯于內(nèi)，瘀血停留經(jīng)脈，水液不行，亦可導(dǎo)致痰飲形成，《仁齋直指》指出：“血氣和平、關(guān)絡(luò)條暢則痰散而無，氣脈閉塞，脘竅凝滯，則痰聚而有。”外感寒邪，侵入血脈；或陰寒內(nèi)盛，可使血液凝滯運行不暢，如《醫(yī)林改錯·積塊》說：“血受寒則凝結(jié)成塊?！彪S著人體衰老，臟腑功能退化，精氣血津液逐漸虧虛，氣虛則無力運血，津虧無以充血，血行遲緩，停積為瘀。而痰與瘀常相兼為病，共為致病因素，且在疾病發(fā)展中，互為因果，痰留經(jīng)脈膜原，血流不暢，久則生瘀；瘀滯脈內(nèi)，津液外流，出而為痰，痰瘀互結(jié)經(jīng)絡(luò)，則可見麻木疼痛，局部腫脹，癥狀反復(fù)，如《本草綱目》云：“痰涎之為物，隨氣升降，無處不到……入于經(jīng)絡(luò)則麻痹疼痛，入于筋骨則頭項胸背腰痛，手足牽引隱痛。”痰瘀互結(jié)型跟痛癥，癥見足跟部持續(xù)性脹痛、刺痛、悶痛，疼痛固定不移，活動時尤為明顯，行走困難，跟部皮膚麻木，局部壓痛，可出現(xiàn)輕微腫脹，舌淡，苔白，脈弦滑。李彥民教授在診治中期跟痛癥時常以身痛逐瘀湯合二陳湯隨癥加減（川芎、紅花、甘草、羌活、沒藥、當歸、五靈脂、桃仁、香附、牛膝、地龍、秦艽）。桃仁、紅花、川芎活血祛瘀；川芎又能祛風(fēng)止痛，為血中氣藥，配伍當歸活血補血，使活血不傷正；沒藥、五靈脂能活血止痛；香附能理氣止痛，為氣中血藥，體現(xiàn)“氣行則血行”之理；秦艽、羌活祛風(fēng)除濕；地龍咸寒擅走竄，能通絡(luò)止痛；牛膝既可活血通經(jīng)，又能引血下行。全方配伍，共奏活血祛瘀、祛風(fēng)除濕、通痹止痛之功。二陳湯為祛痰基礎(chǔ)方，半夏燥濕化痰，配伍陳皮理氣健脾，取“治痰先治氣，氣順則痰消”之意；茯苓健脾滲濕。全方配伍，共奏燥濕化痰之功。疼痛劇烈瘀血重者，加赤芍、丹參；痰濁重者，加天南星、芥子、貝母等滌痰通絡(luò)；屈伸不利、病程纏綿難愈者，加海風(fēng)藤、雞血藤等增強通絡(luò)作用。

2.3 后期補腎填精以通絡(luò) 跟痛癥后期以隱痛為主。李彥民教授認為，后期肝脾腎虧虛，正虛邪衰，論治注重先后天同調(diào)，以肝腎為主，兼顧脾胃。足跟部是足三陰經(jīng)脈循行之處，風(fēng)寒濕侵襲，足跟受邪，沿經(jīng)脈內(nèi)傳臟腑，臟受邪困，正不勝邪；久者，肝脾腎虧虛。腎精不足致骨髓乏源，骨失榮養(yǎng)，脆弱無力。現(xiàn)代臨床與基礎(chǔ)研究認為，腎臟通過產(chǎn)生1，25-（OH）2D3影響機體鈣磷代謝，調(diào)節(jié)機體鈣磷穩(wěn)態(tài)，影響骨骼礦化，從而調(diào)控骨的生長發(fā)育［9］。《素問·五臟生成篇》云：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步?！备窝澨摚蛔阋责B(yǎng)筋，肢體失靈，不耐勞損。肝與腎在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中又能相互影響，肝腎同源，精血相生，榮辱與共。脾失健運，五臟六腑、四肢百骸、筋肉皮毛皆失所養(yǎng)，正氣不足，機體易受邪所擾，且能產(chǎn)生痰飲等內(nèi)源性致病產(chǎn)物。肝脾腎虧虛，氣血不足，絡(luò)虛痹阻，臨床可見足跟部隱隱疼痛，休息減輕，起步加劇，繼而減輕，走路多時加重，常伴有低熱、失眠多夢、腰膝不適等癥，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。李彥民教授常辨其證候為陰虧陽損，以補腎填精法治療，方選六味地黃丸化裁（熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、牡丹皮、澤瀉、牛膝、川續(xù)斷、骨碎補）。牛膝可活血通筋，補肝腎，強筋骨；骨碎補能活血續(xù)傷，補腎強骨。二藥合用，增強補肝腎、強筋骨之力，兼能活血通絡(luò)，標本兼顧。有濕者，加蒼術(shù)、黃柏以清熱燥濕、消腫止痛；濕重者，加獨活、薏苡仁以祛濕健脾。

3 整體調(diào)攝，注重筋骨

筋骨是肢體的基本結(jié)構(gòu)，肢體的功能有賴于筋骨健壯［10］。筋附著于骨，在關(guān)節(jié)處集聚，能連接關(guān)節(jié)、肌肉，使關(guān)節(jié)運動，《素問·痿論篇》言：“宗筋者，主束骨而利機關(guān)也。”足骨承載全身重量，主導(dǎo)運動功能，是筋強有力的附著點和支撐點，足骨勞損，筋無所依，運動失調(diào)，《素問·脈要精微論篇》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”長期累積的足跟勞損，則會傷筋，造成筋急和筋弛，急則痙攣疼痛，弛則痿軟不行，骨失約束，關(guān)節(jié)不利。基于跟痛癥病變周期長，臨床癥狀明顯，病理變化相互影響的特點，李彥民教授將其歸為慢性筋骨病范疇［11］，認為筋骨失衡是跟痛癥發(fā)病的內(nèi)在機制，主張從筋骨論治。

李彥民教授在長達40年的臨床診療活動中發(fā)現(xiàn)，跟痛癥早期患者足跟疼痛、腫脹，功能活動障礙，而X線片并沒有骨質(zhì)的改變；隨著疾病的發(fā)展，可有局部脫鈣、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生等骨的異常?！端貑枴ば魑鍤馄酚性疲骸熬米鴤猓昧?，久臥傷氣，久行傷筋?！崩顝┟窠淌谠谇叭私罟遣⒅氐幕A(chǔ)上，認為慢性勞損，筋首當其沖，強調(diào)足跟痛者，以筋為先，擅長使用舒筋活絡(luò)洗劑（紅花、當歸、透骨草、伸筋草、桑枝、桂枝、艾葉、花椒、制川烏、制草烏、劉寄奴、牛膝、木瓜、鹿銜草）外用治療跟痛癥。舒筋活絡(luò)洗劑以透骨草為君藥，舒筋活絡(luò)，活血止痛，祛風(fēng)除濕；加伸筋草、木瓜增強君藥舒筋活絡(luò)之功；桂枝、艾葉、花椒、制川烏、制草烏、鹿銜草助君藥溫經(jīng)止痛，祛風(fēng)除濕；紅花、牛膝、劉寄奴共行活血止痛之功；桑枝祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，擅達四肢經(jīng)絡(luò)。全方配伍，能舒筋活絡(luò)，活血化瘀，祛風(fēng)散寒。此劑外用可熏蒸，可洗滌，可熱敷，臨證可根據(jù)患者意愿靈活使用。李彥民教授認為，使用該劑先熏后洗可達良效，即待藥物煎煮后，先將患部足跟置于藥液蒸汽之上進行熏蒸，等溫度適宜再行熏洗。依此法，每日2次，2 d 1劑，使用過程中應(yīng)防燙傷。同時，李彥民教授特別強調(diào)，舒筋活絡(luò)洗劑為外用藥，內(nèi)含川烏、草烏等有毒中藥，嚴禁作為內(nèi)服藥使用。

此外，李彥民教授在內(nèi)治法的基礎(chǔ)上，擬定出能散寒除濕、通絡(luò)止痛的外用制劑——太白通絡(luò)凝膠膏，簡稱太白膏，用于寒濕阻絡(luò)型慢性筋骨病的治療。其藥物選自太白山道地藥材，由鐵牛七、制南星、細辛、川牛膝等組成［12］。鐵牛七是太白七藥之一，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，其所含烏頭類生物堿類成分具有鎮(zhèn)痛麻醉、抗炎、抗腫瘤作用［13］，具有活血祛瘀、祛風(fēng)除濕、止痛消腫等功效，為君藥。天南星燥濕化痰、祛風(fēng)定驚、消痞散結(jié)、消腫止痛為臣藥，細辛散寒止痛為佐藥，川牛膝引諸藥下行直達病所。將太白膏貼敷于足跟，藥物分子聚集，于局部較高的藥物濃度促進患處血液流通，營養(yǎng)組織，緩解疼痛；且其藥效持久，使用方便，與內(nèi)服藥物及舒筋活絡(luò)洗劑配合使用，療效頗豐。

4 通絡(luò)法貫穿始終

李彥民教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認為，絡(luò)脈痹阻是跟痛癥的基本病機之一。外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)生痰瘀可使絡(luò)脈痹阻，提出用通絡(luò)法治療本?。?4］，其理論淵源是《素問·三部九候論篇》中關(guān)于絡(luò)病的論述，《金匱要略》所載方劑中活血化瘀通絡(luò)等蟲類藥的使用，以及清代名醫(yī)葉天士“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)”的學(xué)術(shù)觀點。跟痛癥早期，寒濕滯絡(luò)；中期，痰瘀滯絡(luò)；后期，機體雖正虛邪衰，不免有頑痰舊瘀阻滯絡(luò)脈。李彥民教授臨床巧用蟲類藥與藤類藥疏通三期痹阻之絡(luò)脈［15］，如海風(fēng)藤、雞血藤、烏梢蛇、蜈蚣、地龍、全蝎等。認為蟲類藥性擅走竄，能搜剔經(jīng)絡(luò)之邪；藤類狀如絡(luò)脈，取象比類，能直達病所。

5 防治養(yǎng)結(jié)合

跟痛癥是一種慢性筋骨病，隨著人體衰老，筋骨本已退變，勞損、外邪等加速其退變，未病先防、已病防變顯得極其重要。李彥民教授強調(diào)，勞逸適度，保暖防寒，避免淋雨涉水，鞋襪舒適合腳，走路姿勢正確，能有效減少跟痛癥的發(fā)生。對于跟痛癥患者，要堅持完成各項治療，內(nèi)服中藥湯劑，外用舒筋活絡(luò)洗劑熏洗，內(nèi)外結(jié)合，完成治療周期。治愈后易復(fù)發(fā)，應(yīng)積極鞏固療效，平素注意養(yǎng)生，可鍛煉太極拳和八段錦增強體魄，扶正祛邪。

6 小 結(jié)

李彥民教授認為，本病主要病機為本虛標實，肝脾腎虧虛為本，脈絡(luò)痹阻為標；致病因素有風(fēng)寒濕等外邪，有痰瘀等內(nèi)邪，提出了“內(nèi)外受邪，祛邪通絡(luò)；注重筋骨，先后天同調(diào)”的診療思路。分三期論治，早期祛寒除濕，中期祛痰化瘀，后期補益肝脾腎，將通絡(luò)法貫穿始終，強調(diào)中藥內(nèi)服與外用熏洗、膏劑外貼配合使用，內(nèi)外兼治，醫(yī)患協(xié)作，以達筋骨平衡，在臨床上取得較好的療效，減輕患者的疼痛，體現(xiàn)了中醫(yī)診治疾病的特色，為深入理解與研究跟痛癥的病因病機、治則治法奠定了基礎(chǔ)。

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收稿日期：2022-03-29；修回日期：2022-05-08