黃昌明 林國(guó)生 黃澤寧 陸俊

胃癌是全球第5大常見的惡性腫瘤，是造成癌癥相關(guān)死亡的第4大原因[1]。自Kitano等[2]首次報(bào)道腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)以來(lái)，經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和設(shè)備的完善，腹腔鏡胃癌手術(shù)也逐漸從微創(chuàng)邁向微創(chuàng)plus精準(zhǔn)時(shí)代，對(duì)術(shù)中腫瘤位置、切緣的定位以及淋巴結(jié)清掃策略在精準(zhǔn)性上有了更高的要求。前哨淋巴結(jié)術(shù)中導(dǎo)航和相關(guān)熒光分子成像技術(shù)也逐漸應(yīng)用于腹腔鏡胃癌手術(shù)，吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)是一種新型示蹤劑，組織滲透性高，熒光穩(wěn)定性強(qiáng)，被廣泛用于腹腔鏡微創(chuàng)導(dǎo)航手術(shù)[3]。

ICG是一種相對(duì)無(wú)不良反應(yīng)的特殊熒光染色劑，可被波長(zhǎng)范圍在750～810 nm的外來(lái)光所激發(fā)，發(fā)射波長(zhǎng)約840 nm的近紅外光。近紅外線熒光系統(tǒng)的設(shè)計(jì)原理是將熒光激發(fā)與熒光接收顯影融合在一起，實(shí)現(xiàn)ICG的熒光成像[4]。ICG在體內(nèi)主要由肝臟分解代謝并經(jīng)膽道系統(tǒng)排出體外，半衰期為3～4分鐘，入血后的10～20分鐘內(nèi)即可被完全代謝，在無(wú)過(guò)敏反應(yīng)且低于2.0 mg/kg濃度下應(yīng)用無(wú)任何不良反應(yīng)，可以局部注射和靜脈內(nèi)注射的方式實(shí)現(xiàn)其在體內(nèi)的顯影[5]。

早在20世紀(jì)中期，ICG顯影技術(shù)便開始應(yīng)用于心外科、眼科及神經(jīng)外科等外科學(xué)手術(shù)[6]。Hiratsuka等[7]首次在開放手術(shù)中報(bào)道了應(yīng)用ICG 染色來(lái)識(shí)別前哨淋巴結(jié)，并由此促進(jìn)了胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)概念的提出，部分中心陸續(xù)開展了相關(guān)研究[8-9]，但由于缺乏精確的熒光顯影設(shè)備，多數(shù)研究因受限于肉眼判別淋巴結(jié)的主觀性而使胃癌開放手術(shù)中ICG熒光成像技術(shù)并未被普及。盡管如此，早期的學(xué)者們發(fā)現(xiàn)ICG相較于其他染料具有更好的組織穿透性和信號(hào)穩(wěn)定性[10]。隨著ICG標(biāo)記近紅外線成像腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)，ICG示蹤技術(shù)在腹腔鏡胃癌外科中的應(yīng)用開始得到推廣，逐步將ICG的熒光特性應(yīng)用于腫瘤原發(fā)灶和切緣定位、淋巴結(jié)示蹤、組織血供評(píng)估等可視手術(shù)操作，并收到了較好的臨床效果[11]。隨著微創(chuàng)設(shè)備顯示系統(tǒng)在清晰度和放大效果方面的優(yōu)化，使得應(yīng)用ICG熒光實(shí)現(xiàn)胃周淋巴結(jié)體內(nèi)成像和實(shí)時(shí)成像的效果日趨成熟，可在更接近生理?xiàng)l件下近距離觀察并精確定位胃周淋巴結(jié)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)手術(shù)操作。

一、ICG示蹤技術(shù)在早期胃癌中的應(yīng)用

1.腫瘤位置、切緣定位：腹腔鏡胃癌根治術(shù)帶來(lái)了諸多優(yōu)勢(shì)，但也面臨失去觸感而無(wú)法精確定位腫瘤位置和切緣的困境，這在早期胃癌或腫瘤未累及漿膜的進(jìn)展期胃癌中尤為常見。如何在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中準(zhǔn)確定位腫瘤的位置和切緣成為共同面臨的難題。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下鈦夾或生物染料定位雖然可在一定程度上幫助對(duì)腫瘤位置和切緣的確定[12]，但生物染料缺乏可視化的成像設(shè)備且容易污染術(shù)區(qū)，而鈦夾也經(jīng)常在手術(shù)過(guò)程脫落等問(wèn)題而不被人所接受。ICG標(biāo)記近紅外成像熒光腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)成功克服此不足，局部注射的ICG一部分與組織中的白蛋白結(jié)合而存留在局部，并可通過(guò)近紅外線成像系統(tǒng)觀察局部熒光情況進(jìn)而實(shí)現(xiàn)腫瘤位置和切緣的定位[13]。在腹腔鏡熒光模式下腫瘤多數(shù)處于ICG熒光范圍的中心，沿?zé)晒獾倪吘壭形盖谐Y(jié)合術(shù)中冰凍快速病理診斷符合胃癌根治性切除的要求[5]。Ushimaru等[14]在一項(xiàng)對(duì)比ICG組與非ICG組腹腔鏡胃癌根治術(shù)臨床療效分析中發(fā)現(xiàn)，ICG組病人中確診切緣病理陽(yáng)性的發(fā)生率顯著低于非ICG組(6% vs.0%,P<0.05)，而且ICG組較非ICG組具有更少的術(shù)中時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間，提示 ICG 熒光成像在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中具有良好的安全性和可行性。Tanaka等[15]在一項(xiàng)早期胃癌病人行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，ICG有助于提高手術(shù)切緣的病理陰性率，且與傳統(tǒng)生物染料標(biāo)記的歷史對(duì)照組相比，ICG 組腫瘤邊緣與熒光邊緣的距離更短。我們綜合既往文獻(xiàn)報(bào)道及本中心大宗病例的臨床實(shí)踐認(rèn)為，術(shù)前1天在內(nèi)鏡下對(duì)早期腫瘤原發(fā)灶四周行黏膜下局部注射ICG，具有標(biāo)記腫瘤位置，保證足夠手術(shù)切緣的作用[5]，但其全面推廣與應(yīng)用仍然需要更多大規(guī)模的多中心前瞻性臨床隨機(jī)研究的證據(jù)。

2.前哨淋巴結(jié)活檢：隨著內(nèi)鏡檢查的普及早期胃癌的診斷逐年增加，內(nèi)鏡治療在早期胃癌中的治療地位有所提升。早期胃癌仍有部分病人存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，因此，除了符合內(nèi)鏡治療的絕對(duì)適應(yīng)證外，以腹腔鏡或機(jī)器人為代表的微創(chuàng)胃癌根治手術(shù)仍然是早期胃癌治療的主旋律。早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低[16]，如何避免過(guò)度的淋巴結(jié)清掃，是減少并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量的重要因素。前哨淋巴結(jié)快速冰凍病理活檢在乳腺癌等腫瘤中對(duì)術(shù)中淋巴結(jié)的清掃策略具有良好的指導(dǎo)價(jià)值。因此，有學(xué)者在早期胃癌根治術(shù)中提出前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)(sentinel node navigation surgery，SNNS)的概念，旨在標(biāo)記胃周潛在的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，以避免過(guò)大范圍的淋巴結(jié)清掃[17]。由于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有跳躍性，前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)在胃癌領(lǐng)域的應(yīng)用仍飽受爭(zhēng)議[18]，而且如何精準(zhǔn)地標(biāo)識(shí)前哨淋巴結(jié)在技術(shù)上也備受關(guān)注。早期學(xué)者曾試圖應(yīng)用納米碳、美藍(lán)等染料示蹤胃的前哨淋巴結(jié)，但由于染料體內(nèi)代謝慢、易滲漏、價(jià)格昂貴等導(dǎo)致應(yīng)用難以推廣[12]。ICG作為一種新型小分子非特異性水溶性熒光材料逐漸應(yīng)用于胃癌前哨淋巴結(jié)示蹤定位，表現(xiàn)出更好的組織穿透性和信號(hào)穩(wěn)定性。2004年，日本臨床腫瘤研究組(JCOG)進(jìn)行了一項(xiàng)基于ICG示蹤的胃癌前哨淋巴結(jié)活檢的多中心臨床研究(JCOG0302)，以期明確ICG在胃癌前哨淋巴結(jié)示蹤標(biāo)記中應(yīng)用的可行性，但因術(shù)中ICG的給藥方式及病理檢查方法的缺陷造成假陰性率過(guò)高(46%)而被迫中止[19]。后續(xù)的研究在ICG給藥方式和病理檢查流程上不斷優(yōu)化，使ICG熒光淋巴結(jié)示蹤實(shí)現(xiàn)了更高檢出率和準(zhǔn)確率。He等[20]的一項(xiàng)薈萃研究分析了ICG 近紅外成像技術(shù)示蹤胃癌前哨淋巴結(jié)在胃癌淋巴結(jié)清掃中的價(jià)值，結(jié)果顯示，ICG示蹤技術(shù)檢測(cè)胃癌前哨淋巴結(jié)的敏感性與特異性分別為91.1%與98.2%，提示ICG近紅外成像引導(dǎo)胃癌前哨淋巴結(jié)活檢在技術(shù)上的潛在價(jià)值。Roh等[21]在一項(xiàng)早期胃癌內(nèi)鏡治療失敗后行腹腔鏡補(bǔ)救手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中ICG熒光顯影率為100%，在沒(méi)有ICG熒光顯影的淋巴結(jié)中未檢測(cè)到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但所有熒光顯影的淋巴結(jié)中只有23%為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，表明ICG示蹤技術(shù)在檢測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中具有非常高的靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值，但特異性仍有待提高。此研究在一定程度上為ICG示蹤技術(shù)協(xié)助縮小早期胃癌淋巴結(jié)清掃范圍提供了依據(jù)。Jung等[22]比較了淋巴結(jié)體外ICG熒光檢測(cè)結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中有95.3%帶有ICG熒光，術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的淋巴結(jié)有99.2%未帶有ICG熒光。該研究提示腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃后若胃周淋巴結(jié)引流區(qū)域未見ICG熒光顯影，則可認(rèn)為殘留轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能性極低，可不必對(duì)無(wú)ICG顯影的淋巴結(jié)過(guò)度清掃，從而對(duì)早期胃癌實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)的D1或者D1+淋巴結(jié)清掃。因此，ICG示蹤技術(shù)對(duì)早期胃癌前哨淋巴結(jié)檢測(cè)具有很高的可行性，對(duì)于提高早期胃癌淋巴結(jié)清掃策略的精準(zhǔn)性具有良好的指導(dǎo)價(jià)值。

二、ICG示蹤技術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用

系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃是進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的核心步驟。胃的解剖層面多、血供豐富，胃周淋巴管網(wǎng)復(fù)雜且淋巴結(jié)分布密集，腹腔鏡胃癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃難度大，尤其在體質(zhì)指數(shù)較高的病人中技術(shù)要求更高。對(duì)于進(jìn)展期胃癌，提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目及陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)目對(duì)病人的準(zhǔn)確分期及預(yù)后改善具有重要意義，但淋巴結(jié)清掃數(shù)量不足和淋巴結(jié)不符合現(xiàn)象仍是困擾廣大胃癌微創(chuàng)外科醫(yī)師的難題。如何在不增加術(shù)中并發(fā)癥的同時(shí)高效精準(zhǔn)地獲取足夠多的淋巴結(jié)對(duì)手術(shù)者特別是初學(xué)者仍有較大挑戰(zhàn)。沿胃癌原發(fā)灶周圍局部注射的ICG可快速被引流區(qū)域淋巴系統(tǒng)吸收并可在淋巴系統(tǒng)內(nèi)存在較長(zhǎng)時(shí)間，利用近紅外線成像系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)清晰地顯示胃周淋巴結(jié)的輪廓及界限，有效地將淋巴結(jié)與血管、神經(jīng)、脂肪等組織區(qū)分開來(lái)，大大降低腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃的難度，提高淋巴結(jié)清掃效率和準(zhǔn)確性。

目前，國(guó)際上對(duì)于ICG熒光成像能否提高微創(chuàng)胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)檢出數(shù)目仍然存在爭(zhēng)議。Lan等[23]研究顯示，相較于非ICG組，ICG組并未能顯著提高腹腔鏡胃癌根治術(shù)中總淋巴結(jié)檢出數(shù)目。Kwon等[24]和Cianchi等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)胃癌根治術(shù)中應(yīng)用ICG示蹤技術(shù)具有與傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)相似的近期療效，且能夠獲取更多的淋巴結(jié)數(shù)，提示ICG示蹤技術(shù)可以顯著提高腹腔鏡胃癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的徹底性。究其原因，不同研究之間的差異可能與ICG注射方式、時(shí)間、濃度的差異有關(guān)。我們綜合既往研究和大宗病例的臨床實(shí)踐認(rèn)為，術(shù)前24小時(shí)內(nèi)在常規(guī)胃鏡下于腫瘤原發(fā)灶周圍3、6、9、12點(diǎn)4處黏膜下注射1.25 mg/ml的ICG 0.6 ml，共2.4 ml、3 mg，可取得較好的術(shù)中顯影效果[26]。據(jù)此，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胃外研究工作組(FUGES)開展了國(guó)際上首個(gè)ICG示蹤在腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)中臨床療效的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究(FUGES-012研究，ClinicalTrials.gov,NCT03050879)[27]，結(jié)果表明，與傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，使用ICG示蹤技術(shù)可指導(dǎo)醫(yī)生在腹腔鏡胃癌根治術(shù)時(shí)，在不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提下，有效地檢出更多淋巴結(jié)并減少淋巴結(jié)清掃不符合率，為ICG示蹤技術(shù)在腹腔鏡胃癌手術(shù)中的應(yīng)用提供了有價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。Patti 等[28]基于該研究建議將ICG示蹤技術(shù)常規(guī)應(yīng)用于胃癌根治手術(shù)。隨后，本中心在后續(xù)的一項(xiàng)單中心前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究(FUGES-019研究，ClinicalTrials.gov,NCT04219332)中[29]，我們首次證實(shí)術(shù)中漿膜下注射ICG在腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃示蹤導(dǎo)航及術(shù)者手術(shù)負(fù)擔(dān)方面與黏膜下注射ICG相似，但前者展示出更優(yōu)的操作便利性和更低的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為統(tǒng)一術(shù)中ICG注射規(guī)范和促進(jìn)ICG示蹤技術(shù)在國(guó)際領(lǐng)域的推廣奠定了重要的基礎(chǔ)。我們?cè)谝豁?xiàng)基于以上兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的分析中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ICG示蹤技術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷方面，在ICG組人群，熒光顯影站淋巴結(jié)的診斷靈敏度是86.8%，非顯影站淋巴結(jié)陰性預(yù)測(cè)值為92.2%；分層分析進(jìn)一步表明，cT1和cT2分期的病人，D1+站和D2站顯影站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷靈敏度皆為100%，非顯影站淋巴結(jié)的陰性預(yù)測(cè)值皆為100%，cT3和cT4a分期病人，其總體顯影站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度均超過(guò)80%[30]。因此，推薦對(duì)cT1-cT2病人進(jìn)行D1加ICG示蹤顯影站引導(dǎo)的個(gè)體化淋巴結(jié)清掃，對(duì)cT3-cT4a病人則進(jìn)行ICG示蹤的系統(tǒng)性D2淋巴結(jié)清掃，如果D2站外淋巴結(jié)出現(xiàn)ICG顯影，亦建議清掃該顯影站淋巴結(jié)。該研究結(jié)果可精準(zhǔn)地協(xié)助臨床T分期，進(jìn)行個(gè)體化的淋巴結(jié)清掃。

部分進(jìn)展期胃癌病人術(shù)前接受了新輔助化療，導(dǎo)致淋巴組織纖維化反應(yīng)和細(xì)胞毒性導(dǎo)致的正常解剖平面喪失，給腹腔鏡胃癌根治術(shù)下淋巴結(jié)清掃帶來(lái)了挑戰(zhàn)[31]。Vahrmeijer等[32]研究發(fā)現(xiàn)，由于腫瘤降期等原因，對(duì)于接受新輔助化療的胃癌病人需要更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)才能真實(shí)反映病人預(yù)后情況。因此，對(duì)于接受了新輔助化療擬行腹腔鏡手術(shù)的胃癌病人，如何安全地完成手術(shù)，并且規(guī)范化、精確化地完成淋巴結(jié)清掃，是外科醫(yī)師探索的重點(diǎn)。我們的一項(xiàng)基于傾向性匹配的多中心分析探索了ICG示蹤技術(shù)對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌病人新輔助化療后行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床療效，結(jié)果顯示，ICG組淋巴結(jié)清掃總數(shù)、D2范圍淋巴結(jié)清掃數(shù)、胃周淋巴結(jié)清掃數(shù)及胃周以外區(qū)域淋巴結(jié)清掃數(shù)均較非ICG組多;分層分析顯示，在新輔助治療后腫瘤未緩解的病人中，ICG組的淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)不符合率均優(yōu)于非ICG組，而在腫瘤緩解的病人中，ICG組的淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)不符合率與非ICG組相當(dāng)，提示對(duì)于新輔助化療效果不佳的進(jìn)展期胃癌病人，ICG示蹤技術(shù)可以降低淋巴結(jié)不符合率和提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目[33]。我們正在開展一項(xiàng)關(guān)于ICG示蹤技術(shù)在局部進(jìn)展期胃癌新輔助化療后腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)中應(yīng)用的單中心、前瞻性研究(FUGES-20研究，ClinicalTrials.gov,NCT04611997)，旨在為ICG在可切除胃癌全人群中的推廣應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

三、總結(jié)與展望

ICG標(biāo)記近紅外成像熒光腹腔鏡技術(shù)可協(xié)助完成精準(zhǔn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)，提高臨床療效。但該技術(shù)的推廣普及仍然存局限性。首先，關(guān)于ICG的注射劑量、部位、時(shí)間等規(guī)范仍需要進(jìn)一步的統(tǒng)一；其次，熒光顯影淋巴結(jié)與實(shí)際轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)之間不相符的現(xiàn)象也客觀存在。此外，ICG標(biāo)記近紅外成像熒光腹腔鏡技術(shù)的遠(yuǎn)期療效仍需更多證據(jù)加以證實(shí)，并需要通過(guò)相關(guān)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，尤其多中心臨床研究，以期獲得確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。