孫瑛楠，王曉晗，王正浩，呂玉娥

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，山西 晉中 030619；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸推拿醫(yī)院，山西 太原 030024）

0 引言

“呃逆”是指胃氣上逆動(dòng)膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)。若發(fā)作超過(guò)48小時(shí)仍未停止，則為“頑固性呃逆”?！斑滥妗痹诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中屬“膈肌痙攣”，膈肌是呼吸肌群中重要一環(huán)，與調(diào)整呼吸、腹壓、胃腸道的活動(dòng)及二便排泄密切相關(guān)?，F(xiàn)代研究表明膈肌功能異常除出現(xiàn)呃逆，還會(huì)影響呼吸、循環(huán)功能正常運(yùn)行，給患者帶來(lái)極大痛苦，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以藥物治療、電刺激輔助等物理療法為主，但伴隨膈神經(jīng)永久性損害及局部感染等風(fēng)險(xiǎn)。隨著對(duì)中醫(yī)藥調(diào)整膈肌功能的不斷深入，發(fā)現(xiàn)針刺療法治療此病綠色安全、療效顯著[3]。

呂玉娥，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，師從國(guó)醫(yī)大師呂景山先生、路志正先生，是呂景山國(guó)醫(yī)大師工作室負(fù)責(zé)人，山西省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。臨床工作20余年，積極吸收并發(fā)揚(yáng)國(guó)醫(yī)大師呂景山教授的學(xué)術(shù)思想，精研“呂氏對(duì)法”，針?lè)í?dú)到，擅長(zhǎng)運(yùn)用“呂景山對(duì)穴”治療各類(lèi)疾病，療效顯著?！皡尉吧綄?duì)穴”為國(guó)醫(yī)大師呂景山教授將“施今墨對(duì)藥”理論運(yùn)用于針灸臨床所創(chuàng)，用穴精疏，巧妙配伍，效專(zhuān)力宏[4]。呂玉娥主任醫(yī)師認(rèn)為“頑固性呃逆”日久不愈，臟腑受損，故在調(diào)氣降逆、寬胸利膈的同時(shí)，更重視調(diào)節(jié)脾胃功能，辨證施治，標(biāo)本同治，療效更加長(zhǎng)久穩(wěn)定?，F(xiàn)將呂玉娥主任醫(yī)師辯證運(yùn)用“呂景山對(duì)穴”治療“頑固性呃逆”的經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 病因病機(jī)

“呃逆”，古稱(chēng)“噦”，其之病因病機(jī)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已有描述，《素問(wèn)·宣明五氣篇》曰：“胃為氣逆，為噦”，認(rèn)為胃氣上逆是呃逆的主要病機(jī)。

《針灸甲乙經(jīng)》曰：“今有故寒氣與新谷氣俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻相逆，復(fù)出于胃，故為噦。”論述呃逆的發(fā)生常與外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志不舒、正氣不足等因素有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為此病病位在膈，胃為關(guān)鍵病變臟腑，但與肝、肺、脾、腎等臟腑有關(guān)。如《靈樞·經(jīng)脈》云：“大腸手陽(yáng)明之脈……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈屬大腸……?！睆慕?jīng)絡(luò)循行論證臟腑關(guān)系。中醫(yī)外治呃逆由來(lái)已久，《靈樞·雜病》：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已；無(wú)息而疾迎引之，立已?！贝朔◤纳裾撝?，調(diào)神止呃。《針灸大成》云：“天鼎穴主暴喑氣?！碇续Q?！睆慕?jīng)絡(luò)循行揭示可調(diào)肺胃氣機(jī)，降逆止呃。《針灸資生經(jīng)·第三》又論：“噦……灸中脘、關(guān)元百壯；未止，灸腎俞百壯?！庇纱丝梢?jiàn)，中醫(yī)藥治療呃逆歷史悠久，外治法僅為冰山一角，且療效顯著可靠。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，呃逆的發(fā)生與膈肌局部及膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、迷走神經(jīng)或頸髓3-5以上中樞神經(jīng)受到刺激引起膈肌痙攣有關(guān)，屬膈肌痙攣性異常呼吸運(yùn)動(dòng)的一種[5]。“頑固性呃逆”為呃逆癥狀持續(xù)超過(guò)48小時(shí)，根據(jù)其病因主要分為4大類(lèi)[6]：外周反射性、精神性、中樞性及代謝障礙性。外周反射性，多見(jiàn)于迷走神經(jīng)與膈神經(jīng)受病變部位刺激，如胸膜、腹膜及胃腸道疾?。痪裥?，即患者因精神受到嚴(yán)重刺激或受到不良暗示引起呃逆，如抑郁癥患者；中樞性，即顱內(nèi)發(fā)生病變致延髓功能異常，從而出現(xiàn)頻繁呃逆，多見(jiàn)于腦血管疾病等；代謝障礙性，多見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂，如低鈉、低血鈣、低鎂血癥，通過(guò)影響肌細(xì)胞動(dòng)作電位、提高神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性，從而導(dǎo)致呃逆。西醫(yī)目前治療該病藥物以巴氯芬、氯丙嗪等為主，物理療法以膈肌起搏、電刺激輔助為主，但有其各自局限性及副作用，如耐藥性、易復(fù)發(fā)，甚至造成感染及神經(jīng)損害，療效一般，嚴(yán)重打擊患者治療積極性。而中醫(yī)針灸療法，綠色傳統(tǒng)，基于中醫(yī)獨(dú)特理論體系，標(biāo)本同治，痛苦小，見(jiàn)效快，患者易于接受。

呂玉娥主任醫(yī)師認(rèn)為“頑固性呃逆”發(fā)病日久，正氣受損，虛實(shí)夾雜，應(yīng)辨證施治，標(biāo)本同治，氣機(jī)上逆為標(biāo)，臟腑失調(diào)為本，故治療以調(diào)氣降逆、寬胸利膈為總綱，兼顧護(hù)脾胃，辯證配穴調(diào)節(jié)臟腑功能，取得顯著療效。

2 治則治法

呂玉娥主任醫(yī)師治療“頑固性呃逆”時(shí)，以調(diào)氣降逆、寬胸利膈為總綱，兼顧護(hù)脾胃之氣，運(yùn)用“呂景山對(duì)穴”，以針刺“膻中-內(nèi)關(guān)”“太白-足三里”為治療大法,根據(jù)不同證型靈活配伍常規(guī)腧穴，取穴精簡(jiǎn)，配合國(guó)醫(yī)大師呂景山所創(chuàng)“無(wú)痛進(jìn)針?lè)ā?，痛苦小、?jiàn)效快。

“膻中-內(nèi)關(guān)”，“膻中”，又名上氣海，穴居兩乳之間，為宗氣之海，故為氣之會(huì)穴，又是心包絡(luò)之募穴，足太陰少陰、手太陽(yáng)少陽(yáng)與任脈之交會(huì)穴，善調(diào)胸中大氣，具有調(diào)氣降逆、寬胸利膈、理氣散淤、止咳平喘之功，善治心胸之氣病。如《千金翼方》記載: “治卒噦，灸膻中。”《針灸大成》記載噎氣、吞酸、膈間有熱、嘔吐等證，可取膻中穴辨證治療。從膻中穴解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看[7]，主要分布第4肋間神經(jīng)前皮支，而肋間神經(jīng)支配肋間肌，與膈肌痙攣相關(guān)，針刺膻中刺激肋間神經(jīng)，松弛肌肉，從而調(diào)節(jié)膈肌痙攣狀態(tài)。王敬德等[8]亦通過(guò)臨床研究表明針刺膻中穴可改善人體呼吸狀態(tài)；“內(nèi)關(guān)”，為手厥陰心包經(jīng)腧穴、絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴之一，《靈樞·始終》云：“陰溢為內(nèi)關(guān)。內(nèi)關(guān)不通，死不治?！眱?nèi)格即陰氣閉塞于內(nèi)，與外陽(yáng)不相協(xié)調(diào)，致陰氣逆行上犯，而為胸中各病?！端目傃ǜ琛酚小皟?nèi)關(guān)公孫胃心胸”的記載，強(qiáng)調(diào)了內(nèi)關(guān)在治療胃系疾病方面的作用。內(nèi)關(guān)與陰維脈相通，具有疏利三焦、寬胸理氣、和胃降逆之功，常用于治療心胸憋悶、呃逆、胃脘痛、內(nèi)傷諸證?，F(xiàn)代研究[9]證實(shí)針刺內(nèi)關(guān)穴可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、刺激交感神經(jīng)，進(jìn)而解釋內(nèi)關(guān)治療呃逆的現(xiàn)代機(jī)理，且多項(xiàng)現(xiàn)代臨床研究[10]亦證實(shí)，內(nèi)關(guān)穴治療呃逆療效極佳，且治法多樣，包括單純針刺、艾灸、穴位注射等。二穴伍用，并走上焦，開(kāi)胸散結(jié)之功益彰，對(duì)胸中大氣紊亂，氣機(jī)郁結(jié)，竅絡(luò)痹阻，氣質(zhì)血虛引起的病癥均有良效，呂玉娥主任醫(yī)師臨床中常用于治療呼吸、消化系統(tǒng)疾病，配伍三陰交后又可用于治療心臟疾患。

“太白-足三里”，“太白”，脾經(jīng)之原穴，《會(huì)元針灸學(xué)》曰：“太白者，脾之和也?！贝搜ň哂薪∑⒑臀?、行氣消脹、活絡(luò)止痛之功，常用于治療脾胃、腸系疾病等?！峨y經(jīng)·五難》曰：“中也者，調(diào)和上下之樞機(jī)”，論述脾胃為人體氣機(jī)之樞紐，針刺太白可健脾理氣補(bǔ)虛，又可促進(jìn)脾氣之運(yùn)化。臨床氣或血不足之證，均可用之?，F(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明針刺“太白穴”可明顯提高血清胃泌素含量，促使胃酸、胃蛋白酶分泌，從而改善脾虛證；“足三里”，胃經(jīng)合土穴、下合穴，又是四總穴之一，能調(diào)理腸胃、理氣消脹、行氣止痛，常用于治療各種胃腸疾病，又可健脾和胃、降氣平喘，用于咳嗽痰喘及氣逆之證。現(xiàn)代研究[11]表明針刺足三里可以通過(guò)胃腸功能的雙向調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)內(nèi)臟自主神經(jīng)，通過(guò)平滑肌傳導(dǎo)波，作用于膈肌，使痙攣的膈肌趨于正常。還可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、提高消化酶活力，進(jìn)而提升脾胃功能。二穴參合，太白升清為主，足三里降濁為要，一表一里，一原一合，一升一降，共奏調(diào)氣降逆止呃、健脾和胃之功。呂老曾用此二穴治療一呃逆病例，僅行針10分鐘，患者呃逆停止，再無(wú)復(fù)發(fā)，可見(jiàn)二穴配伍之精妙。

3 病案舉隅

患者弓某，男，67歲，于2021年9月2日就診。主訴：反復(fù)呃逆4月余。病史：4月前飲食過(guò)快出現(xiàn)呃逆，呈持續(xù)性，呃逆聲高，氣涌有力，晝夜不停，無(wú)法入睡，進(jìn)食困難，伴惡心，偶有嘔吐，無(wú)腹痛、反酸、胸悶，無(wú)咳嗽、咳痰等不適。多次口服中西醫(yī)藥物治療（具體不詳），稍好轉(zhuǎn)后，過(guò)幾日即又反復(fù)發(fā)作。為求進(jìn)一步診治，遂就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：反復(fù)呃逆4月余，納寐差，精神差，舌質(zhì)暗，苔厚膩，脈沉滑。既往高血壓病史10余年，控制可；腦梗死后遺癥6年余。中醫(yī)診斷：呃逆 脾胃虛弱 痰濁中阻。西醫(yī)診斷：膈肌痙攣 高血壓腦梗死后遺癥。治則：調(diào)氣降逆止呃、健脾和胃化濁。針灸取穴：（均為左右取穴）主穴：膻中、內(nèi)關(guān)、太白、足三里。配穴：豐隆、中脘。操作：膻中斜刺0.3-0.5寸，使針感沿中線向下傳遞，內(nèi)關(guān)直刺1寸，均施以捻轉(zhuǎn)瀉法；足三里直刺1.5寸，太白直刺0.4寸，均行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；中脘直刺 1.2 寸，豐隆直刺進(jìn)針 1.5寸，均行提插瀉法，上述針?lè)ň嗅?分鐘，此后留針30分鐘。針刺期間呃逆未發(fā)，起針后囑避風(fēng)寒，慎起居。2021年9月3日就診訴呃逆頻率較前已大幅減少，繼續(xù)同前治療，但行針時(shí)間延長(zhǎng)至2分鐘。2021年9月4日三診，已基本無(wú)呃逆發(fā)生，夜間寐可，納可，查體：舌質(zhì)紅，苔稍膩，脈正常。同二診手法，繼續(xù)鞏固治療。隨訪1周，呃逆未再發(fā)作。

按語(yǔ)：本病例屬中醫(yī)“呃逆”范疇。分析病情如下：其一，本案患者年事已高，肝腎虧虛，加之呃逆日久，脾胃受損，脾胃升降運(yùn)化失常，胃失和降，致痰濁內(nèi)生，繼而氣郁痰阻，成痰濁中阻之象；其二，日久脾胃虛弱，健運(yùn)失職，故可見(jiàn)不思進(jìn)食；其三，脾胃為氣血生化之源，心神失養(yǎng)，心脾又互為母子，脾病及心，加之呃逆不止，故患者夜寐不安，結(jié)合舌脈，辯證為脾胃虛弱兼痰濁中阻。呂玉娥主任醫(yī)師標(biāo)本同治，取“膻中-內(nèi)關(guān)”調(diào)氣降逆、寬胸利膈，“太白-足三里”降逆止呃、健脾和胃，前者行強(qiáng)刺激捻轉(zhuǎn)瀉法，后者行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。又辯證配伍“豐隆”“中脘”，行捻轉(zhuǎn)瀉法以化痰降濁。“豐隆”，足陽(yáng)明胃經(jīng)絡(luò)穴，別走脾經(jīng)，脾為生痰之源，故此穴為祛痰要穴，可清降痰濁，調(diào)和胃氣；“中脘”，胃之募穴，具有調(diào)升降、和胃氣、祛濕化痰之功；二穴伍用,前者清降為要，后者健運(yùn)為主，相得益彰，健脾燥濕化痰之力倍增，國(guó)醫(yī)大師呂景山常用此二穴配伍治療痰飲諸證，頗有苓桂術(shù)甘湯溫藥和之之意。二診時(shí)，患者癥狀及舌脈好轉(zhuǎn)，故加大行針力度，乘勝追擊，攻邪扶正。三振時(shí)，患者基本無(wú)礙，再行前法鞏固療效，并囑其切勿勞累，注意飲食，以防復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

“頑固性呃逆”日久難愈，患者深受其害，呂玉娥主任醫(yī)師運(yùn)用“呂景山對(duì)穴”治療“頑固性呃逆”，構(gòu)思巧妙，標(biāo)本同治，以調(diào)氣降逆、寬胸利膈為總綱，兼健脾和胃，并辯證施用補(bǔ)瀉手法，使氣達(dá)病所，胃氣復(fù)通降，又固后天之本，療效穩(wěn)定，不宜復(fù)發(fā)。下一步將繼續(xù)探討“對(duì)穴”結(jié)合“對(duì)藥”以及“中西醫(yī)結(jié)合”治療呃逆的新方案，以獲得更加良好的臨床療效。