張澤旭 關(guān)鋒 楊太宇 劉丹妍

(吉林大學第一醫(yī)院 1核醫(yī)學科，吉林 長春 130021；2放射線科)

前列腺癌是男性死亡的主要原因之一，尤其在歐美國家。西方多個發(fā)達國家和地區(qū)前列腺癌的發(fā)病率和死亡率具有下降趨勢，而中國前列腺癌發(fā)病例數(shù)、標化發(fā)病率出現(xiàn)逐年增加的趨勢〔1〕。預(yù)計2022年中國前列腺癌新增病例達125 646例，美國新增病例達到216 900例〔2〕。前列腺癌起病較為隱匿，病情進展程度不同，臨床表現(xiàn)差異明顯。前列腺癌總體預(yù)后較差，對前列腺癌的早期診斷與準確評估是改善患者預(yù)后、降低死亡率的關(guān)鍵〔3〕。

前列腺特異性膜抗原(PSMA)是前列腺癌細胞重要生物靶標。在正常前列腺細胞質(zhì)內(nèi)及細胞頂端膜側(cè)PSMA僅少量表達，而細胞發(fā)生癌變時PSMA從頂膜轉(zhuǎn)移到導(dǎo)管的腔表面。因此，利用18F或68Ga標記PSMA小分子抑制劑的PET/CT顯像為前列腺癌的精準診療帶來了新希望，甚至被認為前列腺癌精準診療中的新里程碑〔4〕。但隨著研究的深入，在前列腺癌分期及治療療效監(jiān)測方面18F或68Ga標記的PSMA PET/CT顯像是否替代18F標記的脫氧葡萄糖(FDG) PET/CT顯像仍有爭議〔5,6〕。本研究旨在通過與常規(guī)18F-FDG PET/CT顯像相比，探討18F-PSMA PET/CT顯像在前列腺癌原發(fā)灶、淋巴結(jié)病灶、遠處轉(zhuǎn)移灶及治療后療效評估的臨床應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2020年1月至2022年1月在吉林大學第一醫(yī)院行全身PET/CT檢查的前列腺癌患者。 納入標準：(1)經(jīng)病理確診的初診前列腺癌患者或確診前列腺癌后接受治療者；(2)有18F-FDG PET/CT和18F-PSMA PET/CT顯像者；(3)有前列腺癌特異性抗原(PSA)指標。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)受試者或法定代表不能或不愿意提供書面知情同意書；(3)缺少隨訪記錄者。 最終納入48例病理確診的初診前列腺癌患者和12例確診前列腺癌后接受治療者。48例病理確診為前列腺癌的初診患者年齡56～87歲；PSA(92.5±34.1)ng/ml。12例確診前列腺癌后接受治療患者年齡65～79歲，PSA(32.6±8.5)ng/ml。

1.218F-FDG和18F-PSMA的制備18F-PSMA-1007制備方法同相關(guān)文獻〔7〕。18F-FDG PET/CT和18F-PSMA放化純度>95%，最終產(chǎn)品用生理鹽水稀釋，并通過0.22 μm Millex過濾器(美國 Millipore公司)濾過到無菌多劑量注射器中進行滅菌。最終產(chǎn)品經(jīng)過無菌和無熱原測試。

1.3PET/CT顯像18F-FDG和18F-PSMA PET/CT掃描間隔時間為2 w內(nèi)，二者之間無固定的先后順序。18F-FDG PET/CT顯像前患者禁食至少6 h，血糖控制在7.0 mmol/L 以下(糖尿病患者血糖<11.1 mmol/L)。18F-PSMA PET/CT前患者不需特殊準備。18F-FDG和18F-PSMA的注射劑量均為按體重3.7 MBq/kg,靜脈注射后1 h左右進行PET/CT顯像，范圍從頭部到大腿中段。所有PET/CT掃描在美國西門子Biograph 16 PET/CT掃描儀進行。

1.4PET/CT圖像分析 所有圖像由兩位高年資核醫(yī)學科醫(yī)師獨立完成讀片，當診斷意見發(fā)生分歧時，由第三人加入集體閱片給出最后診斷。在PET圖像上，如果18F-FDG和18F-PSMA放射性攝取在視覺上高于背景的局灶性區(qū)域(縱隔血池)被認為是陽性，記錄陽性病灶的部位、數(shù)目及最大標準攝取值(SUVmax)。本研究評估了前列腺癌患者3個常見轉(zhuǎn)移部位，包括淋巴結(jié)、骨和肺。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、Wilcoxon符號秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.118F-FDG和18F-PSMA PET/CT顯像在診斷前列腺癌原發(fā)灶中的比較18F-FDG PET/CT顯像曬出91.7%(44/48)患者原發(fā)灶，18F-PSMA PET/CT顯像對原發(fā)灶的檢出率為100%(48/48)。18F-FDG PET/CT顯像中原發(fā)灶的SUVmax(7.7±3.2)明顯低于18F-PSMA PET/CT顯像(9.6±2.5)。

2.218F-FDG和18F-PSMA PET/CT顯像在診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的比較 在12例疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者時，33.3%(4/12)患者中18F-FDG PET/CT顯像較18F-PSMA PET/CT探測出更多的淋巴結(jié)灶，其余患者中探測的病灶數(shù)量一致。在基于病灶數(shù)量的比較時，18F-FDG PET/CT顯像探測到的淋巴結(jié)病灶〔21.0 (14.0，26.0)〕明顯多于18F-PSMA PET/CT顯像〔15.0(13.0，24.0)；P<0.05〕。18F-FDG PET/CT顯像淋巴結(jié)的SUVmax(6.8±2.6)高于18F-PSMA PET/CT顯像(4.3±2.1)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.318F-FDG和18F-PSMA PET/CT顯像在診斷遠處轉(zhuǎn)移中的比較18F-FDGP ET/CT顯像和18F-PSMA PET/CT顯像均發(fā)現(xiàn)34例有骨轉(zhuǎn)移。在基于病灶數(shù)量的比較中，18F-FDG PET/CT顯像和18F-PSMA PET/CT顯像分別檢出487和544個局灶性病變。18F-FDG PET/CT顯像骨轉(zhuǎn)移病灶SUVmax(7.3±2.4)明顯低于18F-PSMA PET/CT顯像(11.4±3.1；P<0.05)。

2.418F-FDG和18F-PSMA PET/CT顯像在治療療效監(jiān)測中的應(yīng)用 12例接受治療后的前列腺癌患者PSA水平已在正常范圍的前列腺癌患者7例，PSA水平仍高的前列腺癌患者5例。在PSA水平已在正常范圍的7例前列腺癌患者中18F-FDG PET/CT顯像和18F-PSMA PET/CT顯像后全身均未見陽性病灶。在PSA水平仍高的5例前列腺癌患者中，18F-FDG PET/CT顯像和18F-PSMA PET/CT顯像均檢出陽性病灶。但18F-FDG PET/CT顯像較18F-PSMA PET/CT顯像檢出更多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，且18F-FDG PET/CT顯像上淋巴結(jié)SUVmax(8.3±2.6)高于18F-PSMA PET/CT顯像(5.7±1.8)；然而，18F-PSMA PET/CT顯像較18F-FDG PET/CT顯像更多骨轉(zhuǎn)移灶，且18F-PSMA PET/CT顯像上骨轉(zhuǎn)移灶SUVmax(9.2±2.6)高于18F-FDG PET/CT顯像(6.4±1.7)。

3 討 論

18F-PSMA PET/CT顯像已在前列腺癌診斷、分期、療效評價、預(yù)后評估中廣泛應(yīng)用。然而，部分前列腺癌無論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶在18F-PSMA PET/CT顯像表現(xiàn)為陰性〔5,6〕。在前列腺癌中18F-FDG PET/CT顯像聯(lián)合18F-PSMA PET/CT顯像具有更好的診斷效能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT顯像檢出前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中更具有優(yōu)勢，而18F-PSMA PET/CT顯像檢出前列腺癌原發(fā)灶和骨轉(zhuǎn)移灶中更具有優(yōu)勢。

腫瘤精準分期對選擇臨床治療方案及評估預(yù)后至關(guān)重要。18F-FDG PET/CT顯像是目前腫瘤分期的重要方法。 前列腺癌中18F-FDG PET/CT顯像陽性預(yù)示腫瘤惡性度高〔8〕。然而，低度惡性的前列腺癌中18F-FDG PET/CT顯像容易出現(xiàn)漏診。本文發(fā)現(xiàn)探測原發(fā)灶時18F-PSMA PET/CT顯像優(yōu)于18F-FDG PET/CT顯像。陳肖玥等〔9〕報道18F-PSMA PET/MR顯像對前列腺癌檢出的靈敏度為100%，特異性為71.43%，陽性預(yù)測值為92.86%，陰性預(yù)測值為100.00%，其診斷準確率為93.94%。由此可見，18F-PSMA PET/CT顯像對前列腺癌原發(fā)腫瘤的診斷效能較好。

在初診前列腺癌患者中診斷淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移時18F-FDG PET/CT顯像和18F-PSMA PET/CT顯像診斷效能有差異。18F-FDG PET/CT顯像在篩查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶優(yōu)于18F-PSMA PET/CT顯像。Chen等〔10〕研究認為PSA和前列腺癌Gleason評分均高的患者18F-FDG PET/CT顯像檢出的病灶多于18F-PSMA PET/CT顯像。

18F-FDG PET/CT顯像和18F-PSMA PET/CT顯像在前列腺癌治療療效評價中也具有互補作用。結(jié)果顯示，在前列腺癌治療療效評估上，18F-FDG PET/CT顯像和18F-PSMA PET/CT顯像呈互補。但本研究中對前列腺癌治療方式未進行分類，這可能會影響研究結(jié)果。前列腺癌部分治療方式如長時間的雄性激素剝奪治療會導(dǎo)致前列腺癌中葡萄糖攝取相關(guān)基因擴增，更容易出現(xiàn)18F-PSMA PET/CT顯像陰性而18F-FDG PET/CT顯像陽性〔11〕。因此，在未來的研究中需要更多的病例數(shù)，優(yōu)化治療模式后探討兩種顯像劑在評價治療療效中的價值。

綜上，18F-FDG PET/CT顯像檢出前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中較18F-PSMA PET/CT顯像更具有優(yōu)勢，而18F-PSMA PET/CT顯像檢出前列腺癌原發(fā)灶和骨轉(zhuǎn)移中較18F-FDG PET/CT更具有優(yōu)勢，兩種顯像劑在前列腺癌分期和治療療效評估中具有互補作用。