孫敏越 綜述，楊相梅 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400016)

氣管插管是目前急危重癥救治及外科手術(shù)常用的人工通氣方法，及時(shí)有效的氣管插管可提高患者的生存率，降低其病死率。有研究表明,普通人群困難插管的發(fā)生率為1%～3%，而經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生應(yīng)用現(xiàn)代麻醉技術(shù)后，仍無法成功插管的發(fā)生率為0.5%～3.5%[1]。雖然困難氣道及困難氣管插管的發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生又未能及時(shí)有效處理，會(huì)導(dǎo)致不同程度的并發(fā)癥，如嚴(yán)重缺氧、腦損傷，甚至心搏驟停。氣管插管建立人工氣道的成功與否受患者自身解剖結(jié)構(gòu)、體位、喉鏡尺寸大小、使用藥物的種類、操作技術(shù)等眾多因素影響[2]。2015版《成人非預(yù)計(jì)困難氣管插管管理指南》中提出不恰當(dāng)?shù)念^頸體位可造成困難氣道的發(fā)生，出現(xiàn)無法插管/通氣的情況，甚至危及患者生命，而好的體位可以最大化地增加患者喉鏡檢查和氣管插管成功率[3]。因此，為提高氣管插管的成功率并減少插管后并發(fā)癥的發(fā)生，插管前患者的體位至關(guān)重要[4]。

1 一般體位

1.1 嗅物位

嗅物位是指通過抬高枕骨并屈曲下頸椎，并在寰枕關(guān)節(jié)處延長(zhǎng)頭部。HORTON等[5]最早將嗅聞位描述為頸部彎曲35°，頭部向水平面延伸15°，以31～71 mm(平均55 mm)的頭部基本高度來實(shí)現(xiàn)。嗅物位是氣管插管被常規(guī)推薦的首選體位，已被納入困難氣道協(xié)會(huì)發(fā)布的最新2015版《成人非預(yù)計(jì)困難氣管插管管理指南》[3]。SEMLER等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與嗅物位相比，當(dāng)危重患者在傾斜位置(床抬高25°)插管，Cormack-Lehane(CL)喉鏡顯露分級(jí)中4級(jí)的發(fā)生率升高。其結(jié)論與TSAN等[4]的研究結(jié)論相反，可能與該研究中患者的特征、緊急氣管插管周圍環(huán)境不同于TSAN等[4]研究中手術(shù)室插管環(huán)境，以及麻醉醫(yī)生判斷聲門開口百分比評(píng)分(POGO評(píng)分)和CL分級(jí)時(shí)的不良回憶相關(guān)。GUDIVADA等[7]研究表明，在預(yù)期困難氣道、困難喉鏡及插管患者中應(yīng)優(yōu)先選擇嗅物位。顧曉娜等[8]更是探討了嗅物位在支撐喉鏡下喉顯露的優(yōu)勢(shì)，提出嗅物位和去枕仰臥位相比更利于支撐喉鏡下的聲門暴露，縮短了手術(shù)時(shí)間，也減少了手術(shù)并發(fā)癥。然而，也有學(xué)者認(rèn)為，與簡(jiǎn)單后仰位和斜坡位相比，嗅物位沒有明顯的優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)頭部伸展受限及肥胖患者的插管有利且具有更簡(jiǎn)便的插管條件，為直接喉鏡下插管的首選體位[9]。嗅物位不僅可以降低困難氣道的發(fā)生率，還可以改善聲門視野并提高氣管插管的成功率，而其與其他插管體位的優(yōu)劣以及在現(xiàn)代插管技術(shù)中是否仍為首選體位需進(jìn)一步探索。

1.2 斜坡位

斜坡位又稱床頭抬高位(BUHE體位)，是將床頭抬高20°～30°，使患者達(dá)到外耳道和胸骨角之間水平對(duì)齊的體位，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)肥胖與非肥胖患者通過上半身抬高25°均可獲得更好的預(yù)充氧效果及更長(zhǎng)的呼吸暫停時(shí)間，現(xiàn)推薦用于肥胖患者的麻醉管理和插管[10-11]。斜坡位是由LEE等[12]通過研究仰臥位相比25°床高的效果而引入的一種新的插管姿勢(shì)，并提出床抬高位置提供了更好的喉部視野。國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者也開展了相關(guān)研究，顯示了床頭抬高在氣管插管中的有效性，且與插管成功率升高、氣道并發(fā)癥減少、輔助操作需求減少、插管時(shí)間縮短和插管期間安全呼吸暫停時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)[13-14]。TSAN等[4]進(jìn)行的一項(xiàng)非劣效性試驗(yàn)中比較了在BUHE體位下行Macintosh喉鏡檢查和仰臥位下行Glidescope視頻喉鏡(GLSC)檢查，結(jié)果顯示在一般人群中，BUHE插管位置提供了GLSC插管的非劣效喉部暴露，且兩種方法獲得的喉部視圖均優(yōu)于嗅聞位獲得的喉部視圖，并提出BUHE體位用于插管有諸多優(yōu)勢(shì)，如操作簡(jiǎn)單、成本效益低且可減少不良反應(yīng)，建議臨床醫(yī)生將BUHE體位作為普通人群的標(biāo)準(zhǔn)插管體位。在BUHE體位下喉部暴露的改善是重力作用的結(jié)果，喉部結(jié)構(gòu)通過上胸腔結(jié)構(gòu)的下拉直接或間接向尾部移動(dòng)，使喉鏡檢查過程中喉軸和視線的對(duì)準(zhǔn)程度得到改善，并且由于該體位下喉鏡手柄從仰臥位45°提升到半臥位20°，喉鏡檢查過程中的水平力增加，同時(shí)施加的垂直力減少[3，13]。因此，BUHE體位不僅適用于氣道正?；颊撸踔吝m用于存在潛在插管困難的患者，如聲帶完全不可見患者[4]。而一項(xiàng)關(guān)于氣管插管斜位與嗅探位的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析則表明，斜坡位與嗅物位相比沒有更多的益處，有必要進(jìn)一步研究，以確定這兩種體位在氣管插管中的優(yōu)越性[15]。斜坡位與嗅物位從本質(zhì)上是類似的，區(qū)別在于適用對(duì)象和學(xué)者們對(duì)其作用于人體機(jī)制的解釋不同，直接喉鏡或現(xiàn)代視頻喉鏡下氣管插管的最佳體位還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 特殊體位

2.1 側(cè)臥位

側(cè)臥位是許多手術(shù)及治療的必須體位，目前對(duì)需要進(jìn)行氣管插管的全身麻醉患者，臨床上多數(shù)醫(yī)生仍會(huì)選擇在患者仰臥位下進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，再由醫(yī)護(hù)人員相互配合將其體位擺放為所需要的側(cè)臥位。此時(shí)患者無意識(shí)、肌肉松弛、機(jī)體失去自我保護(hù)功能、無法配合醫(yī)護(hù)人員擺放體位，可能會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體損傷、血流動(dòng)力學(xué)紊亂且增加醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)[16]。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)提出在手術(shù)過程中患者的體位應(yīng)是其清醒狀態(tài)下感覺最舒適的體位，必要時(shí)可在術(shù)前麻醉鎮(zhèn)靜或誘導(dǎo)前擺放手術(shù)要求的體位[17]。王磊等[18]對(duì)行側(cè)臥位手術(shù)的患者在其清醒狀態(tài)下自行擺放成側(cè)臥位，并在該體位下用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管，結(jié)果表明側(cè)臥位下使用可視喉鏡行氣管插管可有效提高插管成功率，減少插管并發(fā)癥如誤吸、嘔吐等發(fā)生，且左側(cè)臥位插管優(yōu)于右側(cè)臥位插管。WEN等[19]報(bào)告了內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下側(cè)臥位插管治療急性食管靜脈曲張破裂1例，提出側(cè)臥位插管是緊急情況下保護(hù)氣道的一種選擇，且在視頻引導(dǎo)喉鏡的幫助下很容易實(shí)現(xiàn)。側(cè)臥位使氣管插管時(shí)患者頭部縱向活動(dòng)更靈活，比仰臥位更容易調(diào)整口、咽、喉三軸線，且該體位可減少舌咽由于重力作用引起的咽腔閉塞，利于開放上呼吸道，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生在側(cè)臥位與仰臥位下使用視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管同樣安全可行，且更節(jié)省安置體位的人力，節(jié)約時(shí)間，提高手術(shù)室效率[20-21]。近年來側(cè)臥位下行氣管插管的研究較多，但其應(yīng)用效果仍存在一些爭(zhēng)議，需要更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步論證。

2.2 坐位

院前及院內(nèi)行插管時(shí)通常將患者置于平臥位，但當(dāng)患者無法平臥或平臥可導(dǎo)致病情加重甚至有致命風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，坐位下氣管插管為一種安全可行的方法。近年來也有坐位下氣管插管的相關(guān)報(bào)道。在1例院外坐位下氣管插管搶救急性左心衰竭患者的病例報(bào)告中提出，患者由于急性左心衰竭無法平臥，可將患者置于沙發(fā)上，采取坐位頭后仰，在患者后方用喉鏡挑起會(huì)厭后聲門暴露充分，插管順利且患者未出現(xiàn)咽反射或其他插管并發(fā)癥[22]。HSIEH等[23]也報(bào)道了1例強(qiáng)直性脊柱炎患者坐位使用氣道鏡結(jié)合面對(duì)面插管進(jìn)行緊急氣管插管。然而，院前行氣管插管通常沒有充分的鎮(zhèn)靜條件，對(duì)清醒且心肺功能不全的患者插管有極高的風(fēng)險(xiǎn)[24],因此在院前插管采取坐位或其他特殊體位時(shí)，應(yīng)充分結(jié)合患者疾病本身及意識(shí)水平等，以降低氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)。坐位下氣管插管在各報(bào)道中多用于不能平臥患者的緊急氣管插管，其方法類似于斜坡位，但斜坡位是將床頭抬高20°～30°，使患者達(dá)到外耳道和胸骨角之間水平對(duì)齊的體位，而坐位沒有嚴(yán)格的體表標(biāo)識(shí)及抬高角度的限制。目前沒有研究證明斜坡位與坐位是否為同一體位或孰優(yōu)孰劣，且坐位下采用不同插管技術(shù)及設(shè)備進(jìn)行插管的研究也甚少，其應(yīng)用于特殊患者緊急氣管插管的臨床效果需要進(jìn)一步研究。

2.3 俯臥位

新型冠狀病毒性肺炎疫情以來，俯臥位通氣成為救治重癥新型冠狀病毒性肺炎患者的重要方法，而醫(yī)護(hù)人員通常是在患者仰臥位下行氣管插管建立人工氣道，再通過醫(yī)護(hù)人員配合將患者置于俯臥位。但在搬動(dòng)患者過程中容易導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫、氣囊移位等問題，因此俯臥位下氣管插管的方法十分重要?；颊咴诓煌恢玫牟骞懿粌H可在緊急情況下使用插管型喉罩氣道 (ILMA) 進(jìn)行[25]，且其在擇期手術(shù)中也有相關(guān)報(bào)道[26-27]。GASZYNSKI等[28]在一項(xiàng)隨機(jī)交叉研究中將標(biāo)準(zhǔn)Macintosh刀片喉鏡、Pentax-AWS視頻喉鏡和Intubrite視頻喉鏡在人體模型坐姿和俯臥位下氣管插管進(jìn)行比較，結(jié)果表明Pentax-AWS視頻喉鏡在俯臥位和坐姿插管的時(shí)間明顯短于Macintosh和Intubrite視頻喉鏡且對(duì)舌頭的壓力更小，證實(shí)了電視喉鏡允許患者在非標(biāo)準(zhǔn)體位下進(jìn)行氣管插管，如俯臥位、坐位，且可明顯縮短插管時(shí)間。但與仰臥位相比，俯臥位成功插管所需平均時(shí)間明顯更長(zhǎng)。OSHIKA等[29]的研究結(jié)果類似，認(rèn)為Proseal喉罩(PLMA)和Pentax-AWS視頻喉鏡在氣道管理性能上具有可比性，并且在俯臥位時(shí)優(yōu)于英國(guó)麥?zhǔn)峡梢暫礴R(McGRATH)，在俯臥位患者意外拔管時(shí)，使用Pentax-AWS視頻喉鏡再次插管可能是一種有效的氣道搶救方法。因此，俯臥位插管不僅要充分評(píng)估患者病情，還要考慮是否具備插管條件并選擇合理的插管設(shè)備，以保證患者安全、減少插管并發(fā)癥的發(fā)生并提高插管成功率。

3 小 結(jié)

直接喉鏡下行氣管插管的患者，在充分考慮患者病情、舒適性及插管條件時(shí)，仍推薦選擇嗅物位及斜坡位。對(duì)需要在俯臥位或其他非標(biāo)準(zhǔn)體位下行氣管插管的患者，不僅要充分評(píng)估患者病情，還要考慮是否具備插管條件并選擇合理的插管設(shè)備。根據(jù)患者的不同情況，動(dòng)態(tài)地選擇插管體位及插管設(shè)備并有效地將其結(jié)合運(yùn)用，對(duì)提高氣管插管成功率、降低氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率及縮短插管時(shí)間等具有十分重要的意義。目前臨床上對(duì)氣管插管體位及設(shè)備的選擇尚缺乏規(guī)范的指導(dǎo)意見，還需進(jìn)一步探討。