李欣雅 王恩龍

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，也是50歲以下人群的首要致殘疾病[1]，給患者帶來了巨大負(fù)擔(dān)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示目前我國偏頭痛的患病率達(dá)9.3%[2-3]，并且難以完全治愈，易反復(fù)發(fā)作，可伴畏光、畏聲、嘔吐等癥狀[4-5]。女性發(fā)病率多于男性，具有遺傳傾向。卵圓孔未閉，一種先天性心臟病，指3歲后連接左右心房的通道不能完全閉合，成年人患病率約占15%～35%[6]。1998年，Delsette等[7]首次發(fā)現(xiàn)先兆型偏頭痛患者卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)的發(fā)生率高達(dá)41%，顯著高于對照組的16%，隨后也有許多研究驗證了PFO與偏頭痛的關(guān)聯(lián)性，心和腦的生理功能聯(lián)系也再一次成為了科學(xué)界的焦點。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

1.1 PFO引發(fā)偏頭痛的可能機制 PFO引起偏頭痛的主要生理因素在于右向左分流(right to left shunt,RLS)[8]，即靜脈血回心后通過卵圓孔由右房流向左房，是目前普遍認(rèn)同的病理基礎(chǔ)，但其具體機制尚有許多不同假說未得到充分證據(jù)證實，例如：反常栓塞學(xué)說，正常情況下，右心房的血液會進(jìn)入肺循環(huán)，經(jīng)濾過再由左心室攝入體循環(huán)，而PFO患者的左右心房存在潛在的通道，回到右心房的靜脈血液會越過肺的濾過直接進(jìn)入左心房，帶著微小栓子的血液灌注到腦及其他臟器[9]，Nozari等[10]通過動物實驗闡述了微小栓子在不造成腦梗死的情況下引起皮質(zhì)擴散性抑制(cortical spreading depression,CSD)，從而引發(fā)偏頭痛，這是目前比較認(rèn)可的學(xué)說之一。亦有研究支撐血管活性物質(zhì)學(xué)說，即5-HT等可以介導(dǎo)中樞痛覺的活性物質(zhì)未經(jīng)肺毛細(xì)血管中的單胺氧化酶滅活，直接進(jìn)入體循環(huán)，作用于腦內(nèi)的三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞等受體誘發(fā)偏頭痛[11-12]。另外因RLS導(dǎo)致進(jìn)入腦的血液氧含量低也會引發(fā)偏頭痛[9-10]。

1.2 卵圓孔未閉封堵術(shù)緩解偏頭痛療效 MIST實驗室[13]最早觀察PFO封堵術(shù)治療偏頭痛療效的研究，共納入147例相關(guān)病例，其中74例行封堵術(shù)，另73例行安慰性假手術(shù)，結(jié)果顯示偏頭痛的治愈率無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，未達(dá)到研究的主要終點，但對頭痛天數(shù)減輕50%進(jìn)行統(tǒng)計，對照組為23%，而治療組高達(dá)42%。張全全等[14]對先兆性偏頭痛合并卵圓孔未閉行封堵治療療效進(jìn)行mate分析，發(fā)現(xiàn)封堵治療組的偏頭痛發(fā)作及先兆發(fā)生均顯著降低。雖然目前不能將封堵術(shù)作為偏頭痛主要的防治措施，但各種差異值得深入研究卵圓孔未閉與偏頭痛發(fā)病的病理生理聯(lián)系。

1.3 現(xiàn)代心腦關(guān)系科學(xué)研究 西醫(yī)學(xué)從神經(jīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌功能等方面進(jìn)行了心腦關(guān)系的研究，并逐漸形成了心—腦軸理論。心腦是通過自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合的，這也構(gòu)成了心—腦軸的重要構(gòu)成部分，通過自主神經(jīng)、內(nèi)分泌的作用來調(diào)節(jié)心臟的攝血等功能。心臟泵血功能關(guān)系到全身臟器的生理功能，尤其是大腦，短暫的缺血都極有可能對腦功能造成損傷[15-16]。另外有研究[17]發(fā)現(xiàn)腦尿鈉肽廣泛分布于多種器官，但在心臟的含量最高，并且在腦內(nèi)可以檢測到心臟分泌的腦尿鈉肽，并繼續(xù)作用于腦內(nèi)特異性受體。這充分表明了心腦之間的相互作用，心腦生理功能的正常運行彼此依賴。心—腦軸理論有著堅實的科學(xué)理論作基礎(chǔ)。

2 中醫(yī)理論淺析

2.1 心腦關(guān)系歷史源流 中醫(yī)認(rèn)為心與腦的關(guān)系密不可分。心主血脈，《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居?！敝挥行难溆?，心氣充沛，脈道滑利，上行濡養(yǎng)腦髓，則腦的功能得以發(fā)揮，故稱“心腦相通”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提出“心生血”，心血充盈，則腎精化源，正所謂“精血同源”，腎主骨，生髓，髓海得養(yǎng)，則靈機得用，腦神聰明，故稱“心腦息息相通”。心主神志，正如《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！本吞岢隽诵闹髟兹说纳裰净顒拥挠^點，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中闡述的“人之神明，原在心腦兩處，神明之功用，原在心腦相輔而成?！币簿褪钦f，心腦共主神明。此外，中醫(yī)認(rèn)為心腦以腦絡(luò)相連，例如督脈“入絡(luò)腦，貫心”，足太陽膀胱經(jīng)“屬腦”“絡(luò)心”等，這些都是心腦聯(lián)絡(luò)的通道[18]，并且在針灸治療選穴上發(fā)揮重要作用。近些年來，隨著對心腦的深入研究，越來越重視心腦關(guān)系，并基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所證實的心腦的密切功能聯(lián)系，提出了“心—腦軸學(xué)說”，開辟了“心腦同治理論”，而且在臨床中取得了良好療效。

2.2 卵圓孔未閉易發(fā)PFO的中醫(yī)理論淺析 《靈樞》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”表明了中醫(yī)認(rèn)為一切痛證都與心相關(guān)，那么偏頭痛也不例外，其發(fā)生的內(nèi)在機理必定離不開心的病變。中醫(yī)分析痛證，分為“不通則痛”和“不榮則痛”兩大類，那么偏頭痛也不外如此，現(xiàn)就“卵圓孔未閉與偏頭痛的高度關(guān)聯(lián)性”進(jìn)行中醫(yī)理論分析。PFO是因，偏頭痛是果。PFO作為一種先心病，是心之先天稟賦不足，心的功能低下，心陽不振，心血不足，心氣虧虛必將導(dǎo)致腦髓失去濡養(yǎng)；腎精化生乏源，則生髓不能，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為頭痛，此之謂“不榮則痛”。血脈運行賴于心，心氣虛推動無力則血瘀，瘀阻于腦，則為“不通則痛”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》也提出“心與腦，原徹上徹下，共為神明之府，一處神明傷，則兩處神俱傷?！毙闹蛔銊荼剡B及腦之損傷。其發(fā)病機理復(fù)雜，但病機不外乎“氣虛血虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)”。

2.3 心—腦軸理論的臨床應(yīng)用

2.3.1 中藥的心腦同治作用 現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)許多中藥都有心腦同治的雙重作用，王雪可等[19]運用中醫(yī)傳承輔助平臺對治療偏頭痛方劑進(jìn)行整理分析，發(fā)現(xiàn)川芎是使用頻次最高的藥物。川芎作為一種活血止痛藥，其中所含的川芎嗪具有保護(hù)心肌作用和改善腦缺血性損傷患者的腦部血液循環(huán)的作用，不僅在偏頭痛的治療中應(yīng)用廣泛且療效顯著，也對其他腦血管疾病有治療作用[20]，并做成了川芎嗪注射液，以便更大范圍的投入臨床發(fā)揮效應(yīng)。除此之外，現(xiàn)代藥理學(xué)的研究表明黃芪具有良好的心腦同治作用，不僅可以保護(hù)心肌，還可以顯著降低冠狀動脈血管、腦血管的阻力從而增加血流量，治療心腦血液灌注不足性疾病，臨床上也制成了黃芪注射液[21]；熄風(fēng)通絡(luò)藥物地龍所含的蛋白水解酶可直接催化纖維蛋白水解降低血液黏度，有效抑制血栓形成，對于心腦血管疾病的預(yù)防具有很大意義[22]。

2.3.2 針灸的心腦同治作用 針灸作為中醫(yī)中藥的診療手段，都廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病，例如針刺在頭痛治療中有極大優(yōu)勢，通過“虛則補之”和“菀陳則除之”等治療原則來調(diào)暢氣血陰陽。以“內(nèi)關(guān)”為例，屬手厥陰心包經(jīng)，既是絡(luò)穴，又是八脈交會穴。內(nèi)關(guān)的應(yīng)用非常廣泛，錢宇斐等[23]在觀察醒腦開竅法治療腦卒中療效時，將選用內(nèi)關(guān)等穴作為主穴的治療組與非穴位組相比較，結(jié)果治療組能夠更有效的提高腦血流量，這也證實了心腦同治理論在臨床中應(yīng)用的療效。日后對于心源性腦病都可以大膽嘗試選取具有心臟調(diào)節(jié)作用的穴位為主穴進(jìn)行治療。

3 展望與小結(jié)

雖然目前對于卵圓孔未閉與偏頭痛發(fā)病的內(nèi)在機理相關(guān)研究尚未十分明確，但無論從現(xiàn)代科學(xué)角度還是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的角度都找到了很多證據(jù)支持。在現(xiàn)存文獻(xiàn)記載中沒有找到關(guān)于治療PFO相關(guān)性偏頭痛的成功經(jīng)驗分享，但也幫助我們更全面地了解頭風(fēng)病?！靶?腦軸”理論的提出不僅有充足的中醫(yī)理論作基礎(chǔ)，也有足夠的科學(xué)研究支持，推動了中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展，在疾病的病機上給了研究者們更加深刻和多元的認(rèn)識，在治療上也拓寬了思路?！靶?腦軸”理論屬于中醫(yī)整體觀念思想的二級理論，為日后腦病臨床治療中應(yīng)用從心論治的方法奠定了理論基礎(chǔ)。目前中醫(yī)界對“心-腦軸”理論的應(yīng)用日趨重視，并研發(fā)了許多心腦同治的藥物，例如腦心通、腦心清片、心腦聯(lián)通膠囊等來治療心腦血管疾病，取得了良好的臨床療效。相比較于中醫(yī)藏象學(xué)說，“心-腦軸”理論并沒有源遠(yuǎn)的歷史，臨床上需要更多的研究與應(yīng)用，以便給患者帶來更多的福音，望其在疾病的預(yù)防和治療方面做出更大貢獻(xiàn)。