張書蘭 劉心陽 房曉艷 朱守俊

危重癥患者因休克、低溫、水腫、肥胖以及皮膚大面積損傷（燒傷、大面積皮疹等）等原因致使外周靜脈留置針穿刺困難，但ICU患者通常需要有一路或者多路靜脈通道，以保證患者搶救、及時用藥等[1]。近年來，床旁超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于外周靜脈穿刺困難患者，該技術(shù)可對靜脈穿刺置管的過程進行實時觀察和引導，可明顯提高靜脈穿刺置管的一次性成功率，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。因而，超聲引導外周留置針穿刺技術(shù)在ICU困難外周靜脈置管中的應(yīng)用尤為重要。本文以本醫(yī)院收治的219例外周靜脈留置針穿刺困難的ICU患者為研究對象，探討超聲引導下外周靜脈留置針穿刺術(shù)在外周靜脈穿刺困難ICU患者中的應(yīng)用效果。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月-2020年1月期間本醫(yī)院收治的需要留置靜脈留置針I(yè)CU患者219例，參照隨機數(shù)字表法分為觀察組（116例）與對照組（103例）。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：重癥醫(yī)學科危重癥患者；止血帶應(yīng)用60 s內(nèi)觀察和觸診無法定位合適靜脈，由兩名高年資（大于5年的且有崗位資質(zhì)的護士）ICU護士共同確認評估。②排除標準：有外周靜脈穿刺禁忌癥患者；外周靜脈狀態(tài)良好，簡單且容易穿刺靜脈患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)中心靜脈置管：由我科兩名醫(yī)生在超聲引導下或利用解剖學方法在盲穿情況下選擇合適中心靜脈穿刺。

1.3.2 觀察組 采用超聲引導下外周靜脈穿刺。①人員：經(jīng)過超聲理論與操作技能培訓并考核通過的護士。②儀器：Mindray便攜式彩色多普勒超聲儀M9。③方法:協(xié)助患者取平臥位，手臂適度外展外旋，暴露穿刺部位，在肘上15 cm左右處扎壓脈帶，使用超聲儀測量靜脈的深度、直徑，檢查血流情況及有無閉塞，利用長軸確認靜脈走向，選擇穿刺點并做好標志；穿刺部位予碘伏消毒，穿刺者戴無菌手套，將超聲探頭涂上耦合劑后套上探頭套上無菌透明保護罩；左手持探頭，借助碘伏為耦合劑，利用長軸鎖定靜脈，右手持18 G留置針在探頭窄邊中心沿靜脈走向進針，屏幕顯示穿刺針尖穿透靜脈上壁進入血管且針尾有回血，放低角度，再送入留置針2 mm，移走探頭，右手固定針芯，左手將套管送入血管內(nèi)；左手按壓外套管的前端，減少出血，右手將針芯完全退出，將預(yù)沖好的連接管連接留置針尾端，貼膜無張力固定留置針，并正壓沖封管[4]，必要時超聲下再次確定留置針外套管位置。

1.4 觀察指標 ①穿刺用時：從用物準備至穿刺成功所需時間。②留置時間：從穿刺成功至拔出時間。③并發(fā)癥的發(fā)生率：留置期間發(fā)生各類并發(fā)癥（紅腫、血栓、感染）的患者占總?cè)藬?shù)的比例。④穿刺所需費用：患者穿刺后所收取的醫(yī)療費用。⑤穿刺成功率：穿刺成功并能滿足正常使用的患者占總?cè)藬?shù)的比例。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行描述性統(tǒng)計分析，組間采用χ2檢驗進行比較；計量資料采用以均數(shù)±標準差進行描述，組間采用兩獨立樣本t檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者穿刺情況比較 兩組患者穿刺成功率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者的留置時間可達5~8天，低于對照組，考慮我科患者平均住院日為（8.24±1.18）天，基本滿足住院患者治療需求。觀察組患者的置管所需時間及費用均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者穿刺情況比較

2.2 兩組患者導管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者留置靜脈導管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者靜脈導管并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討 論

3.1 縮短操作時間，提高治療及搶救效率 ICU患者病情危重，部分患者需要隨時搶救，其中多數(shù)患者需要應(yīng)用血管活性藥物或大量補液情況，因此擁有一個安全穩(wěn)定的靜脈通路尤為重要。而ICU患者因四肢腫脹、大量血管活性藥物的使用、患者容量不足血壓下降導致靜脈充盈不良等，不能有效及時地建立外周靜脈通路，延誤治療的最佳時機，醫(yī)生不得不盡快建立中心靜脈通路[5]。但超聲引導下可快速安全置入外周靜脈，為困難靜脈患者靜脈穿刺時多一種選擇。本研究結(jié)果顯示超聲引導下外周靜脈置管的穿刺時間大大低于中心靜脈置管時間，能快速地為患者提供靜脈通路，也為患者搶救贏得了時間。

3.2 降低并發(fā)癥，改善住院感受 超聲引導下留置針穿刺可利用超聲技術(shù)評估患者血管的深度及走向并呈現(xiàn)出完整的靜脈影像，有利于我們判斷留置針的位置以及是否發(fā)生血栓等，置管期間動態(tài)評估患者外周靜脈管路留置情況，進而避免并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，改善患者住院期間因為靜脈置管并發(fā)癥帶來的不適感受。

3.3 提高護理技術(shù)及護士職業(yè)自信心 近些年來醫(yī)療設(shè)施的不斷完善，超聲作為重要的輔助設(shè)施被越來越多地應(yīng)用于靜脈穿刺置管[6-7]。超聲引導下外周靜脈穿刺需要操作者熟練掌握超聲儀器的使用，了解超聲下血管的探查和識別。有研究[8-9]顯示，?？谱o士在保證患者獲取專業(yè)化的高質(zhì)量醫(yī)療護理服務(wù)過程中有著無法替代的作用。經(jīng)過理論和技能培訓后護士能夠獨立完成此項操作，不僅提高了護理技術(shù)和效率，同時也大大增加了護士職業(yè)自信心。

綜上所述，ICU患者行超聲引導下的外周靜脈穿刺置管能夠提高穿刺成功率，降低穿刺費用，縮短穿刺時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對ICU患者有較高的靜脈治療價值。