魯思雨 方丹萍 馮 波

（1. 溫州醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 溫州 325035；2. 杭州市臨平區(qū)中醫(yī)院 公共衛(wèi)生科 杭州 310007）

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）尚無(wú)根治方法，處于穩(wěn)定期的老年患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀輕微，仍需長(zhǎng)期用藥控制臨床癥狀[1]。臨床通常予以西藥噻托溴銨粉吸入劑聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入治療，以擴(kuò)張支氣管、緩解臨床癥狀，但因患者仍存在氣道和全身炎癥，可使得患者的肺功能持續(xù)下降，未達(dá)到穩(wěn)定期理想的控制效果[2]。中醫(yī)認(rèn)為該病屬“咳嗽”“喘病”范疇，因氣虛、腎虛導(dǎo)致痰淤于肺，穩(wěn)定期常見(jiàn)證型為肺腎氣虛證，故治療以補(bǔ)肺腎、益氣通瘀、止咳平喘入手[3]。益腎補(bǔ)肺方中有黃芪、熟地黃、人參等多味中藥，有補(bǔ)氣固表、補(bǔ)腎祛痰、平定咳喘之功效，其用于輔助治療慢阻肺穩(wěn)定期老年患者，可能會(huì)有助于控制機(jī)體炎癥，提高臨床癥狀的控制效果。故本研究將探討益腎補(bǔ)肺方對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期老年患者的效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：常見(jiàn)肺腎氣虛證。主癥喘息、氣短，次癥乏力、易感冒、頭昏或面目虛浮、咳而遺溺，見(jiàn)舌苔白、脈細(xì)沉。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者持續(xù)氣流受限，慢性咳嗽、咳痰，氣短或呼吸困難、胸悶等臨床癥狀，處于穩(wěn)定期的患者的咳嗽、咳痰癥狀輕微，病情在急性加重前狀態(tài)。

選擇2020年5月- 2022年5月我院收治的慢阻肺穩(wěn)定期老年患者110例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)慢阻肺的診斷，處于穩(wěn)定期；（2）年齡超過(guò)65歲；（3）肺功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并哮喘、結(jié)核等其他肺部疾??；（2）嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)；（3）合并惡性腫瘤。

對(duì)照組男29例，女26例，年齡（65-76）歲，平均年齡（69.43±3.20）歲；吸煙者31例，非吸煙者24例；疾病嚴(yán)重程度Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)15例。觀察組男32例，女23例，年齡（65-75）歲，平均年齡（69.51±3.16）歲；吸煙者34例，非吸煙者21例；疾病嚴(yán)重程度Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)12例。上述一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組：給予噻托溴銨粉吸入劑（浙江仙琚藥業(yè)，18μg，H20090279），每日一次，一次一粒，通過(guò)吸入使用片；沙美特羅替卡松粉吸入（法國(guó)葛蘭素威康，50μg/500μg，H20150325）治療，經(jīng)口吸入治療，每次一吸，每日兩次。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用益腎補(bǔ)肺方。方劑組成：黃芪、熟地黃30g，人參、紫菀、桑白皮各10g，蛤蚧6g，五味子5g?；颊呙恐荛T(mén)診隨訪一次，醫(yī)師根據(jù)患者的證型隨癥加減，患者咳嗽明顯可加桔梗、枳殼、苦杏仁各10g，出現(xiàn)痰液稀白加陳皮15g，法半夏10g，白芥子10g，痰液較黃加黃芩片10g，瓜蔞皮15g，貝母10g，氣喘明顯者加紫蘇子15g，葶藶子10g，面浮肢腫者茯苓皮、五加皮各15g，面唇青紫者加澤蘭15g，益母草30g。加500ml水熬制體積300ml，分早晚兩次服用完，每天一劑。

均接受3個(gè)月的治療。均無(wú)失訪者。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組臨床癥狀、炎性因子水平、運(yùn)動(dòng)耐量與生活質(zhì)量。

（1）臨床癥狀：于治療前后評(píng)價(jià)呼吸困難嚴(yán)重程度（mMRC），0級(jí)表示患者僅在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難，1級(jí)表示患者在在平地快步走或步行爬坡時(shí)出現(xiàn)氣短，2級(jí)表示患者存在氣短，平地行走時(shí)需要停下來(lái)休息，3級(jí)表示在平地行走約100m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣，4級(jí)表示患者有嚴(yán)重呼吸困難，在穿脫衣服時(shí)也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。

（2）炎性因子水平：于治療前后，采集患者的靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（邁瑞MR-96A酶標(biāo)儀）測(cè)定白細(xì)胞介素-21（IL-21）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、Toll樣受體4（TLR4）水平，試劑為儀器同廠家提供。

（3）運(yùn)動(dòng)耐量與生活質(zhì)量：記錄6min步行距離（6MWD）：患者在平整、長(zhǎng)達(dá)50m的路面進(jìn)行步行試驗(yàn)，在6min內(nèi)盡可能走最遠(yuǎn)的距離。BODE指數(shù)評(píng)價(jià)：根據(jù)患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，mMRC，6MWD和FEV1%評(píng)價(jià)BODE指數(shù)，分值0～10，分值越低越好。圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）：包含呼吸癥狀、活動(dòng)能力和疾病影響3個(gè)維度共50個(gè)項(xiàng)目，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀對(duì)比

治療前兩組呼吸困難程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的呼吸困難程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀對(duì)比（n,%）

2.2 炎性因子水平對(duì)比

治療前兩組IL-21、IL-17、TLR4水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的IL-21、IL-17、TLR4均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見(jiàn)表2。

表2 兩組炎性因子水平對(duì)比（±s ）

表2 兩組炎性因子水平對(duì)比（±s ）

注：*P＜0.05，表示與同組治療前比較。

組別 I L-2 1（p g/m L） I L-1 7（p g/m L） T L R 4（n g/m L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（5 5） 1 9 3.5 4±1 9.2 1 1 3 2.6 1±1 0.4 2* 4 6.0 5±8.5 1 2 8.6 3±4.5 0* 3.4 7±0.6 4 2.8 5±0.5 7*觀察組（5 5） 1 9 0.2 6±1 8.3 4 1 2 6.2 0±8.3 7* 4 5.7 4±8.6 2 2 5.4 3±5.6 4* 3.5 1±0.6 8 2.5 1±0.4 6*t 0.9 1 5 9 3.5 5 6 8 0.1 8 9 8 3.2 8 9 1 0.3 1 7 7 3.4 4 2 5 P 0.3 6 1 8 0.0 0 0 6 0.8 4 9 8 0.0 0 1 4 0.7 5 1 3 0.0 0 0 8

2.3 運(yùn)動(dòng)耐量與生活質(zhì)量對(duì)比

治療前兩組6MWD、BODE指數(shù)、SGRQ問(wèn)卷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的6MWD長(zhǎng)于對(duì)照組，BODE指數(shù)、SGRQ問(wèn)卷得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)耐量與生活質(zhì)量對(duì)比（±s ）

表3 兩組運(yùn)動(dòng)耐量與生活質(zhì)量對(duì)比（±s ）

注：*P＜0.05，表示與同組治療前比較。

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3 討論

慢阻肺穩(wěn)定期老年患者的氣喘、呼吸困難等臨床癥狀雖較輕微，但會(huì)持續(xù)存在，患者的運(yùn)動(dòng)耐力較差，生活質(zhì)量下降，通常使用西藥控制氣道慢性炎癥以緩解臨床癥狀，但患者全身也存在持續(xù)的慢性炎癥，導(dǎo)致疾病可持續(xù)進(jìn)展，而常規(guī)西醫(yī)治療主要作用于氣道局部，抑制氣道重塑和氣道高反應(yīng)性，但對(duì)全身炎癥水平的控制效果欠佳，我們認(rèn)為臨床癥狀控制效果還有提升空間[6-7]。中醫(yī)認(rèn)為該病是因肺感外邪而損傷正氣，導(dǎo)致肺虛為始、腎虛為基，痰淤蓄積難除，常見(jiàn)證型為肺腎氣虛型，故治療以益氣、補(bǔ)肺腎虛、化痰通淤為主[8-9]。益腎補(bǔ)肺方含有多種中藥，具有斂肺滋腎、益氣生津、平喘定咳之效，其輔助治療慢阻肺穩(wěn)定期老年患者，能提高患者的免疫功能，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

IL-21可調(diào)節(jié)多種炎性因子的分泌，可放大CD8+細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用，引起氣道和肺組織損傷；IL-17主要由CD4+Th17細(xì)胞分泌，具有促炎作用，可使得活化的中性粒細(xì)胞到達(dá)炎癥部位，并激活其釋放多種炎性因子，損傷呼吸道及肺組織，導(dǎo)致氣道重構(gòu)和肺氣腫，還可使氣道分泌物增加、氣道反應(yīng)性增高。TLR4可激活核轉(zhuǎn)錄因子NF-κβ、干擾素β相關(guān)因子、激活蛋白-1炎癥通路，可促進(jìn)白細(xì)胞介素等炎性介質(zhì)的表達(dá)與釋放，參與氣道炎癥反應(yīng)。本研究中，觀察組的IL-21、IL-17、TLR4均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明益腎補(bǔ)肺方可降低慢阻肺穩(wěn)定期老年患者的炎癥水平。黃芪[10]可補(bǔ)肺氣、固肌表，增強(qiáng)機(jī)體抵抗外邪的能力，所含黃芪多糖通過(guò)抑制COX-2mRNA的表達(dá)，減少COX-2的產(chǎn)生，降低花生四烯酸轉(zhuǎn)化為PG-2，發(fā)揮類似激素樣的抗炎作用，并調(diào)控TLR4/NF-κβ信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制NF-κβ的活化和氣道壁內(nèi)細(xì)胞表達(dá)NF-κβ，進(jìn)而減少I(mǎi)L-21、IL-17、TLR4等炎性介質(zhì)的表達(dá)，減輕或中斷炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，降低患者的炎癥水平。

BODE指數(shù)可從多維分級(jí)評(píng)價(jià)COPD的病情及預(yù)后，評(píng)價(jià)更為全面、準(zhǔn)確。本研究中，治療后，觀察組的呼吸困難程度輕于對(duì)照組，6MWD長(zhǎng)于對(duì)照組，BODE指數(shù)、SGRQ問(wèn)卷得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明益腎補(bǔ)肺方可改善慢阻肺穩(wěn)定期老年患者的呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。蛤蚧[11]可補(bǔ)肺益腎、納氣定喘，雙向調(diào)節(jié)Thl/Th2，從而抑制氣道炎癥，并能促進(jìn)氣管的纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液的排出。人參[12]補(bǔ)氣生津、補(bǔ)脾益肺，人參皂甙Rb1可抑制NADPH的功能，降低炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，緩解氣管與支氣管的水腫，同時(shí)通過(guò)抑制肺部線粒體的自噬作用緩解凋亡通路激活。桑白皮[13-15]瀉肺行水、祛痰消喘，桑白皮醇可拮抗白三烯D4、組胺等物質(zhì)的作用，具有平喘作用；桑白皮多糖可減輕淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，降低氣道高反應(yīng)性，并減輕小氣道病變，延緩氣道重構(gòu)和肺氣腫；同時(shí)上調(diào)CD3+T細(xì)胞比例，下調(diào)CD4+T細(xì)胞比例，調(diào)控機(jī)體免疫失衡狀態(tài)，減輕肺損傷，改善肺功能，進(jìn)而改善臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。

綜上所述，益腎補(bǔ)肺方輔助治療慢阻肺（肺腎氣虛證）穩(wěn)定期老年患者，可降低患者的炎癥因子水平，減輕呼吸困難癥狀，提高了患者的運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量。本研究不足之處在于：因慢阻肺的病機(jī)還與氧化應(yīng)激反應(yīng)增加有關(guān)，而本研究未觀察益腎補(bǔ)肺方是否能改善患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，不足以全面評(píng)價(jià)該中藥方劑輔助治療的價(jià)值。且本研究納入的樣本量偏少，部分研究結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一定偏倚。在進(jìn)一步的研究中，可增加納入觀察的樣本量，并補(bǔ)充氧化應(yīng)激指標(biāo)。