楊英偉,蔡 懂,王建明,,

(山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院,山東 濟(jì)寧 272000)

2020年魯西南地區(qū)發(fā)生新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情時(shí),濟(jì)寧市中醫(yī)院與濟(jì)寧市傳染病醫(yī)院在中醫(yī)治未病理論指導(dǎo)下,運(yùn)用扶正祛邪、祛濕通絡(luò)法對(duì)確診的輕型和普通型新冠肺炎患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合診治,發(fā)現(xiàn)此法在改善患者發(fā)熱、咳嗽、乏力等方面取得良好的效果。隨著新冠疫苗的接種、藥物研發(fā)的持續(xù)跟進(jìn),臨床應(yīng)對(duì)疫情的醫(yī)療手段越來越多,但面對(duì)不斷變異的新型冠狀病毒,還是應(yīng)以預(yù)防感染、增強(qiáng)自身抗病能力為主。結(jié)合臨床診治經(jīng)驗(yàn),筆者認(rèn)為在復(fù)雜的疫情形勢(shì)下,以中醫(yī)治未病思想為指導(dǎo),積極應(yīng)用中醫(yī)藥診療手段扶正調(diào)體質(zhì),祛邪通氣血,對(duì)于新冠肺炎的防治具有較大優(yōu)勢(shì)。

1 治未病思想在新冠肺炎診療中的應(yīng)用

治未病思想最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,書中有“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂”的論述,體現(xiàn)了我國(guó)最早的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想。后經(jīng)歷代醫(yī)家充實(shí)、升華,逐漸形成了包括未病先防、既病防變、愈后防復(fù)的理論體系?，F(xiàn)代學(xué)者對(duì)未病內(nèi)涵的認(rèn)知又有所擴(kuò)展,認(rèn)為未病涉及“無病”“病欲發(fā)而有先兆”“既病而尚未殃及之地”“病已愈,有可能出現(xiàn)的遺復(fù)”4種狀態(tài),因此治未病就是注重調(diào)養(yǎng)、調(diào)治及管理“未病”“欲病”“既病”“愈后”的疾病全階段[1]。針對(duì)傳染病的發(fā)生、發(fā)展、傳變、轉(zhuǎn)歸,防治的重點(diǎn)在于最大程度調(diào)動(dòng)人體免疫力,從而達(dá)到防發(fā)病、防嚴(yán)重病變、防嚴(yán)重后遺癥、防復(fù)發(fā)的目的。治未病思想能指導(dǎo)新冠肺炎診治,通過預(yù)見性的辨證優(yōu)勢(shì),靈活調(diào)整扶正、祛邪的主次關(guān)系,使正氣充盛,達(dá)到先防、防變、防復(fù)的效果。

在新冠肺炎疫情期間,中醫(yī)治未病理論指導(dǎo)的預(yù)防、診療優(yōu)勢(shì)已得到充分證實(shí)。任清良等[2]觀察芪景防感合劑在新冠肺炎流行期間對(duì)醫(yī)務(wù)人員保護(hù)作用的效果評(píng)價(jià),給予醫(yī)務(wù)人員口服芪景防感合劑6 d后,發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員咳嗽、倦怠乏力等呼吸道和全身癥狀均得到明顯改善,且在研究期間內(nèi)新冠肺炎感染率為零,認(rèn)為芪景防感合劑針對(duì)新冠肺炎具有一定的治療和預(yù)防作用。鄭敏欽[3]發(fā)現(xiàn)通過居家艾灸干預(yù)能提高人們的血清免疫球蛋白A(Ig A)、免疫球蛋白M(Ig M)、免疫球蛋白G(IgG)水平,降低焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)分,從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力,發(fā)揮未病先防之功。新冠肺炎中后期并發(fā)膿毒癥是患者死亡的重要原因,何健卓等[4]分析扶正祛邪、截?cái)嗯まD(zhuǎn)法可能是通過減少炎癥細(xì)胞因子分泌、調(diào)節(jié)凝血、減輕腸黏膜損傷等作用機(jī)制參與調(diào)節(jié)新冠肺炎并發(fā)膿毒癥,具有潛在的治療作用,可達(dá)到“既病防傳”的目的。

2 治未病指導(dǎo)的魯西南地區(qū)新冠肺炎疫情防治實(shí)踐

2020年魯西南地區(qū)新冠肺炎患者初期舌苔厚膩者多見,同時(shí)由于正氣不足,邪犯肺衛(wèi),而致濕遏熱伏,樞機(jī)不利,氣血瘀滯,輕型和普通型患者多表現(xiàn)為胸悶、乏力、脘痞、腹脹等癥狀,認(rèn)為本病具備“濕、毒、瘀、虛”的證素要點(diǎn)。結(jié)合患者體質(zhì)情況,初期患者或表現(xiàn)為低熱、身熱不揚(yáng)、痰少、便溏等癥狀,或出現(xiàn)發(fā)熱、氣促、黃痰、便秘不暢等癥狀。參考舌苔顏色,初期患者主要表現(xiàn)為寒濕疫和濕熱疫兩個(gè)證型,治療上制定了扶正祛邪、祛濕通絡(luò)為治則的基本方,并針對(duì)不同證型患者給予加減運(yùn)用,寒濕者加藿香、草果,濕熱者加黃芩、薏苡仁。楊松等[5]應(yīng)用扶正祛邪、祛濕通絡(luò)中藥方治療輕型和普通型新冠肺炎患者,發(fā)現(xiàn)治療后患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力及胃腸道癥狀積分均有明顯改善,說明給予扶正祛邪、祛濕通絡(luò)中藥治療能提高患者的抵抗力,對(duì)控制本地區(qū)疫情起到積極作用。

扶正祛邪、祛濕通絡(luò)基本方以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方,其中黃芪補(bǔ)益肺脾,能升舉胸中大氣;白術(shù)健脾益氣,助黃芪加強(qiáng)益氣固表之功;防風(fēng)走表而散風(fēng)邪;黃芪、白術(shù)益氣祛邪;黨參補(bǔ)脾健中;茯苓健脾化濕;連翹、金銀花清肺解毒;紅景天活血益氣散結(jié),清肺活絡(luò);蘆根固護(hù)陰津,又兼利尿而導(dǎo)熱外出。寒濕者以藿香、草果助化濕樞機(jī)之力;濕熱者以黃芩、薏苡仁清熱利濕,開郁閉之肺氣。全方以逐邪外出為主,散中寓補(bǔ),補(bǔ)內(nèi)兼疏,從而調(diào)節(jié)患者體質(zhì),改善預(yù)后。該組方既注重調(diào)治“既病”,又兼顧調(diào)養(yǎng)“愈后”,充分體現(xiàn)了治未病理念。

此外,結(jié)合當(dāng)時(shí)冬春氣候特點(diǎn)及濟(jì)寧市地域特點(diǎn),我院專家團(tuán)隊(duì)制定出適用于本地區(qū)成年人、兒童、密切接觸者及醫(yī)務(wù)工作者的防感1號(hào)、防感2號(hào)、防感3號(hào)中藥預(yù)防方,藥物組成主要包括益氣固表的黃芪、防風(fēng)、太子參,祛濕解毒的藿香、蒼術(shù)、金銀花、蒲公英,清肺活絡(luò)的紅景天等,加強(qiáng)了對(duì)易感人群的防護(hù);同時(shí)采用艾熏手段早期介入,可控制院內(nèi)交叉感染。針對(duì)疫情期間青少年心身病證的特點(diǎn),專家團(tuán)隊(duì)制作了由柴胡、蒼術(shù)、陳皮、升麻、石菖蒲、羌活等藥物組成的理氣辟瘟香囊,并指導(dǎo)佩戴方法[6]。此外,及時(shí)向患者介紹中藥茶飲、艾灸及穴位保健按摩等中醫(yī)藥簡(jiǎn)易辟穢防疫措施。實(shí)踐證明,治未病指導(dǎo)的養(yǎng)護(hù)正氣、御邪防疫的臨床實(shí)踐在指導(dǎo)魯西南地區(qū)新冠肺炎疫情防治方面取得了良好的效果。

3 復(fù)雜疫情形式下的治未病防治策略及措施

在當(dāng)前新型冠狀病毒不斷變異且臨床無特效治療藥物的情況下,我國(guó)新冠肺炎疫情防控形勢(shì)仍復(fù)雜嚴(yán)峻?；?020年的診療實(shí)踐,我們總結(jié)了治未病指導(dǎo)疫病的防治策略及措施,即以養(yǎng)護(hù)正氣、調(diào)節(jié)體質(zhì)為主的預(yù)防調(diào)護(hù)措施,以祛邪外出、疏通氣血為主進(jìn)行辨證施方治療。在復(fù)雜的疫情形勢(shì)下,充分利用中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)對(duì)于新冠肺炎疫情防控具有重要意義。

3.1 養(yǎng)護(hù)正氣,調(diào)節(jié)體質(zhì) 新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇,《靈樞·百病始生》云:“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不疾者,蓋無虛,故邪不能獨(dú)傷人?！闭龤鉃楸Ｗo(hù)機(jī)體的屏障,邪氣侵襲機(jī)體必定伴隨正氣虧虛,只有正氣充盛,才能與邪氣抗?fàn)?御邪于外。因受年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等因素影響,人們對(duì)于新型冠狀病毒的抵抗力不同,個(gè)體體質(zhì)差異對(duì)病毒的易感性也不相同。臨床研究發(fā)現(xiàn),新冠肺炎易感的中醫(yī)體質(zhì)依次為痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)[7]。經(jīng)多種手段治療后的恢復(fù)期患者,雖然主要癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn),但機(jī)體往往處于邪祛正虛或余邪未盡的狀態(tài)。因此,針對(duì)未病階段和恢復(fù)期人群,應(yīng)加強(qiáng)“扶正”的預(yù)防調(diào)護(hù)措施,糾正偏頗體質(zhì),改善預(yù)后狀態(tài)。

中醫(yī)藥養(yǎng)護(hù)正氣有內(nèi)服湯藥、針灸、推拿、食養(yǎng)、練功、精神調(diào)攝等方法。對(duì)于居家人群,提倡通過自身鍛煉如太極拳、五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)功法,以疏通氣血,強(qiáng)身健體,發(fā)揮中醫(yī)“未病先防”的作用。針對(duì)老年及女性人群,以及痰濕、氣虛體質(zhì)人群,筆者推薦艾灸中脘、關(guān)元、氣海、腎俞、脾俞、命門等穴位,以扶正固本,溫脾化濕。此外,還可將艾葉聯(lián)合蒼術(shù)、生姜煮水后浴足,以補(bǔ)益元?dú)?溫固元陽。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)觀察人員、防疫一線工作人員等易感人群,筆者推薦使用以黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、連翹、金銀花、藿香、防風(fēng)、紅景天等組成的防感預(yù)防藥物,以扶正固表,祛濕防疫?；謴?fù)期多表現(xiàn)為肺脾氣虛、氣陰耗傷證,筆者主張聯(lián)合內(nèi)服中藥和針灸、推拿等方法治療,有助于改善氣虛體質(zhì),調(diào)暢情志,促進(jìn)疾病康復(fù)。中藥方劑可辨證選用六君子湯、玉屏風(fēng)散、沙參麥冬湯、生脈散等,以培土生金,益氣養(yǎng)陰。穴位按摩可選取中府、列缺、中脘、足三里、膻中等穴位,推拿肺經(jīng)和脾經(jīng),可健脾益氣,清泄余熱。

3.2 祛邪外出,疏通氣血 多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,新冠肺炎屬于“濕毒疫”“寒濕疫”“濕熱疫”等范疇,考慮可能與各地區(qū)氣候環(huán)境、人群體質(zhì)差異及在疾病傳變過程中發(fā)生寒化、熱化、燥化等各種變證有關(guān),但在關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制上,各醫(yī)家認(rèn)識(shí)相對(duì)一致,“濕”是特征,“毒”是根本。因此,中醫(yī)藥在既病階段治療的優(yōu)勢(shì)就是要抓住“濕”“毒”這兩個(gè)關(guān)鍵病因,運(yùn)用化濕、解毒等治法因時(shí)、因地、因人制宜,辨證治療,祛邪外出,使邪有出路,正氣得復(fù)。

濕邪侵襲機(jī)體,郁肺困脾,既損傷陽氣,又阻遏氣機(jī),加上毒邪致病傳變迅速,易化熱、化火,氣機(jī)郁滯,邪熱內(nèi)蘊(yùn),導(dǎo)致肺絡(luò)損傷?！侗静菅芰x》論述:“夫人之生以氣血為本,人之病未有不先傷其氣血者?！币虼嗽谠\治過程中,應(yīng)不忘以“氣血流通即是補(bǔ)”為要旨,以通為用,寓通于補(bǔ)。國(guó)家中醫(yī)藥管理局通過臨床研究篩選出對(duì)新冠肺炎具有明顯療效的“三藥三方”(清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方、金花清感顆粒、連花清瘟顆粒/膠囊、血必凈注射液),其中清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方均使用了麻黃、苦杏仁升降相伍,以調(diào)理郁閉肺氣,麻黃不僅是宣散肺邪之要藥,更是宣通寒凝血脈瘀滯之要藥;宣肺敗毒方中虎杖活血,馬鞭草活血通絡(luò);化濕敗毒方中赤芍清血分之熱,防熱入營(yíng)血。“三藥”中的血必凈注射液是活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的代表藥物。

既病階段重視早期治療,以祛邪外出、疏通氣血作為治療原則,靈活辨證施方,能最大程度調(diào)整機(jī)體正氣,防止病變進(jìn)展為重癥、危癥。

4 小結(jié)

綜上所述,從治未病角度入手采取治療措施,對(duì)于各階段新冠肺炎的防控都有重要意義。治未病思想注重扶正、祛邪并舉,同時(shí)分清扶正、祛邪的主次,使精氣充盛,截?cái)嗖?shì),避免病情轉(zhuǎn)重。在復(fù)雜的疫情形勢(shì)下,應(yīng)用養(yǎng)護(hù)正氣、調(diào)節(jié)體質(zhì)的預(yù)防調(diào)護(hù)措施,以祛邪外出、疏通氣血的辨證施方治療原則,能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。