劉婧蘭

（廣東祈福醫(yī)院 CCU 廣東 廣州 511400）

引言

急性心肌梗死是指因冠狀動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致血流中斷，從而造成部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死[1]。據(jù)有關(guān)研究表明，急性心肌梗死后因多種因素作用致使心律出現(xiàn)失常，其發(fā)生概率約為75%～95%[2]。該癥的發(fā)生是引發(fā)患者急性心肌梗死院前死亡的主要原因，所以強(qiáng)化監(jiān)測(cè)和護(hù)理心律失常的意義十分關(guān)鍵[3-4]。本文隨機(jī)選擇我院接收的急性心肌梗死患者114 例，對(duì)其心肌梗死后心律失常的發(fā)生展開分析，探討有效治療和護(hù)理的措施。

1 臨床資料

本文選擇114 例急性心肌梗死患者，男92 例，女22 例，年齡41～93 歲，平均68 歲。103 例急性心肌梗死后出現(xiàn)心律失常，其中99 例患者行再灌注治療，本文中再灌注治療均為行PCI 開通血管，36 例患者出現(xiàn)過惡性心律失常，57 例患者存在酸中毒或電解質(zhì)紊亂，16 例患者合并心衰，1 例患者死亡，原因?yàn)樾脑葱孕菘恕?13 例患者全部治愈出院。

2 分析心律失常發(fā)生的原因

急性心肌梗死后常見的一種癥狀即心律失常，見于75%～95%的患者，多發(fā)生在1～2 天，24 小時(shí)是最多見[5]。急性心肌梗死后長時(shí)間的缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，引發(fā)一系列癥狀及內(nèi)環(huán)境的改變，從而引發(fā)心律失常，引發(fā)的心律失常同樣存在差異，且存在較為復(fù)雜的原因，眾多因素又互相作用。

各類心律失常發(fā)生的原因主要可分以下幾類：

2.1 心肌缺血壞死

心律失常發(fā)生在急性心肌梗死后常見的原因即為心肌缺血壞死，急性心肌梗死時(shí)大量的組織由于心肌細(xì)胞缺血壞死而處于極不穩(wěn)定的狀態(tài)，直接導(dǎo)致心律失常，甚至惡性心律失常。因此，應(yīng)盡快開通梗死血管，行再灌注治療，阻止心肌細(xì)胞進(jìn)一步壞死，挽救瀕死壞死的心肌細(xì)胞，對(duì)梗死后重塑有利，減少惡性心律失常的發(fā)生，改善預(yù)后。本文中有99例急性心肌梗死伴心律失?；颊叩靡栽俟嘧⒅委?，再灌注治療后未發(fā)生惡性心律失常，病情好轉(zhuǎn)出院。

2.2 交感神經(jīng)過度激活

急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈血管缺血誘導(dǎo)交感神經(jīng)過度激活，促使神經(jīng)對(duì)心肌活動(dòng)支配的不均一性，導(dǎo)致心臟電傳導(dǎo)紊亂，從而發(fā)生心律失常，隨著心肌缺血的加劇，進(jìn)一步誘發(fā)惡性心律失常的發(fā)生[6]。

2.3 代謝的產(chǎn)物積聚酸中毒、電解質(zhì)的紊亂或是某些藥物的影響

急性心肌梗死后代謝的產(chǎn)物積聚酸中毒、電解質(zhì)的紊亂或是某些藥物的影響，從而影響心肌的興奮性、自律性和傳導(dǎo)性，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致心臟激動(dòng)起源異常、節(jié)律異常、傳導(dǎo)異常，甚至出現(xiàn)停搏、室顫等。因此，應(yīng)做到預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂或是某些藥物的影響，促使心肌電活動(dòng)正常，減少心律失常的發(fā)生，提高治愈率。本文中有57例急性心肌梗死伴心律失?；颊叽嬖谒嶂卸净螂娊赓|(zhì)紊亂，56 例患者得到糾正，病情好轉(zhuǎn)出院，1 例患者死亡。

2.4 合并心衰加重心肌缺血

患者急性心肌梗死合并心衰時(shí)會(huì)加重心肌缺血，從而更容易產(chǎn)生和誘發(fā)心律失常，甚至惡性心律失常。因此，及時(shí)行再灌注治療重建血運(yùn)、積極預(yù)防或治療心衰是預(yù)防和減少急性心肌梗死后發(fā)生心律失常甚至惡性心律失常的有效方法。

2.5 鉀離子濃度增高、鈣離子內(nèi)流

當(dāng)發(fā)生急性心肌梗死時(shí)缺血壞死的心肌局部鉀離子濃度升高，極易發(fā)生心律失常。缺血心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，使心肌細(xì)胞能量代謝障礙，從而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。因此，發(fā)生急性心肌梗死后盡快開通堵塞血管，防止局部鉀離子濃度的升高及能量代謝障礙發(fā)生是預(yù)防心律失常的有效途徑。

3 護(hù)理對(duì)策

一般來講急性心肌梗死后心律失常常在24 小時(shí)內(nèi)發(fā)生，多種因素可致使心律失常發(fā)生，且該癥狀較為兇險(xiǎn)。所以在給急性心肌梗死患者護(hù)理時(shí)應(yīng)對(duì)患者病情改變予以嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)及觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失?；蚣皶r(shí)找出可能引發(fā)心律失常的原因，予以積極的預(yù)防或處理，可使患者生命安全得以保證。

3.1 休息、給氧和解除疼痛

急性心肌梗死后未行再灌注治療前，應(yīng)絕對(duì)臥床休息、給氧、及時(shí)止痛治療，降低心肌細(xì)胞耗氧，提高患者就醫(yī)體會(huì)及消除不良刺激和焦慮，穩(wěn)定患者情緒，防止心肌細(xì)胞進(jìn)一步缺血缺氧壞死從而引發(fā)心律失常，甚至惡性心律失常等事件，為患者爭取更多搶救時(shí)間。

3.2 再灌注心肌

發(fā)生急性心肌梗死后堵塞血管開通時(shí)間越早，挽救的心肌越多，急性期12 小時(shí)內(nèi)或更短時(shí)間內(nèi)將閉塞冠狀動(dòng)脈再通，心肌得以血流再灌注，瀕臨壞死心肌可能得以存活或壞死范圍縮小[7]，對(duì)預(yù)防急性心肌梗死后發(fā)生心律失常有重要的意義，也是解決根本原因的有效手段。所以醫(yī)務(wù)人員在接到急性心肌梗死患者后需要做出快速的反應(yīng)，爭分奪秒開通“犯罪”血管，搶救瀕死心肌，降低惡性事件的發(fā)生。本文中110 例急性心肌梗死患者行再灌注治療后均未發(fā)生惡性心律失常。

3.3 嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)及觀察

在急性心肌梗死后72 小時(shí)內(nèi)持續(xù)給予心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征及心律的變化，警惕心律失常的出現(xiàn)，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救藥物及設(shè)備，如搶救車、除顫儀、起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。當(dāng)發(fā)生心律失常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并予以處理，均獲得了較好的效果。

3.4 維持酸堿度、電解質(zhì)、水的平衡

急性心肌梗死后因梗死面積廣泛、梗死時(shí)間過長等多種原因致使酸中毒、電解質(zhì)紊亂及水潴留情況，容易出現(xiàn)惡性心律失常，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至休克的發(fā)生。首先應(yīng)準(zhǔn)備搶救藥物及設(shè)備，如搶救車、除顫儀等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。其次持續(xù)心電監(jiān)測(cè)及對(duì)循環(huán)功能和生化各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)施監(jiān)測(cè)，如生命體征、心律、中心靜脈壓、心排出量、乳酸、血鉀、血鈉等，如有異常及時(shí)處理。準(zhǔn)確記錄患者出入量，嚴(yán)格控制患者液體總?cè)肓考八俣?，必要時(shí)藥物維持水平衡。通過一系列的措施維持酸堿度、電解質(zhì)及水的平衡，維持血流動(dòng)力學(xué)處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。因此急性心肌梗死后惡性心律失常得到了及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和救治，預(yù)防了惡性心律失常的反復(fù)發(fā)生，提高了救治成功率。本文中有57 例急性心肌梗死患者存在酸中毒或電解質(zhì)紊亂或水潴留，36 例發(fā)生惡性心律失常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并迅速處理，無再發(fā)惡性心律失常，病情好轉(zhuǎn)出院，1 例死亡，原因?yàn)樾脑葱孕菘恕?/p>

3.5 預(yù)防或治療心力衰竭

急性心肌梗死后預(yù)防心力衰竭的發(fā)生或積極治療心力衰竭是防治心律失常發(fā)生的重要途徑。

一是積極應(yīng)對(duì)急性心肌梗死治療，給予開通“犯罪”血管、抗血小板、增加心肌供血、抑制心室重構(gòu)延緩心肌梗死后向心力衰竭進(jìn)展。

二是使用改善心力衰竭藥物，積極治療心力衰竭。

三是預(yù)防感冒，注意避風(fēng)寒，積極處理原有感染。

四是低鹽低脂飲食，戒煙限酒。

五是根據(jù)患者心衰程度，嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄并控制出入量，嚴(yán)格控制輸液、輸血速度及總量。

六是保持大便通暢，保證蔬菜水果的攝入，或手法按摩腹部促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，必要時(shí)給予緩瀉藥物幫助通便。

七是心情舒暢，避免情緒緊張，臥床休息。

八是病房保持安靜，限制探視。

本文中114 例急性心肌梗死患者均進(jìn)行了預(yù)防或治療心衰，其中16 例急性心肌梗死后伴心律失常合并心衰患者在心衰有效治療后未發(fā)生心律失常，病情好轉(zhuǎn)出院。

3.6 β受體阻滯劑及極化液療法

β 受體阻滯劑治療可降低心室率，增加冠脈血流，治療快速性心律失常有明顯效果；極化液療法可以營養(yǎng)心肌，補(bǔ)充鉀離子，維持心肌細(xì)胞膜電位穩(wěn)定，從而達(dá)到預(yù)防或治療心律失常。因此急性心肌梗死后β 受體阻滯劑治療及極化液療法對(duì)預(yù)防或治療心律失常發(fā)生有顯著的效果。72 例心律失?；颊呓邮堞?受體阻滯劑治療，用藥后心律失常均有明顯的改善。42 例患者接受極化液療法，未發(fā)生心律失?；蛐穆墒СＣ黠@好轉(zhuǎn)。

4 結(jié)論

目前，我國急性心肌梗死導(dǎo)致心律失常的趨勢(shì)越來越嚴(yán)重，對(duì)急性心肌梗死后發(fā)生心律失常患者采取及時(shí)有效救治措施顯得尤為重要。114 例急性心肌梗死患者通過再灌注心肌治療手段后，110 例均未發(fā)生惡性心律失常；114 例急性心肌梗死患者中給予嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)及觀察，103 例心律失?；颊呓o予及時(shí)治療后取得了較好的恢復(fù)效果；114 例急性心肌梗死患者中存在酸中毒或電解質(zhì)紊亂或水潴留的57 例、惡性心律失常36 例患者，通過維持酸堿度、電解質(zhì)、水的平衡等治療手段，除1 例因心源性休克死亡外，其余均得到有效救治；114 例急性心肌梗死患者中72 例和42 例心律失?；颊叻謩e接受β 受體阻滯劑治療和極化液療法，未發(fā)生心律失?；蛐穆墒СＣ黠@好轉(zhuǎn)。

綜上所述，準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死后發(fā)生心律失常的原因，并采取休息、給氧、解除疼痛、再灌注心肌、嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)及觀察、維持酸堿度、電解質(zhì)及水的平衡、β 受體阻滯劑治療和極化液療法等治療手段和護(hù)理對(duì)策，可有效提高急性心肌梗死后發(fā)生心律失?；颊叩木戎涡Ч?。