李自強 趙中明 鄧樺

永?？h中醫(yī)醫(yī)院 廣西 桂林 541800

橈骨遠端骨折屬于臨床多發(fā)骨折，其好發(fā)于青少年及中老年人群。在青少年時期，男性發(fā)病率與女性相比明顯較高，大多是因高能量損傷所造成的，與患者的活動及骨骼發(fā)育密切相關(guān)；在中老年時期，女性患病率則明顯高于男性，年齡越大發(fā)病風(fēng)險則越高。大多數(shù)患者經(jīng)積極治療后均得到較好的療效，但治療不當易造成患者腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)慢性疼痛﹑無力﹑僵硬﹑畸形及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，從而不利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此臨床需根據(jù)患者的實際情況為其選擇合適的治療方式，以促進其骨折的恢復(fù)，使患者能夠盡快回歸正常生活。本文就該種骨折類型的中西醫(yī)結(jié)合治療的進展綜述如下。

1 分型

骨折分型對患者治療方案的制定及預(yù)后判斷具有重要意義。目前橈骨遠端骨折臨床主要分以下4型，第1型伸直型，跌倒時手掌著地，外來暴力作用使橈骨遠端骨折端向橈背側(cè)移位﹑向掌側(cè)成角，也稱為colles骨折；第2型屈曲型，跌倒時手背著地，暴力作用使骨折塊向掌側(cè)橈側(cè)移位，向背側(cè)成角，也稱為反colles骨折，或稱為smith骨折；第3型是橈骨遠端背側(cè)緣骨折，也稱為巴爾通氏骨折；第4型橈骨遠端掌側(cè)緣劈裂骨折，稱為反巴爾通氏骨折。

2 中醫(yī)傳統(tǒng)治療

橈骨遠端骨折傳統(tǒng)的中醫(yī)療法包括手法復(fù)位﹑夾板固定﹑中藥治療及功能康復(fù)鍛煉等。以往臨床大多采用石膏外固定療法治療該種骨折類型，且得到較好的療效。但傳統(tǒng)療法也存在一定的問題，如用于治療不穩(wěn)定性骨折時易出現(xiàn)斷端移位的情況，該種現(xiàn)象與患者的年齡有直接關(guān)系。針對此情況，在1950年，相關(guān)研究學(xué)者根據(jù)以往的經(jīng)驗，提出八大手法的骨折復(fù)位治療和外夾板制作。通常情況下臨床對于該種骨折類型大多采用夾板外固定治療，維持骨折斷復(fù)位后的穩(wěn)定[1-2]。但該種治療方式易引起相關(guān)并發(fā)癥，因此在臨床應(yīng)用時要求醫(yī)生多注意外夾板的固定。近幾年，外部固定支具作為該種骨折的外固定方式，其運用的是新型材料進行制作，具有輕便﹑堅實穩(wěn)定的特性，在臨床應(yīng)用時可按照患者肢體情況制作出合適的支具，從而達到穩(wěn)定堅固的作用。

3 手術(shù)治療

3.1 閉合治療

3.1.1 經(jīng)皮穿刺

經(jīng)皮穿刺的主要是降低患者接受閉合復(fù)位固定術(shù)治療后骨折端的再移位風(fēng)險，其對患者造成的痛苦較輕﹑操作簡便﹑易取出且對四周肌腱造成的影響較小[3]。該種手術(shù)方式可單獨使用，還可與外固定療法聯(lián)合應(yīng)用以進一步提升療效。將閉合復(fù)位穿刺固定應(yīng)用于橈骨遠端骨折干骺端不穩(wěn)或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中可得到理想的療效。

3.1.2 外支架固定

外支架固定主要適用于不穩(wěn)定型外骨折和雙側(cè)骨折等類型。用于糾正橈骨的短縮畸形療效顯著。

3.1.3 腕關(guān)節(jié)鏡

借助關(guān)節(jié)鏡治療橈骨遠端骨折是近年來一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，療效較好，對軟組織造成的損傷較小，可有效保留骨折端血供[4]。將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與內(nèi)﹑外固定療法聯(lián)合應(yīng)用于該種骨折類型的治療中可使療效進一步提升。

3.2 切開復(fù)位內(nèi)固定

對于復(fù)雜的橈骨遠端骨折可采用切開復(fù)位內(nèi)固定療法進行治療，其能直視骨折端的復(fù)位情況[5]。但該種治療方式對患者造成的創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高。目前術(shù)中采用的是掌側(cè)切口﹑背側(cè)切口及橈骨莖突切口，使用的材料為AO和T型鋼板[6-7]。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的目的是減少損傷，并實施正確復(fù)位，結(jié)合合適的功能康復(fù)訓(xùn)練和內(nèi)服中藥治療。諸多臨床研究證實將中西醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用于橈骨遠端骨折的治療中療效顯著。

4.1 整復(fù)

《醫(yī)宗金鑒-正骨心法要旨》中提出的正骨八法，分別為“按﹑摩﹑推﹑拿﹑摸﹑接﹑提﹑端”[8-9]。以此為基礎(chǔ)，結(jié)合西醫(yī)理念，成為中西醫(yī)結(jié)合治療橈骨遠端骨折的新型療法，從而提出更具體和完善的正骨八法，分別是“旋轉(zhuǎn)回旋﹑屈伸收展﹑夾擠分骨﹑手膜心會﹑成角折頂﹑拔伸牽引﹑搖擺觸碰及端擠提接”[10-11]。在開展這種治療方式前需對患者局部軟組織的損傷情況進行充分評估，肌肉組織對骨折斷端的牽拉效應(yīng)，經(jīng)對肢體實施對抗牽引，加上手法以使重疊及成角移位糾正，后聯(lián)合理筋手法使韌帶和肌腱疏通，進而使軟組織得以復(fù)位[12]。但對于復(fù)雜不穩(wěn)定型骨折，常伴有骨長度縮短和部分骨質(zhì)丟失，易造成短縮畸形[13]。為防止橈骨短縮畸形的發(fā)生，需予以持續(xù)的牽引力，以使復(fù)位和固定完美結(jié)合，三維立體彈性固定骨折斷端。此外，對于復(fù)位難度較大的骨折，可采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位的手法，從而提升復(fù)位效果。但對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，則需采取手術(shù)療法，以使關(guān)節(jié)面平整恢復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。傳統(tǒng)的整復(fù)手法結(jié)合撬撥復(fù)位及三維彈性固定，其整復(fù)效果顯著。李珂[14]等采用整復(fù)手法與微創(chuàng)撬撥復(fù)位定架固定用于治療關(guān)節(jié)面塌陷的橈骨遠端骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該種治療方案可使關(guān)節(jié)面得到解剖復(fù)位，避免骨折斷端短縮，且對患者造成的疼痛輕，所需費用低。

4.2 固定

對于不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折患者采取整復(fù)手法治療后，在透視中采用外固定支架固定，該種治療方案可減少手術(shù)治療的幾率，同時能使整復(fù)手法療效的優(yōu)勢充分發(fā)揮，彌補以往夾板或石膏外固定存在的缺點。無論是何種外固定方式，其作用均是使骨折斷端靠近，限制其活動。相關(guān)研究提出[15]，在骨折未愈合前，其斷端的固定是相對的，而斷端的活動包括扭轉(zhuǎn)﹑分離及成角，應(yīng)對其進行限制，而對于促進骨折愈合的活動如對向擠壓等，可實施維持并適當加強。中西醫(yī)聯(lián)合治療骨折的外固定療法，能促進骨折的愈合及患者患肢功能的恢復(fù)。以往的中西醫(yī)聯(lián)合外固定療法主要采用的是夾板和石膏，但其在臨床應(yīng)用過程中存在一定的不足，如適用范圍小﹑對開放性損傷無法進行有效的固定。臨床應(yīng)用上述固定方式以外，還利用骨生物力學(xué)的方式與現(xiàn)代科技材料的研發(fā)，開展外固定和復(fù)位內(nèi)固定支架等。通過采用新型支架固定，待軟組織生長及骨折愈合良好后，可將外固定支架除去，而改為石膏或夾板固定，該種療法可使病程縮短﹑減少患者的臥床時間，達到復(fù)位與固定的效果，從而能加快患肢功能的恢復(fù)。

4.3 內(nèi)外用藥

對于已接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的患者，術(shù)后可予以其中藥內(nèi)服或外敷以加快骨折的愈合﹑減輕術(shù)后的疼痛﹑消除水腫及使腕關(guān)節(jié)功能得到明顯改善等。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[16]，術(shù)后予以患者中藥調(diào)理可促進其骨折愈合復(fù)位，使患者的腕關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)正常，使其疼痛感明顯減輕。予以傷科接骨片﹑活血止痛膠囊等及右歸膠囊聯(lián)合治療可加快患者骨折斷端的愈合及各項指標的改善，術(shù)后實施抗生素治療可避免發(fā)生感染，并使用甘露醇用作消腫處理，聯(lián)合中藥配方熏洗或外敷以發(fā)揮消腫止痛及活血化瘀的功效，得到理想的療效[17]。

4.4 功能鍛煉

患肢康復(fù)鍛煉及全身活動訓(xùn)練能有效推行氣血運行及協(xié)助祛瘀生新的作用，西醫(yī)則理解為使血液及淋巴液的循環(huán)得到改善，促進水脹及血液凝塊的吸收，滋養(yǎng)關(guān)節(jié)﹑筋骨及脈絡(luò)，防止肌肉﹑軟組織萎縮﹑關(guān)節(jié)僵硬及骨折疏松的發(fā)生，可促進骨折后的恢復(fù)。

5 小結(jié)

臨床治療橈骨遠端骨折的方式包括諸多種，大多可取得理想的療效。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及提高，人們對腕關(guān)節(jié)的解剖和生物力學(xué)的認識提升，內(nèi)﹑外固定器械及關(guān)節(jié)鏡等療法的發(fā)展，可進一步提升該種骨折類型的療效。每一種療法均有不同的特色，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，為其選擇合適的療法，并制定人性化的治療方案，以減輕創(chuàng)傷﹑降低費用，提升療效。