王俊志，胡金勝，王松巖，楊素清，李志鴻*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150006)

銀屑病是由于皮膚角質(zhì)細(xì)胞過(guò)度增殖而引起的一種慢性、炎癥性皮膚疾病[1]，中醫(yī)稱之為“白疕”。具有病程較長(zhǎng)，易于反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，往往給患者的生活和心理帶來(lái)極大影響?！秶?yán)氏濟(jì)生方》[2]云：“夫癬之為病，種狀不同。古方所謂干癬、風(fēng)癬、苔癬之類……此由風(fēng)濕毒氣與血相搏，凝滯而為此疾也。”由此可知，風(fēng)濕毒氣與血相搏，二者交結(jié)，導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生，故而理血是治療本病的重要一環(huán)。關(guān)于王玉璽教授從“風(fēng)”“寒”“濕”“毒”等角度論治銀屑病已有詳細(xì)介紹，現(xiàn)筆者從“理血”角度探討王玉璽教授論治銀屑病的經(jīng)驗(yàn)，以獲得新的啟發(fā)。

王玉璽教授是第三、第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，善于運(yùn)用經(jīng)方治療皮膚病，致力于中醫(yī)藥治療疑難性皮膚病的臨床、教學(xué)及科研工作50余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。王玉璽師古而不泥古，臨床思維精妙，認(rèn)為“有諸內(nèi)者必形諸外?！敝赋鲋嗅t(yī)治療皮膚病既要視其外，更要知其內(nèi)，找到外在皮損與內(nèi)在臟腑、氣血津液之間的聯(lián)系，治療標(biāo)本兼顧，才可獲得良效。

王玉璽認(rèn)為“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，對(duì)于銀屑病的治療，在祛風(fēng)的同時(shí)，必然配伍當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、赤芍、三棱、莪術(shù)等理血藥物，以促進(jìn)銀屑病皮損的消退，減少銀屑病的復(fù)發(fā)，提高臨床療效。此外，還注重“溫法”在銀屑病治療中的應(yīng)用，認(rèn)為“血得熱則行，得寒則凝”，常用附子、干姜、肉桂等溫?zé)崴幰灾?，激發(fā)人體正氣，抗御外邪，以達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的治療目的。王玉璽用藥精確，治法獨(dú)到，效如桴鼓?，F(xiàn)筆者從涼血活血、活血化瘀、溫陽(yáng)活血、養(yǎng)血潤(rùn)燥四個(gè)“理血”角度敘述王玉璽治療銀屑病的獨(dú)到見(jiàn)解。

1 病邪盤(pán)踞，理血驅(qū)邪

王玉璽認(rèn)為,營(yíng)衛(wèi)郁滯，風(fēng)盛血燥為銀屑病的基本病機(jī)[3]。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言“營(yíng)衛(wèi)者精氣也，血者神氣也，故血之與氣，異名同類焉”。氣血同源，相輔相成，血在氣的推動(dòng)下運(yùn)行周身，滋養(yǎng)五臟六腑、肌肉、筋骨和皮膚。營(yíng)衛(wèi)郁滯，即為氣血郁滯。氣血不暢，不能夠正常榮養(yǎng)肌膚，肌膚失養(yǎng)，加風(fēng)邪外襲，皮膚形態(tài)失常；或氣血不暢，瘀于肌膚，肌膚失養(yǎng)；或氣血不行，正氣得不到充養(yǎng)，正氣虧虛，不能抗御外邪，“風(fēng)、寒、濕、毒”等[4]邪氣外襲，侵犯肌表，皮膚出現(xiàn)紅斑、鱗屑等，發(fā)為銀屑病。氣血不和，是銀屑病發(fā)病的關(guān)鍵。調(diào)理血?dú)?，是銀屑病治療的關(guān)鍵一環(huán)。在銀屑病的治療過(guò)程中，王玉璽時(shí)時(shí)不忘氣血。在驅(qū)邪的同時(shí)，注重“理血”，是王玉璽治療銀屑病的一大特色。

2 針對(duì)病因，對(duì)癥驅(qū)邪

2.1 血熱蒸騰，涼血活血

此法主要針對(duì)進(jìn)行期銀屑病的治療。進(jìn)行期銀屑病主要臨床表現(xiàn)為皮損不斷新發(fā)，血熱熾盛，熱血不能正常濡養(yǎng)肌膚，發(fā)而為赤，紅斑、丘疹不斷新發(fā)，迅速蔓延，甚至連成片，同時(shí)伴有心煩燥熱，大便干，小便黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。此時(shí)，遏制其病情發(fā)展，是重要的一環(huán)。吳又可《溫疫論·蓄血》云：“邪熱久羈，無(wú)由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血”。對(duì)王玉璽產(chǎn)生較大啟發(fā)，認(rèn)為進(jìn)行期銀屑病血熱熾盛因素不可忽視，血熱熏蒸津液，津液衰少，血液為之凝結(jié)。此期患者血熱與血瘀并見(jiàn)，治療以涼血活血為主。王玉璽常用紫草、赤芍、牡丹皮、丹參、鬼箭羽等涼血化瘀之品，達(dá)到清熱不留瘀，化瘀不助熱，使血液調(diào)和，運(yùn)行正常，從而使銀屑病由進(jìn)行期迅速轉(zhuǎn)變?yōu)殪o止期甚至是消退期的目的。

《本草經(jīng)疏》指出，紫草“為涼血之圣藥”，現(xiàn)代藥理研究表明，紫草具有抗炎、抗過(guò)敏、抑制血管新生、抑制血小板聚集等作用，是治療銀屑病的常用藥物之一[5-6]?！毒霸廊珪?shū)》記載赤芍“入血分，補(bǔ)血熱之虛，瀉肝之火實(shí)”，王玉璽取其入血分，泄“食氣之壯火”，避免血熱過(guò)耗正氣，使血熱得去，而正氣得存。牡丹皮具有清熱涼血、活血化瘀之功，涼血不留瘀，活血不動(dòng)血[7]，又有“取類比象”“以皮治皮”之意。現(xiàn)代藥理研究指出，赤芍與牡丹皮的主要成分具有抗氧化、抗炎、降低血液黏稠度等作用[8-9]。丹參涼血活血的同時(shí)又有補(bǔ)血之功，《婦人明理論》載“一味丹參，功同四物”。研究表明，丹參降低血液黏度，激活纖溶，能抑制凝血，還能清除內(nèi)皮細(xì)胞的有害黏附物，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，并能改善血管通透性[10]。現(xiàn)代藥理研究表明，鬼箭羽具有降血糖、降血脂、抗心肌缺血、抗炎、抗菌、抗過(guò)敏、抗氧化等作用[11]。王玉璽根據(jù)患者具體情況靈活加用各類涼血活血藥物，用藥精準(zhǔn)，療效顯著。

2.2 血脈瘀滯，活血化瘀

此法適用于靜止期銀屑病的治療。靜止期銀屑病患者不再有新發(fā)皮疹，皮疹呈斑塊狀，顏色紫暗，伴有瘙癢、鱗屑?；颊呱噘|(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈象弦澀。王玉璽認(rèn)為，此期由進(jìn)行期轉(zhuǎn)變而來(lái)，由于血熱熏蒸，津液內(nèi)耗，血液因之而變得黏稠，血不行則化而為瘀，血液瘀阻，不能榮養(yǎng)肌膚，肌膚失養(yǎng)，形態(tài)失常，故而斑疹紫暗，鱗屑較厚。此期，患者多瘀滯較重，且由于血脈不通，正氣難存?；钛觯ㄐ醒}顯得尤為重要。血脈一通，正氣得復(fù)，皮膚得到榮養(yǎng)，紅斑鱗屑就會(huì)逐漸消退。

皮疹疹色暗紅，上覆厚厚鱗屑，正是血瘀血燥之象。王玉璽常用以當(dāng)歸為代表的活血化瘀藥物提高療效，縮短病程。當(dāng)歸被稱為“血家圣藥”。不僅可以活血補(bǔ)血治療血瘀、血虛的病癥，因其性味辛溫，還可外散表邪，內(nèi)溫血脈，治療生風(fēng)、血寒的病癥[12]。三棱和莪術(shù)、桃仁和紅花，對(duì)藥之間相互配合，提高活血化瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，活血化瘀中藥具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)和血液動(dòng)力學(xué)、減少毛細(xì)血管通透性、調(diào)整血液理化特性和免疫功能，并能調(diào)節(jié)皮膚組織細(xì)胞代謝等多方面的作用[13-15]。如果患者血熱未完全消退，亦可同時(shí)應(yīng)用丹參、牡丹皮、赤芍等涼血活血之品，以防血熱再?gòu)?fù)。

2.3 病邪久羈，養(yǎng)血活血

此法適用于靜止期或消退期銀屑病病程較久者，患者皮疹逐漸消退，留下色素減退斑，或色素沉著。舌淡，苔薄白，脈弦。《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留為瘀。”王玉璽常言“久病多虛，久病多瘀”，患者久病之后氣血耗傷，正氣衰弱，不能鼓動(dòng)氣血，氣血不行，久留化瘀。對(duì)于消退期銀屑病，養(yǎng)血不忘化瘀，是后期治病及調(diào)護(hù)的關(guān)鍵所在。王玉璽常用當(dāng)歸，首烏、熟地黃等養(yǎng)血潤(rùn)燥之品，另配合川芎養(yǎng)血活血，減少其復(fù)發(fā)的幾率，同時(shí)扶助正氣，以達(dá)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的治療目的。

2.4 北方生寒，溫陽(yáng)活血

黑龍江地處我國(guó)最北方，乃極寒之地，人們易感受寒邪而發(fā)病。隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高，“形寒飲冷”成為新的時(shí)尚，黑龍江更有冬季食冰棍的習(xí)俗。所由“形寒飲冷則傷肺”，肺被傷則金氣不行，肺之疏泄失司，肺不能朝百脈，其主皮毛功能失調(diào)，皮毛失于榮養(yǎng)，發(fā)為銀屑病。另外，北方秋冬寒氣盛，陽(yáng)氣偏虛，寒氣內(nèi)生，血液必為之凝滯，血脈不通，則皮膚失于滋養(yǎng)，亦可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生。北方銀屑病的發(fā)病特點(diǎn)多為冬季加重，夏季減輕，四時(shí)之陰陽(yáng)中，冬季陰氣主時(shí)，陽(yáng)氣閉藏，此時(shí)人體陽(yáng)氣最弱，而北方冬季漫長(zhǎng)，患者多表現(xiàn)為皮疹暗紅，上覆鱗屑較厚，舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈澀。《素問(wèn)·至真要大論》有曰“寒者熱之”。王玉璽根據(jù)北方氣候嚴(yán)寒的特點(diǎn)，善用溫陽(yáng)之法，治療本地銀屑病，取得奇效。所謂“血得熱則行，得寒則凝”，通過(guò)溫陽(yáng)之法，可使血瘀得化，氣血得以周流，皮膚得以榮養(yǎng)，紅斑逐漸減退，鱗屑漸漸消失，使銀屑病逐步臨床治愈。

王玉璽常用藥物有麻黃、附子、細(xì)辛、肉桂、炮姜等，以麻黃附子細(xì)辛湯最為常用。附子善于走表，溫而不滯，用于改善寒凝血瘀的狀態(tài)。現(xiàn)代藥理研究表明，附子具有改善血液循環(huán)，抗炎鎮(zhèn)痛，抗腫瘤，調(diào)節(jié)免疫，抗寒冷，提高耐缺氧能力等作用[16-17]。麻黃具有發(fā)表散寒之效；吳昊等[18]研究認(rèn)為，細(xì)辛具有抗氧化、抗過(guò)敏、抗衰老、調(diào)節(jié)免疫等作用。三藥同用辛散走表，使寒邪由表而散，寒邪一去，血液暢通，正氣得復(fù)，“風(fēng)”“寒”“濕”邪得以祛除，皮膚得到榮養(yǎng)，形態(tài)逐漸恢復(fù)，銀屑病才能臨床治愈。肉桂具有助陽(yáng)補(bǔ)火、溫煦氣血的功效，同時(shí)還可以引火歸元，散寒止痛；其藥理作用有擴(kuò)張血管、抑菌、抗炎、抗氧化等[19-20]；運(yùn)用肉桂可以改善血液循環(huán)，利于調(diào)理氣血，促進(jìn)銀屑病的康復(fù)。炮姜具有溫經(jīng)止血，溫中止痛之功，現(xiàn)代藥理研究表明，其具有抗凝血、抗炎、抗氧化、抗腫瘤等作用[21]，針對(duì)銀屑病寒凝血瘀證，可以獲得良效。配合溫陽(yáng)藥治療銀屑病，已成為北方的一大特色。

2.5 調(diào)養(yǎng)脾胃，復(fù)本歸元

脾胃是人體后天之本，承擔(dān)著陰陽(yáng)升降的樞紐之用，亦是氣血生化之源泉。王玉璽認(rèn)為，人“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，無(wú)論是治病過(guò)程中還是后期調(diào)護(hù)之時(shí)都重視患者的脾胃。另外，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，“中焦亦并胃中……乃化而為血，以奉生身”。脾胃健運(yùn)，人體血液生化正常，正氣才能充足，才能抗御邪氣，使銀屑病逐漸康復(fù)，并減少其復(fù)發(fā)?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳”，脾胃一傷，百病乃生。只有脾胃協(xié)調(diào)，陰陽(yáng)升降有序，人體才能百病不生。

3 病案舉例

蓋某某，男，21歲，于2017年10月15日就診。銀屑病病史10年，項(xiàng)背部、腰部紅斑，上覆厚厚鱗屑，患者以頭部紅斑先發(fā)，口苦，手足心出汗，身無(wú)汗，畏寒，大便日一行，便質(zhì)不成形，舌質(zhì)淡紅，苔厚膩，脈沉滑。診斷：銀屑病，寒濕阻滯證。治法：解毒除濕，化瘀通絡(luò)。方藥：烏梢蛇30 g，蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，生薏苡仁30 g，土茯苓30 g，萆薢20 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，白鮮皮30 g，金銀花20 g，連翹15 g，澤蘭葉10 g，丹參30 g，車前子（包煎）10 g，滑石（包煎）15 g，麻黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，紅花10 g，羌活10 g，甘草6 g，蜈蚣2條，14劑，水煎服，日1劑，早晚餐后溫服。2017年11月5日2診，患者皮疹變薄，頭部紅斑逐漸消退，手足熱出汗，口苦，大便日2次。方藥：上方去滑石、當(dāng)歸、萆薢，加懷山藥60 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚餐后溫服。2017年11月26日3診，患者皮疹逐漸變平，手足涼，大便日2次，便質(zhì)偏稀，口苦減輕。方藥：上方加炮姜炭10 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚餐后溫服。2017年12月13日4診，患者背部留有淡紅斑疹，畏寒，肢冷無(wú)汗，大便日2次，不成形，口微苦。方藥：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，獨(dú)活15 g，當(dāng)歸15 g，紅花10 g，川芎10 g，麻黃10 g，附子（先煎）10 g，細(xì)辛5 g，木通10 g，懷山藥30 g，蒼術(shù)30 g，苦參15 g，白鮮皮20 g，炙甘草先煎10 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚餐后溫服。隨訪患者已臨床治愈，三個(gè)月后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)以濕邪兼血瘀證為主，方藥取法萆薢滲濕湯，易赤茯苓為土茯苓，去通草、牡丹皮，加豬苓、車前子、蒼術(shù)、白鮮皮以清除濕邪，烏梢蛇、蜈蚣、當(dāng)歸、川芎、紅花、澤蘭葉、丹參養(yǎng)血通絡(luò)，蕩滌瘀血，金銀花、連翹清熱解毒，麻黃、羌活走表，使諸邪由表而散，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用解毒祛濕，化瘀通絡(luò)，使患者濕邪得化，血脈調(diào)和，邪去正安。二診患者癥狀減輕，出現(xiàn)手足熱出汗的癥狀，去滑石、萆薢，減少滲濕之藥，防傷陰太過(guò)，患者大便增多去當(dāng)歸，加懷山藥以健脾益氣，保護(hù)脾胃。三診手足涼加炮姜炭以溫陽(yáng)。四診濕邪基本祛除，以陽(yáng)虛寒盛證為主，治以解表通絡(luò)，溫陽(yáng)活血。方中諸藥既可外散表邪，又具溫陽(yáng)通絡(luò)養(yǎng)血活血之力，同時(shí)方中少量除濕之品，可防濕邪反復(fù)之機(jī)，又有健脾之藥，顧護(hù)后天之本，使邪去正安?；颊呓?jīng)過(guò)四次治療，癥狀基本消失，達(dá)到臨床治愈的效果。王玉璽首診以祛濕為主，首先解除患者濕盛的狀態(tài)，之后再以溫陽(yáng)之法調(diào)整寒濕體質(zhì)。患者久病，必然存在血瘀之證，王玉璽采用活血化瘀，調(diào)理氣血之法，達(dá)到驅(qū)邪扶正，邪去正安的目的，減少患者銀屑病復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。