顧繼昱，李秋艷，倪恬，唐威，吳宇飛，宋宜寧

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

針灸療程是針灸治療疾病時對機體所施加相應(yīng)刺激量的時間總和。臨床上，大多數(shù)疾病尤其是慢性疾病需要一段時間的多次針灸治療，以積累和維持針灸效應(yīng)，逐漸修復(fù)病變[1]。而病變修復(fù)的關(guān)鍵則在于機體自愈能力的提升。現(xiàn)代科學(xué)證明，人類是典型的自組織系統(tǒng)，自主調(diào)理是其固有屬性和功能，是機體防病祛病的內(nèi)在動力和機制[2]。這里所指的自主調(diào)理即自愈能力，是機體在生理的調(diào)節(jié)達到內(nèi)、外環(huán)境的平衡，從而治愈疾病的自我康復(fù)能力。機體永遠處于這一自我調(diào)節(jié)的維持穩(wěn)定求衡的動態(tài)過程，而針灸治病其實就是調(diào)動（或）促進這一進程[3]。兩者相互聯(lián)系，互相影響，共同影響著人體的健康。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對自愈能力的認識

1.1 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對自愈能力的認識

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將人體的自愈力稱作“元氣”“陽氣”“正氣”等。中醫(yī)認為，自然界的萬事萬物都是陰陽對立的統(tǒng)一體，人體的健康也是依靠機體內(nèi)外陰陽變化的動態(tài)平衡來維持的?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣幤疥柮兀衲酥?；陰陽離決，精氣乃絕。”即機體陰陽保持相對平衡的狀態(tài)時，其自愈能力旺盛，人體則健康；一旦陰陽相對平衡的狀態(tài)遭到破壞，則自愈能力低下，人體發(fā)病?！秱摗分兄赋觯骸瓣庩栕院驼撸刈杂?。”此可以認為，機體的復(fù)雜生命活動，從總體上看是處于一種陰陽和合的狀態(tài)，其中，機體的自愈能力則可以看做是陰陽的自和，疾病的發(fā)生則體現(xiàn)了陰陽的失和。和合、自和、失和，也正體現(xiàn)出人體生理、免疫、病理三者之間的辨證關(guān)系[4]。也就是說，疾病的發(fā)生與機體的自愈能力密切相關(guān)。

《素問·至真要大論》指出治病應(yīng)“謹察陰陽所在而調(diào)之”，因此，治療的最終目的不應(yīng)只是簡單的消除致病因子，而應(yīng)當(dāng)調(diào)整失調(diào)、恢復(fù)平衡，從而增強機體的自愈能力[5]。針灸治療疾病與傳統(tǒng)藥物或現(xiàn)代手術(shù)治療的不同之處在于它并非直接對病因或病理產(chǎn)物進行消除，而只是對機體局部施以一定量的物理刺激，從而激發(fā)機體自身的自愈能力并促其達到最優(yōu)化[6]，從而修復(fù)病痛。針刺療程的長短與機體自愈能力的提升和改善密切相關(guān)，正確的選穴和針刺手法給予機體的刺激需要一定時間的累計才能達到最佳效果，這也就是針灸治療疾病需要一定的療程時長。

《素問·繆刺論篇》中云：“病新發(fā)者，取五日已……出其血，間日一刺，一刺不已，五刺已?！边@說明不同疾病需要針刺治療的時間是不同的?！额惤?jīng)》言：“大約病三日者，可一刺而已，故九日者當(dāng)三刺，一月者當(dāng)十刺。凡病之多少遠近，當(dāng)推此以衰去之，是刺之大法也?！币鄰娬{(diào)了針刺治療疾病時長不同的重要性。針灸療效時長在一定程度上決定了人體自愈能力的改善，但臨床上關(guān)于針灸療程時長的定論一直缺乏相關(guān)的定量研究，且大多依靠醫(yī)者的臨床經(jīng)驗及患者的自身感受，多長時間的針灸治療時間能夠激發(fā)機體自愈能力在疾病狀態(tài)下恢復(fù)尚且有待進一步的研究。

1.2 西方醫(yī)學(xué)對自愈能力的認識

西方醫(yī)學(xué)早在希波克拉底時期，就將“免疫力”稱之為“自然治愈力”，在《論營養(yǎng)物》中提及“自然無師自行”，認為治愈力是由生命力所創(chuàng)造，通過自然力獲取的機體所固有的一種能力[7]。《論食物》中“一種統(tǒng)一的和諧，統(tǒng)一的交感的基礎(chǔ)上”，即指出在機體保持內(nèi)、外環(huán)境一切平衡的狀態(tài)下，所擁有的“自然治愈力”充沛，內(nèi)外和諧，就不會有疾病的發(fā)生。因此，醫(yī)師的職責(zé)應(yīng)當(dāng)是幫助機體“自然治愈力”的恢復(fù)，即在疾病的不同階段，通過觀察患者的臨床癥狀、體征等，通過施加治療手法，使得“自然治愈力”提升，人體恢復(fù)健康。而結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論來看，希波克拉底所提及的“自然治愈力”應(yīng)是指：依靠人體自身的免疫系統(tǒng)，清除病原微生物、致病因子，使機體能自然愈合的能力，即自愈能力，這是人體內(nèi)部所擁有的完備的調(diào)節(jié)體系。

1.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對自愈能力的認識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，機體所擁有的“自愈能力”即為“免疫系統(tǒng)”的防御能力。免疫系統(tǒng)是由免疫器官、免疫細胞以及免疫活性物質(zhì)組成，具有免疫監(jiān)視、防御、調(diào)控的作用。免疫系統(tǒng)又可分為固有免疫（又稱為非特異性免疫）和適應(yīng)免疫（又稱為特異性免疫）兩大類[8]，機體免疫系統(tǒng)可以在一定程度上識別和排除抗原性異物，維持自身生理動態(tài)平衡與相對穩(wěn)定的生理功能。接種疫苗就是依靠這一功能使得人體提前對某種病毒產(chǎn)生抗體，但何時接種、接種劑量、復(fù)種時間以及暴露出的接種后不良反應(yīng)等情況仍有待于進一步的研究[9]。

臨床上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的治療模式，多采用“對抗性”治療[10]，即使用藥物控制癥狀，如抗炎、抗感染等，但是若過度進行“對抗性”治療，濫用藥物，則會抑制甚至戕害了機體的自愈能力。近年來，因藥物濫用而產(chǎn)生藥物依賴性、抗藥性等藥源性、醫(yī)源性疾病也開始大量出現(xiàn)，越來越多的人逐漸認識到單純依靠藥物抑制相應(yīng)癥狀、疾病反應(yīng)等不再可取[11]，而調(diào)動激發(fā)機體的自愈能力正成為治療學(xué)發(fā)展的新方向，針灸對于機體的自愈能力激發(fā)有著其獨特的優(yōu)勢。

人體的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)息息相關(guān)，都是人體臟腑功能和生命活動的必要物質(zhì)基礎(chǔ)，缺一不可。兩者之間彼此相互聯(lián)系、互為影響。在機體內(nèi)外環(huán)境平衡的狀態(tài)下可以產(chǎn)生協(xié)同的良性作用，以此來繼續(xù)維持、保護機體對生存環(huán)境的適應(yīng)性和進化度[12]。這說明，一定量的針灸刺激可以促進機體在疾病狀態(tài)下自愈能力的恢復(fù)?，F(xiàn)代臨床研究也發(fā)現(xiàn)，機體在不同疾病狀態(tài)下，自愈能力的恢復(fù)需要的針刺療程也有所不同。關(guān)于針刺療程時長的研究，承淡安認為，應(yīng)首先考慮“因人制宜”[13]。對于新病之人，以每日1次，但在同一穴位上不連續(xù)針治4次以上，一般在連續(xù)針刺3～4次后，予停針2～3日，才可再取此穴進行治療；而對于久病之人，則間隔1日，針治1次。他認為適當(dāng)?shù)拈g隔可以激發(fā)機體的自愈能力。陳少宗[14]認為，直接作用于神經(jīng)系統(tǒng)、平滑肌系統(tǒng)的穴位，其所需的最佳誘導(dǎo)期較短、針刺作用的半衰期也相對較短，故最佳留針時間較短；而對于內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)而言，最佳誘導(dǎo)期、針刺作用半衰期相對較長，故最佳留針時間也相對有所延長。李艷[15]認為，針刺療程與時長應(yīng)根據(jù)時間-效應(yīng)關(guān)系來確定。即根據(jù)針刺的時效關(guān)系確立不同疾病的治療時間結(jié)點，確定留針與治療時間，再根據(jù)針刺產(chǎn)生治療效果的不應(yīng)期和相應(yīng)的消除半衰期，確定針刺治療的間隔時間。

2 針灸臨床療效反應(yīng)

2.1 細胞、分子微觀層面針刺天數(shù)與自愈力的恢復(fù)

近現(xiàn)代醫(yī)家對針灸引起的免疫調(diào)節(jié)作用在細胞分子層面進行了諸多研究，主要包括以下3個方面：針灸對免疫細胞、免疫分子、免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)作用[16]。如曾榮華等[17]通過針刺大鼠的雙側(cè)足三里穴，觀察其對脾虛證模型大鼠腸系膜淋巴結(jié)T淋巴細胞亞群的影響，在針刺治療的第8天，模型小鼠就已經(jīng)開始出現(xiàn)食欲增加，毛發(fā)光澤度逐漸改善，臨床癥狀即有所緩解，此時大鼠的“自愈能力”已開始逐漸恢復(fù)；倪衛(wèi)民等[18]通過針刺化療之后惡性腫瘤患者的百會、中脘、足三里、三陰交等穴位，觀察患者白細胞總數(shù)以及免疫球蛋白含量的變化，在針刺治療12 d后，檢測患者的白細胞總數(shù)以及免疫球蛋白水平并與對照組進行比較，發(fā)現(xiàn)2組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明12 d的針刺治療，在一定程度上，刺激了惡性腫瘤患者化療后免疫系統(tǒng)遭到破壞的恢復(fù)，機體的自愈能力開始出現(xiàn)改善；周莉明[19]則通過針刺合谷或足三里等穴位，觀察面神經(jīng)麻痹患者的血清免疫球蛋白（Ig）含量的變化，包括IgA、IgG、IgM；在針刺20 d后檢測發(fā)現(xiàn)，治療后的患者血清IgA、IgG、IgM水平均有所降低，針刺組結(jié)果明顯低于單純西藥組，這說明20 d的針刺治療對面神經(jīng)麻痹的患者來說，機體的自愈能力已出現(xiàn)相應(yīng)改善，且改善程度較單純服藥更快。

2.2 疾病宏觀層面針刺天數(shù)與自愈力的恢復(fù)

陳灼[20]通過觀察針刺迎香、大椎、合谷等穴位改善過敏性鼻炎患者的鼻部癥狀，通過采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分對治療前后患者的鼻部總體癥狀和分類癥狀進行療效評價。研究發(fā)現(xiàn)，在治療的第4周和第8周時，鼻部總體癥狀和分類癥狀VAS評分及鼻炎嚴重程度VAS評分并沒有顯著差異，但治療第4周時患者的鼻炎嚴重程度VAS評分較治療前均顯著減少。由此可見，針刺治療4周對于過敏性鼻炎患者的自愈能力已有較為明顯的提升，不論是針刺治療4周還是8周，其最佳療效都可以持續(xù)至3個月。河恩惠等[21]通過觀察針刺中髎、會陽等穴位治療壓力性尿失禁女性的泌尿生殖簡表評分（UDI）及夜尿次數(shù)等，發(fā)現(xiàn)在針刺的第2周、第4周、第6周的總有效率逐漸遞增，且隨著治療次數(shù)的增加，各項指標逐漸改善，以第6周改善最為明顯，不僅提示針刺療程增多可增強機體中髎及會陽深層神經(jīng)所支配的膀胱逼尿肌與尿道括約肌的功能，從而達到加強患者自控排尿的目的，同時亦可在一定程度上說明針刺療程對于機體腎氣的固攝作用影響較為明顯，較長或較短的針刺治療時間都不利于機體自愈能力的改善。許金水等[22]通過觀察針刺風(fēng)池、地倉、合谷等穴位治療不同季節(jié)發(fā)病的周圍性面癱患者的恢復(fù)情況，通過以患者的癥狀、體征的改善為指標，在針刺30 d后發(fā)現(xiàn)：冬季發(fā)病的患者針刺療程較短，恢復(fù)更快，多在針刺的21 d，即有明顯好轉(zhuǎn)，機體的自愈能力已有提升；而相對比于春季與夏季的季節(jié)，針刺的平均天數(shù)都在40 d以上。這也在一定程度上提示，針刺的療程在針對同種疾病，不同季節(jié)時激發(fā)人體自愈能力恢復(fù)的時間是不同的，需要引起關(guān)注。

3 討論

3.1 針灸療程時長

《靈樞》中記載：“病九日者，三刺而已；病一月者，十刺而已?！嗽聝?nèi)難易之應(yīng)也?！辈粌H說明古代醫(yī)家對于針刺療程非常重視，也從側(cè)面反映出疾病的改善與針刺療程息息相關(guān)。疾病的種類、發(fā)病的季節(jié)、病程的長短、患者的體質(zhì)等都與之密切相關(guān)。臨床上針灸治療疾病時，醫(yī)者大多通過自己的經(jīng)驗與患者的時間安排來預(yù)制定治療時長，對于難治性、慢性疾病則多以3～6個月時間為主；病在春夏者則多淺刺、短留針，治療療程也較秋冬季節(jié)偏短；體質(zhì)強壯者，多療程較短，見效快；體質(zhì)較弱的女性、老年患者則療程較長，需要長時間的刺激鞏固治療效果，臨床有時可見到老年失眠患者，針刺時長超過3年以上，仍需定期治療鞏固效果，以此來改善睡眠的情況[23]。

3.2 自愈力修復(fù)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于人“自愈力”的認識起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，首次提出明確的“自愈”概念則見于《傷寒論》：“陰陽自和者，必自愈?！痹谥倬暗恼J識中，機體出現(xiàn)的各種病理改變都是人體陰陽失衡的表現(xiàn)。自愈則是生命活動的自我調(diào)控，是陰陽的自和。所以，機體自愈力的修復(fù)，是自發(fā)的行為[24]，但當(dāng)出現(xiàn)超出人體最大自愈力時，則疾病就會發(fā)生、發(fā)展。此時，就表現(xiàn)出“邪盛正衰”，此時的機體自愈力需要一定的刺激得到恢復(fù)。針灸作為一種“外治”的治療手段，通過相應(yīng)臟腑所對應(yīng)的穴位，激發(fā)人體經(jīng)氣，由經(jīng)穴-臟腑相關(guān)，從而內(nèi)調(diào)臟腑，外調(diào)四肢百骸，并且在療程內(nèi)達到一定量的疊加，使得機體的自愈能力得到恢復(fù)。

3.3 針刺時長與自愈力的相關(guān)性

《靈樞·禁服》云：“凡刺之理，經(jīng)脈為始，營氣所行，知其度量，內(nèi)刺五臟，外刺六腑，審查衛(wèi)氣，為百病母。調(diào)諸虛實，虛實乃止，瀉其血絡(luò)，血盡不殆矣?！贬槾掏ㄟ^神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)等各個系統(tǒng)的整體調(diào)節(jié)，不僅可以自動調(diào)整機體的各種功能，還可以修復(fù)機體自身被破壞的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，激發(fā)機體的自愈力，提高機體體內(nèi)各調(diào)節(jié)系統(tǒng)作用，增強自身調(diào)節(jié)能力以維持機體的生理生化的穩(wěn)定。但這都建立在一定量的刺激基礎(chǔ)之上，這也就是我們反復(fù)強調(diào)針刺療程的重要原因。盡管針刺能夠產(chǎn)生正相關(guān)作用，但前提都建立在一段時間的連續(xù)刺激之上。針刺治療需要一定量的積累以維持針刺效應(yīng)，累積到一定程度才能達到治療的效果，即治療療程[25]。

臨床上，在治療某一慢性疾病的同時，可以發(fā)現(xiàn)通過一段時間的治療，患者的其他癥狀也會有所改善，如：治療頑固性失眠時，通過一段時間的治療，患者的睡眠狀態(tài)在發(fā)生輕度改變的同時，其他伴隨的焦慮情緒、便秘等癥狀則會提前有所改善。筆者認為這就是一段時間的針刺治療，激發(fā)人體自愈力的能力已經(jīng)可以改善患者的某些癥狀，而失眠癥狀的改善則需要自愈力進一步的提升，這也就是需要繼續(xù)鞏固治療的原因。

針灸經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)，雖然是兩種不同的理論體系，但針灸治療在臨床上能夠?qū)C體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，從而使這兩個系統(tǒng)發(fā)生非常密切的聯(lián)系[26]。本研究通過梳理針灸療程和機體自愈力在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認識，強調(diào)了針刺療程與機體自愈力在疾病好轉(zhuǎn)、愈合以及細胞分子層面的重要性，由此提醒臨床醫(yī)生在平時的工作當(dāng)中應(yīng)當(dāng)重視將針灸治療時長與患者的自愈力恢復(fù)情況相互聯(lián)系，即重視針灸經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)之間的相互影響，從而能夠更好地制定個體治療時長。