魏文斌，董 力

近視是全球范圍內最常見的眼部疾病，近視人口已占全球人口的23%以上[1]。而我國更是近視的高發(fā)國家，人群近視總患病率居高不下。近年來，由于我國兒童和青少年的近視發(fā)病率急劇上升，引起了國家和社會的高度重視。2018 年，國家衛(wèi)生健康委員會會同教育部、財政部開展的全國兒童青少年近視調查工作顯示，中國兒童青少年近視發(fā)病形勢嚴峻，全國兒童青少年總體近視率為53.6%，其中6 歲兒童為14.5%，小學生為36.0%，初中生為71.6%，高中生為81.0%。近視低齡化、重度化日益嚴重，已成為一個關系國家和民族未來的大問題[2-3]。習近平總書記高度重視青少年視力健康問題，要求全社會都要行動起來，共同呵護好孩子的眼睛，讓他們擁有一個光明的未來。而隨著近視人群的不斷增長，病理性近視發(fā)生率也快速上升。病理性近視是一類特殊的近視，后鞏膜葡萄腫和眼底病變是其主要特征，目前已經成為了重要的致盲性眼病，造成了嚴重的社會負擔，而社會各界對其了解和關注都十分有限。病理性近視作為近視防控中的重點和難點，值得大家給予高度的重視。

1 病理性近視易與高度近視混淆

近視按照病程進展和病理變化可分為單純性近視和病理性近視。單純性近視屈光度通常在-6.0 D以內，隨著年齡增長而漸趨穩(wěn)定，不伴有眼底病變，可根據屈光度再分為低度近視(>-3.0 D)、中度近視(≤-3 D，>-6.0 D)和高度近視(≤-6.0 D)。而病理性近視是指眼軸明顯延長(常大于26.5 mm)，且伴有眼底病理性改變的高度近視眼，屈光度多在-8.0 D以上。但是，目前病理性近視尚無明確定義，使大眾易將病理性近視和高度近視相混淆。早期流行病學研究中常把嚴重的近視性屈光不正(<-5.0 D，<-6.0 D，<-8.0 D)、較長眼軸(≥26.0 mm，≥26.5 mm)或是兩者的組合被用于定義“病理性近視”，然而這一定義也無法明確區(qū)分“高度近視”和“病理性近視”。正是由于缺乏標準化的定義，病理性近視的臨床診斷和不同流行病學研究之間的比較也變得十分困難。目前，國際上對于病理性近視已有兩種較為公認的組織學定義，第一種是基于后鞏膜葡萄腫的定義[4]，第二種是基于近視性黃斑病變的定義[5]。

2 病理性近視的研究現(xiàn)狀

2.1 病理性近視的本質是眼軸過度延長由于眼球的矢狀徑進行性延長(尤其是赤道后部)，導致視網膜、脈絡膜和鞏膜厚度不斷下降，結構發(fā)生紊亂。鞏膜變薄后，鞏膜纖維排列稀疏，其后極部可產生局部膨隆，形成后鞏膜葡萄腫。在后鞏膜葡萄腫區(qū)域內，所有的視網膜感覺層、視網膜色素上皮層、脈絡膜和視盤被拉伸并引起機械損傷。除此之外，病理性近視眼黃斑部的結構也可發(fā)生病變，其常見改變包括黃斑劈裂、脈絡膜視網膜萎縮、漆裂紋、Fuchs斑、脈絡膜新生血管等。其中近視性黃斑劈裂是病理性近視黃斑病變中最常見的改變。因此，病理性近視不僅是屈光不正，更是一類眼底疾病。

2.2 病理性近視導致視力損害的原因多種多樣病理性近視患者常出現(xiàn)眼前黑影飄動、視力突然下降或視物變色、變形等癥狀。由于玻璃體發(fā)生液化，隨著眼球的轉動，常在眼前出現(xiàn)黑影飄動，就像蚊蠅在飛舞。由于眼軸變長，玻璃體對視網膜存在持續(xù)牽拉，可形成黃斑劈裂、黃斑裂孔，此時患者出現(xiàn)視物變形的癥狀。當黃斑區(qū)的小血管因牽拉等因素而破裂，或是形成新生血管時，就會造成黃斑出血，使中心視力明顯損害。當出血較少時，患者可出現(xiàn)視物變色；出血多時，患者自覺眼前有一塊固定的黑影擋住視線。除此之外，病理性近視患者視網膜組織明顯變薄，出現(xiàn)變性、萎縮，變得十分脆弱，當受到外力等因素沖擊時，可發(fā)生視網膜裂孔和視網膜脫離，造成永久失明。

2.3 病理性近視已成為我國主要的致盲性眼病目前已有幾項較大規(guī)模的流行病學調查研究了我國病理性近視的患病情況。Chen et al[6](1999年-2000年)調查了1 058例65歲以上的老年人，發(fā)現(xiàn)病理性近視的患病率約為3.0%；Liu et al[7](2001年-2006年)納入了4 319例40歲以上農村和城市人群，得出病理性近視的患病率約為3.1%，年發(fā)病率約為0.05%；隨后，Gao et al[8](2006年-2007年)報道了30歲以上成年人的病理性近視患病率約為0.9%。除了具有較高的患病率和發(fā)病率，病理性近視對視力損害也十分嚴重。Xu et al[9]研究發(fā)現(xiàn)，病理性近視已成為人群第二位致盲性眼病，僅次于白內障，位居不可逆性致盲性眼病的首位；同時，病理性近視也是人群中第二常見的引起低視力的病因，也僅次于白內障。因此，病理性近視應是近視防控的重點。

2.4 病理性近視逐漸年輕化近年來，我國病理性近視患病人群有逐漸年輕化的趨勢，這主要與環(huán)境和生活方式的改變有關。隨著中國城市化進程不斷推進和社會持續(xù)發(fā)展，年輕人擁有更好的教育機會，課業(yè)負擔加大，近距離用眼時間明顯增加。幼兒期是眼軸發(fā)展的重要時期，許多家長為讓孩子"贏在起跑線"，大力投入學前教育，造成許多學齡前期兒童過度用眼，消耗了遠視儲備，提前出現(xiàn)近視。此外，隨著科學技術的進步，多媒體教學模式已十分普及，電子設備走進千家萬戶，在提高教學效率和改善生活質量的同時，也增加了學生近視的風險。室外活動時間縮減等因素也是病理性近視發(fā)病率升高的重要原因。

2.5 病理性近視嚴重影響患者身心健康對于病理性近視患者而言，隨著視力的不斷下降，生活主觀滿意度會遠遠低于正常人以及低中度近視患者。罹患病理性近視導致的視力受損不僅影響正常的學習和生活，長期佩戴高度數(shù)的眼鏡還會導致自信心的缺乏、體育活動及社交活動減少，從而導致一系列青少年心理問題。近視尤其是病理性近視的兒童和青少年，患有抑郁和焦慮狀態(tài)的比例顯著高于視力正常者，且病理性近視患兒的家長也較視力正常者的家長更容易患有抑郁癥。因此，病理性近視不僅影響視力，對患兒和家長的身心健康也會造成嚴重影響。因此，病理性近視的針對性預防和其現(xiàn)患人群的心理疏導工作都將成為近視防控的工作內容。

3 病理性近視防控難度大

3.1 病理性近視發(fā)病機制不明且影響因素多病理性近視的發(fā)病機制尚不完全清楚，過去認為遺傳因素是最主要的致病原因，但隨著研究的深入，目前普遍認為是遺傳和環(huán)境等多個因素相互作用的結果。國內外通過人群研究、系譜分析和雙生子法(單卵和雙卵雙生子)發(fā)現(xiàn)了病理性近視具有一定的遺傳性，主要的遺傳模式有性連鎖隱性遺傳，常染色體隱性遺傳以及常染色體顯性遺傳，且具有遺傳異質性。迄今為止國內外已有報道的可能與近視相關的基因位點包括MYP1-MYP17等，但尚未定位到明確基因[10]。因此，具有病理性近視家族史的人群患病的可能性會有一定程度的增加，但目前尚無針對性的基因治療策略。

近年來發(fā)現(xiàn)，環(huán)境因素可能也是導致病理性近視發(fā)生的重要原因。城鄉(xiāng)生活環(huán)境、受教育程度、收入程度、室外活動時間、自然光照射時間、營養(yǎng)攝入、近距離工作時間以及工作性質在內的環(huán)境因素均能對近視的發(fā)生發(fā)展造成影響。因此，若想對病理性近視進行有效防控，首先要嘗試改變人群的不良生活習慣甚至是生活環(huán)境，這需要政府部門、學校、醫(yī)院、企業(yè)等多方的積極投入和大力配合。

3.2 病理性近視并發(fā)癥多且終身進展病理性近視在眼軸過度延長的過程中會出現(xiàn)一系列的眼部并發(fā)癥，主要包括后鞏膜葡萄腫、脈絡膜視網膜萎縮、近視性黃斑劈裂、黃斑裂孔、脈絡膜新生血管等，且可終身進展。Yan et al[11]對110只病理性近視眼進行了長達10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其中39只眼均有不同程度的進展，且眼軸越長者，病理性近視的眼底改變進展越快。因此，對于病理性近視患者的防控原則不同于單純性近視人群，后者往往成年后近視趨于穩(wěn)定，進展緩慢，無須過多干預；而前者則需要持續(xù)被關注，防控措施須持續(xù)終身。

4 控制眼軸是預防病理性近視的關鍵

病理性近視的嚴重程度與眼軸長度密切相關。眼軸越長，發(fā)生后鞏膜葡萄腫、近視性視網膜劈裂、黃斑裂孔、視網膜脫離等并發(fā)癥的風險越高。眼軸<23.3 mm時，一般不會發(fā)生后鞏膜葡萄腫；眼軸在26.5～27.4 mm時，后鞏膜葡萄腫發(fā)生率約為1.4%，眼軸在27.5～28.4 mm時，后鞏膜葡萄腫發(fā)生率約為4.8%；眼軸在32.5～33.4 mm時，后鞏膜葡萄腫發(fā)生率約為69.2%；而眼軸在33.5～36.6 mm時，后鞏膜葡萄腫發(fā)生率約為71.4%[12]。因此，防止眼軸過度延長是預防病理性近視的關鍵。由于病理性近視都是經正視發(fā)展為近視，再到高度近視，最后演變而成，故想要有效預防病理性近視，一定要從兒童、青少年時期的近視防控開始。

目前，近視防控上升至國家戰(zhàn)略層面，全國多個省份已大力開展校園近視篩查和防控，通過建立學生屈光檔案并跟蹤隨訪，采取針對性的綜合防治措施。眼科專家借助權威媒體平臺，對全社會科普近視防控的重要性。眼科醫(yī)師走進校園，對學生進行眼健康宣教，對學校的校長、老師、家長進行培訓，將班級作為近視防控的一個主戰(zhàn)場。鼓勵學生增加室外活動時間，減少持續(xù)近距離用眼的時間，規(guī)律生活作息，補充適量維生素，努力從生活中的各個方面進行良性引導。

對于近視進展較快的高危人群，可以采取必要的干預手段嘗試控制。目前有大量臨床研究利用角膜塑形鏡和低濃度阿托品等方法減緩近視的過度發(fā)展，取得了一定的效果，但其遠期療效仍須進一步觀察。值得一提的是，雖然成年近視患者可通過角膜激光手術或是有晶體眼人工晶體植入手術矯正屈光不正的狀態(tài)，但其對眼軸延長并無明確抑制作用。

5 病理性近視及其并發(fā)癥應早發(fā)現(xiàn)早干預

5.1 病理性近視及其高危人群應定期復查眼底對于高度近視的患者，每年都應接受一次眼底檢查，而對于病理性近視或是高危人群，至少應每半年接受眼底散瞳檢查。眼底檢查的目的是觀察病變進展情況，若出現(xiàn)視網膜變性區(qū)或裂孔，須及時行激光治療；若出現(xiàn)視網膜脫離，應盡早行手術治療。視網膜脫離早期進行手術，視網膜復位成功率常在90%以上，因而早發(fā)現(xiàn)、早治療的意義重大。

5.2 及時處理病理性近視的并發(fā)癥病理性近視患者出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫時，可行后鞏膜加固術以機械性加固鞏膜，同時促進膠原增生，使鞏膜增厚。對于病理性近視黃斑劈裂、黃斑裂孔的患者，可行玻璃體切除手術以解除玻璃體對視網膜的牽拉。對于合并視網膜脫離的患者，可根據患者的年齡和病情選擇鞏膜扣帶術或是玻璃體切除術。部分病理性近視患者出現(xiàn)脈絡膜新生血管，可行玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物治療。而對于合并復雜并發(fā)癥的病理性近視患者，也可選擇內路、外路聯(lián)合手術以達到治療目的。然而，目前對脈絡膜視網膜萎縮尚無有效治療手段。

6 應大力支持近視相關的科學研究

近視防控離不開科學研究的強力支持，目前針對病理性近視的防治手段十分有限，只有通過加大科研投入，不斷創(chuàng)新實踐，加快科研成果轉化，才能使更多的先進技術造福于患者。目前已有不少學者嘗試探索治療病理性近視的新策略。鞏膜膠原交聯(lián)術被認為可以治療后鞏膜葡萄腫，其原理是紫外光或藍光將核黃素激活，促進鞏膜膠原纖維分子反應生成新的化學鍵以增強鞏膜的生物力學特性，防止鞏膜進一步擴張。目前該技術尚處于動物實驗階段，其安全性仍在評估中。另外，眼內多巴胺受體[13]、毒蕈堿受體[14]和多種生長因素受體[15-16]也被發(fā)現(xiàn)在近視的發(fā)展過程中起到重要作用，可能可以作為治療的靶點。除了藥物和手術治療以外，長期隨訪隊列研究、發(fā)病機制研究以及基因治療研究等對病理性近視的防治也具有重要的意義。