范小玉，孟凡亮，張照如，王翔，鄧洋，程躍

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 合肥238000

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是由在武漢發(fā)現(xiàn)，全球大流行的一種急性呼吸道傳染病，其病原體隨后被世界衛(wèi)生組織命名為2019-nCoV（2019 新型冠狀病毒）。COVID-19具有傳播性強(qiáng)，臨床癥狀不典型，易誤診、漏診的特點(diǎn)［1］，因此為早期控制疫情蔓延，早期識別COVID-19 病人變得尤為重要。本研究回顧性分析4 例CO?VID-19 病人的臨床資料，以總結(jié)COVID-19 病人早期臨床特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象2020 年1—2 月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院就診并確診的COVID-19病人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第二版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對病例進(jìn)行診斷；病原學(xué)采用咽拭子標(biāo)本逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcrip?tion PCR，RT-PCR）檢測COVID-19核酸檢測方法。

1.3 研究方法收集COVID-19病人的流行病學(xué)資料和早期的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)等資料，應(yīng)用回顧性研究的方法，分析出早期特征。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用中位數(shù)表示非正態(tài)分布計(jì)量資料的集中趨勢，用頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 24.0軟件包。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共納入4 例病例，其中2 例男性，2例女性，年齡范圍為26～64 歲，中位數(shù)為30 歲；4 例病人均無基礎(chǔ)疾病。

2.2 流行病學(xué)4例病人的潛伏期在1～6 d，均為輸入性病例，其中3例長居武漢，因春節(jié)返巢，1例有武漢旅游史；其中2 例為情侶關(guān)系，1 例先被確診，另1例隔離期間確診；所有病例在疑似或確診后均在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院（COVID-19病人診治定點(diǎn)醫(yī)院）進(jìn)行診治。

2.3 臨床表現(xiàn)病人在初次就診時(shí)疾病的進(jìn)程為1～20 d，中位數(shù)是3 d；4 例均有發(fā)熱，3 例體溫在37.1～38.5 ℃之間，1例體溫不詳；4例均有咳嗽，無明顯咳痰；1 例有頭痛，1 例有全身酸痛、乏力，所有病人均無咽痛、鼻塞、流涕、腹瀉。查體中，3 例脈搏增高，3例血壓增高，肺部查體均未見異常。

2.4 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果病例資料的外周血常規(guī)結(jié)果中，1例白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，1例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，2例中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低；3 例外周血C 反應(yīng)蛋白（CRP）、超敏CRP 均升高，1例外周血CRP、超敏CRP 的數(shù)據(jù)缺失，1 例降鈣素原升高；生化檢查結(jié)果中，1 例谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，3 例白球比例降低。所有病例D-二聚體、肌酸激酶均未見明顯異常。

2.5 影像學(xué)表現(xiàn)胸部CT 中，2 例為兩肺多發(fā)、片狀磨玻璃樣影，分布在肺外周及胸膜下，2 例為單肺、單發(fā)扇形磨玻璃樣滲出影，1 例伴有部分實(shí)變影。

3 討論

COVID-19主要是通過呼吸道、密切接觸進(jìn)行傳播，具有人群普遍易感性，目前確診人數(shù)達(dá)7 萬多［2］，病例仍每天都在增加中。早期識別COVID-19病人，以達(dá)到早期診斷、早期隔離，成為控制疫情發(fā)展的關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)COVID-19 病人男女比例為1∶1，年齡跨度較大，與中國疾病預(yù)防控制中心對截至2020年2 月11 日COVID-19 病人的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相似［3］，反映了人群普遍易感性。所有病例均有武漢旅居史，與文獻(xiàn)［1］報(bào)道相似，提示流行病學(xué)史對于該類病人的早期識別的重要性。其中1例因與確診病人有密切接觸史，雖無典型表現(xiàn)，仍予以隔離，隔離期間病原學(xué)送檢結(jié)果顯示COVID-19 核酸檢測為陽性，該病人方得以及時(shí)診治。因此對于有條件的地區(qū)，可對確診病人的密切接觸者行病原學(xué)送檢，可實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在臨床表現(xiàn)中，所有病人均有發(fā)熱、咳嗽癥狀，無明顯咳痰，部分存在頭痛、乏力、全身酸痛癥狀，肺部查體均未見明顯異常，與既往研究［5-6］和指南一致。其中1 例雖然就診時(shí)并無發(fā)熱，但病史中曾自感發(fā)熱，未予重視后癥狀恢復(fù)正常，因有COVID-19 接觸史，病原學(xué)檢測提示陽性，故未漏診，說明存在癥狀輕微的病人。該類病人易被漏診，因此臨床有COVID-19 接觸、疫區(qū)留滯等流行病學(xué)史的病人就診時(shí)，即使無典型癥狀，也不能輕易排除，需要隔離，有條件者可行病原學(xué)送檢。所有病人均無高血壓等基礎(chǔ)疾病，但查體中發(fā)現(xiàn)血壓升高、脈率升高，可能與精神緊張、發(fā)熱等因素有關(guān)，并不具有特異性。所有病人肺部聽診均未聽到明顯干濕性啰音，可能與病人肺部病灶面積不大和散在分布有關(guān)。根據(jù)病情分期，所有病人均為普通型，可能是由于病人在疾病初期就得到及時(shí)正規(guī)診治，從而避免了疾病向重型、危重型進(jìn)展。該類病人臨床表現(xiàn)不具有特征性，不易與其他病毒導(dǎo)致的病毒性肺炎、上呼吸道感染和支原體肺炎鑒別，易誤診或漏診，但若能早期識別，得到及時(shí)診治，可能會避免病情進(jìn)展。

所有病例外周血常規(guī)中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛳陆?，部分存在淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。其他的感染指標(biāo)中，多數(shù)病人超敏CRP、CRP升高，與其他研究一致［4，7］，1 例降鈣素原升高。3 例白球比例降低，可能提示免疫的激活。該類病人早期血常規(guī)和降鈣素原正?；蜉p度異常，超敏CRP、CRP可能更能反映炎癥程度。

影像學(xué)中，胸部CT均表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的磨玻璃影，部分病灶可伴有實(shí)變，分布在雙肺或單肺，呈斑片狀、扇形，多位于肺外周或胸膜下，以下肺較多見，與急性呼吸綜合征影像表現(xiàn)相似，與其他的研究一致［8-10］，因此具有一定的特征性。而胸片對病灶又表現(xiàn)較差［4］。對于因發(fā)熱、呼吸道癥狀等原因就診的病人，應(yīng)選用胸部CT作為篩查工具。由于部分COVID-19病人初期胸部CT并無典型改變或者無異常，因此肺部CT 并不能作為排除診斷的依據(jù)；由于病原學(xué)檢測假陰性率較高［11］，有典型胸部CT表現(xiàn)但COVID-19 核酸檢測陰性的病人，仍不能輕視，需反復(fù)送檢病原學(xué)。

總而言之，早期COVID-19 病人顯著的流行病學(xué)史，常不具有典型臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，外周血常規(guī)可正?；蜉p度異常，超敏CRP 和CRP 可見升高，影像學(xué)表現(xiàn)為肺部磨玻璃影，多發(fā)或單發(fā)的斑片狀影，部分病灶可有實(shí)變，具有一定特征性。因此，為及時(shí)控制COVID-19 進(jìn)展，應(yīng)對于具有上述特點(diǎn)的病人應(yīng)及時(shí)隔離，及時(shí)明確診斷和治療，同時(shí)政府應(yīng)加大疫情防治。