楊丹，付倩倩，魯科達

(1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006 )

IgA腎病是常見的原發(fā)性腎小球疾病，以腎臟免疫病理顯示IgA為主的免疫復合物沉積在腎小球系膜區(qū)為特征，好發(fā)于青壯年，是導致終末期腎臟病的主要原發(fā)病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學對其發(fā)病機制尚無確切認識，治療方面尚無特效方案。魯科達教授系國家級名老中醫(yī)李學銘教授的學術經(jīng)驗繼承人，在IgA腎病的治療上繼承了李老的豐富臨床經(jīng)驗。筆者有幸侍診學習，受其教誨，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 IgA腎病病因病機

IgA腎病目前沒有確切的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)——血尿、蛋白尿、水腫及高血壓等，認為其為祖國醫(yī)學的“尿血”“尿濁”“腎風”等病[2]。臨床上IgA腎病大多遷延不愈，變化多端，魯教授認為IgA腎病為本虛標實之證，以氣陰兩虛為本，并指出本虛責之肺脾腎，標實多為濕濁、瘀血。臨床多中心研究也證實IgA腎病以氣陰兩虛為主，以濕熱、瘀血為標[3]?；颊咚伢w肺脾腎虧虛，脾氣虛則運化不利，氣血生化乏源；肺氣虛則衛(wèi)表不固，腠理疏松，最易感傷風邪；腎氣虛則藏精不足，臟腑失養(yǎng)?！杜R證指南醫(yī)案·卷五》又云：“蓋六氣之中，惟風能全兼五氣，蓋因風能鼓蕩此五氣而傷人，故曰百病之長……由是觀之，病之因乎風起者自多也?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸皞陲L者，上先受之。”疾病初始，風邪首犯肺衛(wèi)，足少陰腎經(jīng)上行貫入肺中，循喉嚨而過，邪氣可通過咽喉入犯腎經(jīng)，逆?zhèn)髦聊I。風邪終歲常在，常兼他邪致病，為百病之使；風為陽邪，久稽生熱動血，熱邪可乘風之勢循經(jīng)下行流竄腎絡，迫血妄行；還可使腎之封藏失固，人體精微物質溢泄，由此導致血尿和蛋白尿的發(fā)生。其內因又誠如《醫(yī)學衷中參西錄》所云：“中氣虛弱，不能攝血，又兼命門相火衰微，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而脫出也?！蹦I主藏精，脾主統(tǒng)血，患者先天稟賦不足，脾腎虧虛，二者功能失司，精血外漏，自小便而出；加之風性輕揚開泄，也可加重血尿和蛋白尿的癥狀。《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！毖悦鞣纹⒛I共司調節(jié)機體水液代謝。若水液代謝出現(xiàn)障礙，就會導致水濕內停，郁久化熱，繼而耗傷人體陰津。久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛?！吨T病源候論》曰：“血之在身，隨氣而行，常無停積。”氣虛無力推動血行、氣虛無力攝血及熱邪灼傷脈絡，使血溢脈外都是瘀血形成的病理基礎。濕濁、瘀血既是疾病進展過程中出現(xiàn)的病理產物，又是推動疾病進展的致病因素。此外，風邪也貫穿疾病始終。疾病初始侵襲肺表，影響脾腎正常功能；后期伏于體內不僅耗氣傷津，還促進濕濁、瘀血等毒物聚集，加快疾病發(fā)展。三臟本虛，精氣久虧，正氣久傷，更兼內外合邪，由此往復，疾病終由“氣虛”到“陰虛”，進而發(fā)展到“氣陰兩虛”。

2 治則治法

2.1 益氣養(yǎng)陰

魯教授在臨床治療IgA腎病早期腎功能正常時期(即慢性腎臟病1期，Chronic Kidney Disease 1，CKD1期)，認為此時本病以氣陰兩虛為主，通常以加減參芪地黃湯為主方進行治療。該方源自清代沈金鰲編撰的《沈氏尊生書》中的參芪地黃湯。全方由黃芪、黨參、生地黃、山茱萸、山藥、茯苓組成，方中黃芪、黨參共為君藥，兩藥相須為用既可加大補中益氣之功，又可增強補血生津之效；山茱萸、生地黃為臣，補腎養(yǎng)陰；山藥、茯苓為佐，補脾益氣。諸藥合用，共奏補脾固腎，益氣養(yǎng)陰之效。臨床上若因風熱之邪而引發(fā)血尿者則加白茅根、旱蓮草、茜草清熱止血；若因血尿甚而血虛者則加熟地黃、當歸、白芍補血；蛋白尿明顯者，則加芡實、金櫻子健脾固澀。研究表明芡實、金櫻子可以降低尿蛋白，保護腎功能[4]。此外，魯教授還善用防風、獨活、青風藤這一類“風藥”治療蛋白尿，常效如桴鼓，旨在借助風藥味辛善行之性驅邪，風去則衛(wèi)氣達，關竅自固，蛋白尿自消。

2.2 益氣活血祛瘀

在治療中晚期腎功能衰竭時期(CKD2～5期)，魯教授認為此時病久，肺脾腎三臟虛甚，氣血津液運行不暢易致瘀血、濕濁等濁邪內生，以氣虛夾瘀為主，通常以參芪地黃湯合消瘀泄?jié)犸嫗橹鞣秸撝?。消瘀泄?jié)犸嬙醋郧宕跚迦尉幾摹夺t(yī)林改錯》中的補陽還五湯，全方由黃芪、川牛膝、桃仁、地龍、制大黃、車前草組成。方中制大黃為君藥，《日華子本草》謂其“通宣一切氣，調血脈”，本方取其逐瘀通淋，調暢血脈，推陳致新之意；川牛膝、桃仁、地龍為臣，助君活血祛瘀，蕩滌腸胃；“血不利則為水”，生黃芪為佐，補氣行血，利水消腫；車前草為使，利尿通淋，導濁下行。諸藥合用，共奏益氣活血，祛瘀生新之效。臨床上若見濕熱明顯者，常合用四妙散加減，方中薏苡仁益氣利水，《本草新編》謂其“最善利水，不至損耗真陰之氣，凡濕盛在下身者，最適用之”，與牛膝同用可引濕熱下行，從小便去。臨床上若見瘀血明顯者，常合用四物湯加減，方中當歸以補血為要，川芎以行氣為要，二藥相須為用使氣血各有所歸，與原方相輔相成，既增強活血祛瘀之效，又加快新血化生之速。研究發(fā)現(xiàn)該方中含有大量微量元素(銅、鐵)，可以促進貧血患者紅細胞再生，為其治療腎性貧血提供了依據(jù)[5]。臨床上若見氣虛明顯者，多考慮其與CKD進展過程中出現(xiàn)的營養(yǎng)不良狀態(tài)有關，常合用加味四君子湯加減；研究發(fā)現(xiàn)黨參、白術、茯苓、山藥等健脾益氣中藥可以促進食欲，提高患者血漿白蛋白水平[6]。

2.3 衷中參西，增效解毒

本病在早期多無典型的臨床表現(xiàn)，若僅依靠中醫(yī)的“辨證論治”，而忽視現(xiàn)代醫(yī)學的診療技術，可能會延誤病情。研究表明[7]，IgA腎病患者的中醫(yī)辨證分型與其腎臟病理分級有一定相關性，隨著中醫(yī)證候的演變和病理分級的增加，其腎臟病理改變也逐漸加重。魯教授常根據(jù)患者的具體情況制定個體化中西醫(yī)結合治療方案。臨床上對有輕度蛋白尿(24 h尿蛋白定量<1 g/d)或伴有高血壓病史，病理表現(xiàn)為輕度系膜細胞增生的患者常加用ACEI/ARB(血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)，其在降血壓的同時能夠降低尿蛋白，保護腎功能[8]。臨床上對表現(xiàn)為明顯蛋白尿或伴有血尿，病理表現(xiàn)為中重度系膜增生，間質有炎性細胞浸潤及新月體形成的患者常加用糖皮質激素或免疫抑制劑(如來氟米特、雷公藤多苷片)。臨床上對于腎功能損害較重(CKD3～4期)，仍有大量蛋白尿或血尿的患者，加用雷公藤多苷片，可最大程度延緩腎功能進展，保護腎臟。魯教授認為激素及免疫抑制劑類藥物大多為溫燥之品，久服患者常出現(xiàn)陰虛火旺之證，此時常合用知柏地黃丸加減以滋陰降火。

3 常見兼證治療

《傷寒論》云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”因此魯教授常根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和兼夾證候加減用藥。若兼表證，風熱證者加桑葉、菊花、桔梗等疏風散熱宣肺；風寒證者加桂枝、白芍、甘草等調和營衛(wèi)。若兼脅脹口苦，加柴胡、郁金、佛手、黃芩、半夏等行氣解郁，利膽和胃；若兼口渴咽干，加知母、麥冬、生地黃等養(yǎng)陰生津；若兼頭身水腫，加茯苓、豬苓、白術、澤瀉、薏苡仁等溫陽化氣，健脾利水，若水腫甚者改茯苓為茯苓皮；若兼腰膝酸痛，畏寒怕冷，加制附子、肉桂、干姜、葫蘆巴等溫補腎陽。

益氣養(yǎng)陰祛瘀法能明顯減少IgA腎病的蛋白尿，延緩腎纖維化進展[9-10]，但IgA腎病的進展是一個動態(tài)化過程，疾病不同時期虛、濁、瘀各有偏重，在應用益氣養(yǎng)陰活血祛瘀法治療此病的同時，臨床用藥也應有所偏倚[11]。在腎功能正常時期，以氣陰兩虛為主；在腎功能異常時期，則常兼有瘀血、濕濁等證。當血尿、蛋白尿控制不佳，或根據(jù)腎臟病理結果使用激素、免疫抑制劑，日久燥熱傷陰而致陰虛火旺時，應在前法的基礎上，靈活化裁，不可一方而終。

4 醫(yī)案舉隅

患者陳某，女，28歲，2018-10-28初診?；颊叻磸顽R下血尿半年余，查尿蛋白(+++)，紅細胞558.7/μL，肝腎功能未見異常。行腎穿刺病理報告示：“符合IgA腎病表現(xiàn)，出現(xiàn)腎小球硬化伴新月體形成?！北驹涸\斷為IgA腎病(CKD1期)，住院期間給予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，后好轉出院。因病情反復發(fā)作，遂尋求中醫(yī)治療。

刻下癥見：小便顏色淡紅，神疲乏力，腰膝酸軟，易外感，食納可,夜寐安,大便稍溏,夜尿稍頻,舌紅質淡暗，苔薄白，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：血尿，辨證為氣陰兩虛，脾腎不固證，治以健脾補腎，益氣養(yǎng)陰，方選參芪地黃湯加減。處方：黨參15 g,黃芪30 g,炒白術、茯苓、芡實、金櫻子、益智仁、熟地黃、山萸肉、當歸、白芍各10 g，山藥15 g，甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2018-11-24二診，患者訴乏力較前好轉，但仍有腰膝酸軟，且近日眠差，自覺手足心發(fā)熱，口燥咽干，診見患者舌紅質暗少津，苔薄黃而干，脈弦細；尿常規(guī)示：尿蛋白(+)，紅細胞104.3/μL。治以滋補肝腎，養(yǎng)陰清熱，方選知柏地黃丸加減。處方：在前方的基礎上去黃芪加知母、黃連、黃柏各5 g，茯神、丹參各10 g，肉桂3 g，炒酸棗仁15 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2019-01-14三診，患者訴近月來未有外感，睡眠也較前改善，但近日小便色黃，診見患者舌紅質淡暗，苔薄黃而膩，脈滑數(shù)；尿常規(guī)示：尿蛋白(+-)，紅細胞76.9/μL。治以清熱祛濕，利尿通淋。處方：黨參、炒白術、薏苡仁各15 g，茯苓、防風、獨活、蒼術各10 g，甘草、片姜黃各6 g，白茅根、金錢草各20 g，川牛膝12 g，黃柏5 g，制大黃3 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2019-02-19四診，診見患者舌紅質淡暗，苔薄白，脈細；尿常規(guī)示：尿蛋白(+-)，紅細胞27.5/μL。治以益氣健脾，活血化瘀。處方：黃芪30 g，黨參、炒白術、薏苡仁、石見穿各15 g，茜草、牡丹皮、熟地黃、當歸、益智仁、防風、獨活、茯苓各10 g，甘草6 g，酒地龍5 g。14劑，1劑/d，水煎服。

患者目前已停用激素及免疫抑制劑，門診隨癥加減用藥，尿蛋白轉陰，血尿消失，病情趨于穩(wěn)定。

按：患者首診時訴易乏力，腰膝酸軟，結合舌脈辨證屬于氣陰兩虛證，方選參芪地黃湯加芡實、金櫻子、益智仁補腎固精，熟地黃、當歸、白芍養(yǎng)血滋陰，黃芪、炒白術、山藥補益脾氣，甘草調和諸藥。二診時由于患者長期服用激素及免疫抑制劑等藥物，出現(xiàn)陰虛火旺癥狀，在前方基礎上予知柏地黃丸加減，知母、黃柏等滋陰清熱，酸棗仁、茯神寧心安神，丹參清心除煩。并加用肉桂3 g，意為引火歸原。三診時辨證患者內有濕熱，方選四妙散加味，黨參、炒白術、茯苓補氣健脾，制大黃、白茅根、金錢草清熱利尿。四診時患者病情較前好轉，但考慮到久病必瘀，久病必虛，故在益氣養(yǎng)陰的基礎上加用石見穿、酒地龍等活血化瘀，熟地黃、當歸化生新血。因本病病程遷延難愈，常因勞累、外感反復發(fā)作，遂囑患者避風寒，慎起居，定期復查?？v觀本例患者診治經(jīng)過，益氣養(yǎng)陰祛瘀法貫穿始終，并根據(jù)陰陽變化隨癥加減，收獲良效。