金 鳳，金升元

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院整形燒傷科，吉林 延吉，133000）

瘢痕疙瘩是一種良性的纖維增生性皮膚病，具有持續(xù)增生力，其實質(zhì)是纖維組織腫瘤，不僅影響皮膚外觀且其不斷增生引發(fā)皮膚破潰、炎癥反應(yīng)，且影響患者身心健康。目前其治療以手術(shù)切除為主，并有多種輔助療法包括放射、壓力衣、激光、冷凍、硅凝膠等聯(lián)合應(yīng)用，但不能保證這些方法可以最終將瘢痕疙瘩治愈且不復(fù)發(fā)。因此聯(lián)合治療防止復(fù)發(fā)已為目前治療熱點，筆者結(jié)合科室臨床實踐，采用手術(shù)切除聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液及術(shù)后放療治療超大型瘢痕疙瘩一例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者，女，62 歲。于 2020 年 6 月以“膽囊切除術(shù)后切口瘢痕增生 10 年”為主訴入住我院整形燒傷科，入院后檢查：該患者于 10 年前因行膽囊切除術(shù)，術(shù)后留下約 25cm 長的手術(shù)瘢痕，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后 3 個月，瘢痕處形成小而硬的紅色丘疹，逐漸增大，呈軟圓形高于皮面，有刺痛及瘙癢感。專科情況：上腹部可見 30 cm×8 cm 大小，質(zhì)硬韌，呈暗紅色的瘢痕，呈蟹足狀向外伸展，可見毛細血管擴張，見圖1a。病理組織學(xué)檢查結(jié)果顯示：病變位于真皮，增生粗大的膠原纖維交織排列，邊界不清?？梢娎w維組織呈玻璃樣變，真皮乳頭受壓變平，彈力纖維稀少。再結(jié)合瘢痕大小分類可明確超大型瘢痕疙瘩的診斷。

1.2 治療方法

入院后行全麻下瘢痕畸形矯正術(shù)及瘢痕切除美容縫合術(shù)，術(shù)中采用 1%利多卡因局部麻醉，距離瘢痕組織邊緣 0.5cm 的范圍干凈切除，達淺筋膜層，保證無張力下關(guān)閉切口，術(shù)中用單極電凝進行止血，干凈切除瘢痕組織（見圖1b），用電刀充分游離創(chuàng)口緣皮瓣，在無張力下向缺損處推進皮瓣，關(guān)閉切口后用碘附及生理鹽水充分沖洗術(shù)區(qū)，無滲血。用 4-0 可吸收線皮下組織縫合，用 6-0 普理靈行表皮間斷縫合，術(shù)前已獲患者知情同意對瘢痕切除部位進行點狀皮內(nèi)注射復(fù)方倍他米松磷酸鈉，每處注射劑量為 0.1ml，總劑量為 1ml。其次在瘢痕邊緣及周圍皮面進行 進針，進針時要分點進行注射，距離在 1 cm，在每一處在注 射 0.1 mL 混合液，混合液浸潤范圍導(dǎo)致直徑 0.5 cm，最后注射到皮損處泛白為止，再用無菌紗布對其進行包扎。最后進行術(shù)區(qū)加壓包扎并用胸帶固定。術(shù)后 24h 內(nèi)即予以高能直線加速器 6 MeV 高能電子束垂直照射，照射野包括創(chuàng)緣外 1cm,周圍用提前制定的鉛具模具保護（見圖 1c）,分割劑量 4Gy/次，照射總劑量為 20Gy，每日 1 次，連續(xù)照射 5 次，術(shù)后 9 天拆線。對于復(fù)方倍他米松注射液的治療，除了術(shù)后即刻注射外，每 4 周注射 1 次，共注射 6 次。

2 結(jié)果

該患者于術(shù)后隨訪 12 個月，自覺癥狀消失，無疼痛、瘙癢等不適，感覺良好；術(shù)區(qū)瘢痕完全軟化變平、觸之柔軟無硬結(jié)，瘢痕疙瘩未復(fù)發(fā)。

3 討論

瘢痕疙瘩是全球醫(yī)學(xué)難題，是皮膚損傷后大量結(jié)締組織過度增生而引起的良性皮膚腫瘤。同時是一種常見但知之甚少的傷口愈合并發(fā)癥，可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。發(fā)病機制被認為涉及過度的膠原沉積從而超出原始傷口邊緣。[1]瘢痕疙瘩的形成與初始傷口處理的各個方面有關(guān)，包括延遲清創(chuàng)、嚴重的炎癥和過度的傷口張力。本病好發(fā)年齡為 10～30 歲，女性多于男性，好發(fā)部位為前胸，也可見于頸部、肩部、耳部、下肢、背部或頰部等處。根據(jù)瘢痕大小分類：小型瘢痕疙瘩：直徑＜2.0cm；中、大型瘢痕疙瘩：瘢痕長度為 2.0～10.0cm,寬度＜5.0cm；超大型瘢痕疙瘩：長度＞10.0cm,寬度≥5.0cm。目前，對于瘢痕疙瘩的最佳治療方式，醫(yī)學(xué)界幾乎沒有達成一致意見。臨床多采用綜合治療方案來更好地降低復(fù)發(fā)率。筆者所在科室采用以下三聯(lián)療法進行治療。

3.1 手術(shù)治療

手術(shù)完整切除瘢痕疙瘩是經(jīng)典治療方法，采用手術(shù)切除瘢痕疙瘩組織可將“瘢痕疙瘩治療”模式轉(zhuǎn)化為“瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)預(yù)防”模式[2]，后者較前者更為有效、療程明顯縮短、藥物不良反應(yīng)明顯減少、復(fù)發(fā)率明顯降低。臨床試驗發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)整切口走向，減小切口張力可以減少瘢痕的發(fā)生[3]。因此筆者所在科室選擇的手術(shù)方案是通過改進切口設(shè)計，輔以鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)來達到減張目的。目前單純手術(shù)切除或冷凍治療的復(fù)發(fā)率接近 100%，且復(fù)發(fā)后較過去瘢痕增大。[4]因此有必要進行術(shù)后的輔助治療。

3.2 激素治療

激素治療瘢痕疙瘩的可能機制為抑制炎癥通路、抑制成纖維細胞發(fā)育和膠原蛋白生成以及促進膠原蛋白降解。它具有廣泛可用，相對便宜且易于管理的特點。筆者科室采用復(fù)發(fā)倍他米松注射液作為治療藥物。方法是在瘢痕內(nèi)進行注射，為避免不良反應(yīng)，每次注射總量不超過1ml。它是一種新型強效皮質(zhì)激素制劑，每支含倍他米松二丙酸酯 5mg 和倍他米松磷酸酯鈉2mg,其中后者易溶于水，可迅速控制癥狀。前者呈微溶性，水解緩慢，維持療效時間長，其療效可維持 4 周左右，使給藥次數(shù)大為減少，減輕了患者的痛苦，使患者易于接受。此外倍他米松屬強效皮質(zhì)激素，抗炎作用強，療效確切，其抗炎強度相當(dāng)于等量強的松龍 6 倍多。在引用論文中術(shù)者通過手術(shù)切除結(jié)合得寶松注射的方法治療耳廓瘢痕疙瘩，顯示其平均復(fù)發(fā)率為 15.4%，隨訪時間為 12 至 35 個月[5]。同時在治療中我們有 2 點體會：（1）為避免不良反應(yīng)，每次注射總量不超過 1ml。（2）注射分布要均勻，深度適中，注射范圍要精確在瘢痕內(nèi)，否則引起瘢痕治療無效，周圍組織萎縮等不良反應(yīng)。良好的注射后即刻外觀應(yīng)該是瘢痕表面泛白，另外注射后要避免瘢痕內(nèi)形成血腫，導(dǎo)致壞死及潰瘍。

3.3 放療

瘢痕疙瘩具有侵襲正常組織、藥物耐藥性和治療后高復(fù)發(fā)率等腫瘤類疾病的特征。而放射治療是腫瘤特別是惡性腫瘤的常規(guī)治療方法。當(dāng)前關(guān)于瘢痕疙瘩放射治療的共識是治療瘢痕疙瘩疤痕安全有效，長期風(fēng)險最小。[6]切除后放療一直是最有效的治療方法，尤其是對于難治性病變，報告的控制率為 72%至 92%[7]，而且電子線在淺表組織中有更好的劑量分配，所以有較少的不良反應(yīng)。術(shù)后及時行電子線放療可有效防止復(fù)發(fā)，具有劑量可控制和分布均勻、照射視野定位準(zhǔn)確、以及治療時間短，不良反應(yīng)較小的優(yōu)點。顏彤彤等[8]對 53 例瘢痕疙瘩患者進行術(shù)后 24h內(nèi)給予 6Mev 電子線放療（4Gy/次，1 次/d,連續(xù)治療5d)，12 個月后隨訪結(jié)果顯示治療有效率為96.23%。周立輝等[9]對98例瘢痕疙瘩患者進行術(shù)后24h內(nèi)給予6Mev電子線放療（4Gy/次，1 次/d,連續(xù)治療 5d)，12個月后隨訪結(jié)果顯示治療有效率為 93.9%。關(guān)于放療的劑量選擇，目前暫無統(tǒng)一方案，一般認為術(shù)后放射總劑量在 15-20Gy 為安全有效的劑量。[10]我們采用照射劑量 20Gy/5f,單次 4Gy,得到良好效果。但是對于放射治療需要注意的是輻射治療不應(yīng)用于兒童、孕婦或有潛在惡性腫瘤的人。自從實施這種治療以來，就一直在討論因放射治療而導(dǎo)致惡性腫瘤的理論風(fēng)險，但是，2019 年對瘢痕疙瘩放射治療的綜合審查表明，這種風(fēng)險仍然可以忽略不計[11]。

4 總結(jié)

超大型瘢痕疙瘩在臨床中較為少見，相對于中小型瘢痕疙瘩，超大型瘢痕疙瘩不僅僅是體積的進一步增大，同時也反映了重度瘢痕傾向的病理機制，因此手術(shù)治療后的預(yù)防與控制更為重要。綜上對于超大型瘢痕疙瘩應(yīng)采取手術(shù)為主輔以放化療的綜合治療方法。筆者所在科室對超大型瘢痕疙瘩采取手術(shù)聯(lián)合倍他米松注射液及術(shù)后放療的綜合治療后未復(fù)發(fā)，其說明三聯(lián)療法對于超大型瘢痕疙瘩具有協(xié)同作用，療效可以肯定，可供臨床參考。但是同時需要注意的是，由于瘢痕疙瘩的發(fā)病機制復(fù)雜，因此在治療方案上的每個環(huán)節(jié)都有可能影響瘢痕治療的最終效果，包括手術(shù)操作、傷口張力、術(shù)后護理、輔助藥物的劑量和頻率、甚至是患者的全身狀態(tài)等。筆者認為瘢痕疙瘩治療未來可從以下三個方面入手：第一，進一步完善現(xiàn)有的治療方案，做到規(guī)范化、精確化；第二，進一步加強對瘢痕疙瘩發(fā)病機制以及病理生理學(xué)的研究；第三，在保證藥物療效的同時，為患者減少二次創(chuàng)傷和藥物帶來的不良反應(yīng)。