吳明秀 李秋萍 張斌 劉巍 劉月媚 李麗娟 羅海波

(1南方醫(yī)科大學附屬東莞醫(yī)院(東莞市人民醫(yī)院)婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523059；2東莞謝崗醫(yī)院婦產(chǎn)科；3南方醫(yī)科大學附屬東莞醫(yī)院(東莞市人民醫(yī)院)超聲科)

女性盆腔器官脫垂(POP)是臨床常見疾病，主要由于盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱或損傷，引起盆底器官位置下降、功能異常所致，包括膀胱脫垂、子宮脫垂、直腸膨出及腸疝等〔1～3〕。POP雖然不是致死性疾病，但對生活質(zhì)量有嚴重影響，需要通過手術(shù)重建盆底的支持結(jié)構(gòu)，從而恢復盆底正常的解剖和功能。由于脫垂程度隨患者不同條件存在動態(tài)變化，如負重時加重脫垂程度，因而需要結(jié)合Valsalva試驗評估盆腔儲備功能，精準診斷盆腔臟器最大脫垂程度，為手術(shù)方案提供參考。根據(jù)修補材料的不同，目前盛行的POP手術(shù)主要分為自體組織盆底重建術(shù)(RPF-AT)和網(wǎng)片植入盆底重建術(shù)(RPF-MI)〔4，5〕。但兩種盆底重建術(shù)各有利弊，對POP患者而言，選擇何種手術(shù)方式最合適，目前尚未形成共識。三維盆底超聲能夠直觀、準確顯示盆底結(jié)構(gòu)、器官運動及脫垂情況〔6〕，本研究擬分析術(shù)前三維盆底超聲的相關(guān)參數(shù)，預測POP患者盆底重建術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年6月南方醫(yī)科大學附屬東莞醫(yī)院收治的POP患者125例。納入標準：明確診斷為POP者，患者及家屬簽字同意。排除標準：患者合并有盆腔或腹腔占位性病變；患者不能配合進行Valsalva試驗；復發(fā)后第2次手術(shù)者。根據(jù)術(shù)前三維盆底超聲檢查結(jié)果將患者分為兩組。觀察組：Valsalva狀態(tài)下膀胱或?qū)m頸最低點超過參考線，共68例，年齡60～71歲；其中31例選擇RPF-AT，37例選擇RPF-MI。對照組:Valsalva狀態(tài)下膀胱或?qū)m頸最低點均未超過參考線，共57例，年齡61～69歲；其中26例選擇RPF-AI，31例選擇RPF-MI。

1.2手術(shù)方法 腹腔鏡下RPF-AT：切除子宮，腹腔鏡下分離膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，游離骶韌帶，重建宮頸環(huán)，荷包縫合陰道前、后壁筋膜并與宮頸環(huán)相連；加固宮骶韌帶，并與重建的宮頸環(huán)骶主韌帶縫合。腹腔鏡下RPF-MI：切除子宮，腹腔鏡下暴露骶前區(qū)域，分離膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，將聚丙烯網(wǎng)片設(shè)計剪裁成雙網(wǎng)片，將網(wǎng)片分別用縫合固定于陰道前后壁纖維肌層上。向上牽拉網(wǎng)片至縫合位點，將網(wǎng)片另一端間斷縫合固定于S1椎體前方的骶骨前縱韌帶上，縫合深度應(yīng)包含前縱韌帶全層，并將網(wǎng)片充分展平，將網(wǎng)片包埋于腹膜后。

1.3經(jīng)會陰三維盆底超聲檢查 POP患者手術(shù)前1 w內(nèi)進行經(jīng)會陰三維盆底超聲檢查，手術(shù)后隨訪6個月。超聲設(shè)備為GE Voluson E8，使用三維容積探頭RAB4-8-D進行三維成像，探頭頻率4～8 MHz。檢查前排空膀胱，患者取仰臥屈膝位，充分暴露會陰。三維容積探頭先涂抹耦合劑，然后用無菌超聲薄膜套包裹，置于會陰部。探頭保持矢狀位顯示盆底縱軸切面，常規(guī)二維圖像上由左至右一次顯示恥骨聯(lián)合、尿道和膀胱、陰道和子宮、肛管和直腸。啟動三維成像模式，采集靜息狀態(tài)下容積圖像并存儲后處理分析數(shù)據(jù)。囑患者深吸氣后屏氣10 s，完成Valsalva動作，超聲實時觀察并保持探頭不動，采集容積圖像并存儲，后處理分析。靜息狀態(tài)和Valsalva動作下的圖像各采集3次，數(shù)據(jù)測量取平均值。

數(shù)據(jù)測量：在盆底正中矢狀面上，以恥骨聯(lián)合后下緣水平為參考線，測量膀胱最低點、宮頸最低點距參考線的距離，當器官最低點位于參考線頭側(cè)時為正值，位于參考線足側(cè)時為負值。

1.4生活質(zhì)量評分評估 術(shù)前、術(shù)后隨訪采用PFIQ-7評估患者生活質(zhì)量，滿分100分，分值越低生活質(zhì)量越好，分值越高生活質(zhì)量越受影響，表示POP程度越重。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組POP患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評分比較 POP患者進行盆底功能重建術(shù)后，患者生活質(zhì)量評分明顯降低(P<0.05)，不同脫垂程度患者生活治療評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組POP患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評分比較

2.2POP患者選擇不同手術(shù)方式對術(shù)后生活質(zhì)量評分的影響 術(shù)后患者生活質(zhì)量均顯著改善(P<0.05)。脫垂程度重的觀察組患者，RPF-AT和RPF-MI術(shù)后生活質(zhì)量評分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；脫垂程度重的對照組，選擇不同手術(shù)方式術(shù)后生活質(zhì)量評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。選擇相同手術(shù)方式，脫垂程度不同的患者組間比較術(shù)后生活質(zhì)量評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

2.3POP患者術(shù)前、術(shù)后三維超聲參數(shù)比較 POP患者進行盆底功能重建術(shù)后隨訪6個月，術(shù)后超聲測量參數(shù)均明顯改善(P<0.05)，對照組術(shù)前Valsalva狀態(tài)下膀胱最低點、Valsalva狀態(tài)下子宮最低點均明顯高于觀察組(P<0.01)；兩組術(shù)后比較，僅Valsalva狀態(tài)下膀胱最低點對照組明顯高于觀察組(P<0.01)，見表3。

2.4不同手術(shù)方式對POP患者預后的效果 觀察組采用RPF-MI手術(shù)后，能顯著改善術(shù)后的恢復效果。RPF-MI手術(shù)后Valsalva狀態(tài)下膀胱最低點與RPF-AT手術(shù)相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，Valsalva狀態(tài)下宮頸最低點亦有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。對照組RPF-MI手術(shù)和RPF-AT手術(shù)的術(shù)后效果相近(P>0.05)。

采用RPF-AT手術(shù)方式治療，對照組，術(shù)后Valsalva狀態(tài)下膀胱最低點仍明顯高于觀察組(P<0.01)；采用RPF-MI手術(shù)方式治療，對照組術(shù)后Valsalva狀態(tài)下膀胱最低點與觀察組相近(P>0.05)，見表4。

3 討 論

正常女性盆底結(jié)構(gòu)由多層肌肉與筋膜封閉骨盆出口，其中包括尿道、直腸、陰道等，這些筋膜、肌肉與神經(jīng)共同構(gòu)成盆底支持系統(tǒng)，支撐女性膀胱、子宮、直腸的正常解剖位置并參與功能運動〔7〕。因妊娠與分娩，女性可能出現(xiàn)盆底肌肉松弛，神經(jīng)與筋膜損傷，甚至發(fā)生斷裂，從而導致盆底的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生缺損，功能被損傷〔8，9〕。該病臨床診斷比較簡單，其癥狀主要包括膀胱脫垂、子宮脫垂、直腸膨出及腸疝等，但主要為定性診斷，且對盆底肌功能狀態(tài)判斷欠準確。三維盆底超聲能夠簡便、直觀對POP女性的盆底結(jié)構(gòu)進行觀察，實現(xiàn)定量評估，從而彌補POP-Q分度的不足〔10〕。此外，三維盆底超聲還能夠測量患者靜息狀態(tài)和Valsalva 狀態(tài)下膀胱后壁距離、膀胱頸距離、膀胱頸移動度、尿道后角等徑線，尤其觀察患者Valsalva 狀態(tài)下盆腔臟器的位移，可以更準確評估盆底肌功能和臟器脫垂程度。因此，利用盆底超聲結(jié)合Valsalva試驗能夠幫助臨床醫(yī)生對盆底功能進行準確的量化評估，明確脫垂程度及脫垂類型〔11〕。手術(shù)重建盆底結(jié)構(gòu)后，Valsalva狀態(tài)下盆底臟器的移動范圍也是評估其術(shù)后效果的重要超聲參數(shù)，比靜息狀態(tài)下的超聲測量參數(shù)更能敏感、準確反映盆底肌功能。孟春梅等〔12〕研究提出盆底超聲能夠?qū)ε璧字亟ㄐg(shù)治療POP的效果進行初步評估，為POP的診斷與療效評價提供有力依據(jù)。玄英華等〔13〕研究也認為經(jīng)會陰三維超聲診斷能夠更敏感、可靠的診斷POP術(shù)后復發(fā)，并通過顯示盆底肌肉損傷篩選復發(fā)的高?；颊?。

對POP患者而言，通過手術(shù)重建盆底的支撐結(jié)構(gòu)和功能是主要治療手段，常用的手術(shù)方式包括骶棘韌帶固定術(shù)、宮骶韌帶懸吊術(shù)和經(jīng)陰道植入網(wǎng)片等盆底重建手術(shù)〔14，15〕。但對于不同脫垂程度的患者，選擇何種手術(shù)方式，目前尚無明確共識。本研究結(jié)果表明RPF-AT與RPF-MI在生活質(zhì)量改善中均有良好效果。

在改善盆底功能方面均有可靠效果。但對于脫垂程度重的患者，采用RPF-MI術(shù)式比RPF-AT術(shù)式能更好改善患者盆底功能，前者Valsalva狀態(tài)下膀胱最低點和宮頸最低點均明顯高于后者，重建后盆腔對臟器的支撐效果更佳。本研究結(jié)果提示RPF-MI能夠更有效改善脫垂程度重的患者術(shù)后盆底功能，對脫垂程度重的患者更適用，其術(shù)后效果與脫垂程度輕的患者相似。因此術(shù)前三維盆底超聲精準評估最大Valsalva狀態(tài)膀胱最低點和宮頸最低點，對盆底重建術(shù)的選擇有一定幫助，并能預測患者盆底重建術(shù)后的預后效果。

綜上，三維盆底超聲檢查在POP患者診療中可提供重要價值，結(jié)合Valsalva試驗能夠更精準化評估盆底功能，并在重建術(shù)式選擇中提供一定參考；當Valsalva狀態(tài)膀胱最低點或?qū)m頸最低點超過參考線時，選擇RPF-MI可以獲得更好的治療效果。