馮靜影，李文濤，韓智培，胡瑾瑾

(河南省人民醫(yī)院乳腺病醫(yī)院，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 乳腺外科，河南 鄭州 450000)

乳腺癌是全球女性常見的惡性腫瘤，是乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子的作用下，發(fā)生增殖失控最終導(dǎo)致的，其發(fā)病率居我國女性新發(fā)惡性腫瘤的首位，且呈逐年上升趨勢(shì)[1]。目前，手術(shù)是乳腺癌的首選治療方法，并淋巴結(jié)清掃術(shù)輔助治療，可有效延長患者的生存期[2]。但因乳腺癌手術(shù)所要游離的皮瓣范圍較廣，易破壞皮下血管，造成皮瓣血運(yùn)障礙，故有相當(dāng)一部分患者術(shù)后幾天內(nèi)容易并發(fā)皮瓣壞死，尤其是面積較大的皮瓣壞死患者，需要長期換藥或要進(jìn)行二次植皮，不僅增大患者痛苦還會(huì)推遲其后續(xù)的綜合治療[3]。因此，積極探尋乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素，制定有效的應(yīng)對(duì)措施對(duì)減少術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生有重要意義。鑒于此，本研究將觀察乳腺癌患者術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生情況，并探究其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2021年10月河南省人民醫(yī)院收治的150例接受乳腺癌根治術(shù)的女性患者作為研究對(duì)象，年齡37～60(51.94±4.15)歲；居住地城市97例，農(nóng)村53例；受教育程度初中及以下82例，中?；蚋咧屑耙陨?8例?；颊邔?duì)本研究內(nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體格、影像學(xué)、病理學(xué)檢查證實(shí)；②具有手術(shù)指征，術(shù)前手術(shù)區(qū)域無皮膚潰爛、皮疹，接受乳腺癌改良根治術(shù)治療；③單側(cè)乳腺癌；④患者情緒穩(wěn)定，依從性良好，可配合本次研究。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并免疫缺陷或全身免疫性疾?。虎奂韧羞^多化療、大面積放療史；④嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神疾病。

1.3 方法

1.3.1乳腺癌患者術(shù)后皮瓣壞死判定方法與分組 對(duì)所有患者開展單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)治療，術(shù)后隨訪14 d，記錄術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生情況。皮瓣壞死判定方法：患者術(shù)后周圍皮膚彈性明顯下降，皮瓣顏色蒼白、變色、水腫和發(fā)紺，皮瓣周圍區(qū)域出現(xiàn)紅腫，手術(shù)切口邊緣呈灰白色，伴水泡，皮瓣顏色逐漸變暗變黑，呈暗黑色或紫黑色。將隨訪期間發(fā)生皮瓣壞死的患者納入發(fā)生組，將未發(fā)生皮瓣壞死的患者納入未發(fā)生組。

1.3.2基線資料收集 設(shè)計(jì)患者基線資料表，調(diào)查并統(tǒng)計(jì)150例乳腺癌患者基線資料，包括受教育程度(初中及以下、中專/高中及以上)、年齡、絕經(jīng)情況(絕經(jīng)、未絕經(jīng))、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤大小、癌組織分化程度(低分化、中/高分化)、乳腺癌位置(外側(cè)區(qū)、內(nèi)側(cè)區(qū))、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)[5]、切口類型(斜向切口、縱/橫向切口)、合并2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)[是、否，參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中內(nèi)容：患者可表現(xiàn)出多尿癥、煩渴、多食癥以及體質(zhì)量減輕癥狀，在排除受檢人員存在自身免疫系統(tǒng)缺陷后，檢查出其空腹血糖>7.0 mmol·L-1，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol·L-1則確診為T2DM]。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生情況隨訪14 d，150例乳腺癌術(shù)后患者發(fā)生皮瓣壞死41例，占比為27.33%(41/150)。

2.2 基線資料比較發(fā)生組患者乳腺癌位置、BMI、切口類型、合并T2DM與未發(fā)生組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素的回歸分析將初步基線資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的乳腺癌位置、BMI、切口類型、合并T2DM作為自變量并賦值說明，見表2。 乳腺癌患者術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)。經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，外側(cè)區(qū)腫瘤、BMI過高、斜向切口、合并T2DM是乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 自變量賦值情況

表3 乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

3 討論

乳腺癌常病發(fā)于乳腺上皮組織，僅2015年我國女性乳腺癌新發(fā)病例就約有30.4萬例，占女性全部惡性腫瘤發(fā)病的17.1%；病死約7.0萬例，占女性全部惡性腫瘤死亡的8.2%。疾病早期表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)腫大、乳房腫塊等癥狀，多以血液播散至全身，若不及時(shí)治療易造成腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，引發(fā)多器官病變，危害女性生命安全[7-8]。乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌患者可去除病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，改善機(jī)體對(duì)腫瘤的反應(yīng)，恢復(fù)機(jī)體的防御功能[9-10]。但部分患者接受該術(shù)式治療會(huì)發(fā)生皮瓣壞死，影響患者創(chuàng)口的愈合，對(duì)患者造成極大的身心痛苦。

本研究觀察乳腺癌患者術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，隨訪14 d內(nèi)，150例乳腺癌術(shù)后患者皮瓣壞死，發(fā)生率為27.33%，發(fā)生率較高。因此，有必要探究乳腺癌術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施針對(duì)性、專業(yè)化的治療方法提供依據(jù)。

本研究經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，外側(cè)區(qū)腫瘤、BMI過高、斜向切口、合并T2DM是患者術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析原因：(1)乳腺癌的腫瘤位置對(duì)手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍具有重要影響，其中外側(cè)區(qū)的乳腺腫瘤早期即可通過腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至腋窩，而內(nèi)側(cè)區(qū)的乳腺癌多通過內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至全身。因此，相較于內(nèi)側(cè)區(qū)的腫瘤，外側(cè)區(qū)的腫瘤淋巴結(jié)清掃范圍更大，在清掃過程中容易造成游離的皮瓣厚度變薄，損傷皮下血管網(wǎng)，進(jìn)而損害皮瓣周圍血管血供及靜脈回流，導(dǎo)致皮瓣壞死[11]。建議醫(yī)護(hù)人員提高腫瘤淋巴結(jié)清掃的熟練度，盡可能減少不必要的皮瓣損傷，術(shù)后需密切關(guān)注外側(cè)區(qū)腫瘤患者術(shù)后皮瓣情況，加強(qiáng)營養(yǎng)供給，促進(jìn)皮下血管網(wǎng)恢復(fù)。(2)BMI過高會(huì)導(dǎo)致手術(shù)部位的皮下脂肪大量堆積于皮膚，之后在機(jī)械性的作用下過度伸展皮膚，造成皮瓣處皮膚張力大，皮瓣中的小靜脈受到牽拉變細(xì)，引發(fā)靜脈回流受阻，接著會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)脈供血不足，最終致使皮瓣處血液循環(huán)障礙，引發(fā)皮瓣壞死[12]。由此，建議患者平時(shí)注重控制自身體質(zhì)量，減少高卡路里和高脂肪食物的攝入，適當(dāng)節(jié)食，減少熱量攝入，以蔬菜、水果、谷物和少量瘦蛋白為主要飲食；放慢吃飯速度，細(xì)嚼慢咽，用更少的食物就能夠感到飽腹感；養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，并保證每天7～8 h的睡眠時(shí)間。(3)乳腺癌手術(shù)選擇斜向切口，皮膚縫合時(shí)會(huì)造成皮瓣處張力難以得到充分的緩沖，易切斷皮膚細(xì)小血管神經(jīng)，加之患者呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)加劇切口處張力，患者術(shù)后皮瓣處張力較大，其皮下血管和毛細(xì)血管易受牽連，因而造成血供效率低下致使皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)高[13]。建議醫(yī)護(hù)人員做好手術(shù)切口的保護(hù)工作，皮下適當(dāng)保留少許脂肪，使淺筋膜表面的毛細(xì)血管層保留于皮瓣上。(4)乳腺癌患者合并T2DM時(shí)血細(xì)胞狀態(tài)、紅細(xì)胞變形性以及血小板功能等異常，容易造成血液黏度升高，不僅影響術(shù)后皮瓣周圍的血供，還會(huì)影響皮瓣與胸壁緊貼后形成的新血運(yùn)系統(tǒng)的血供，故術(shù)后皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，患者合并T2DM普遍存在免疫功能紊亂，外界病菌容易侵入切口造成感染，這也會(huì)增大皮瓣壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。建議患者注重對(duì)自身血糖水平的監(jiān)測，平時(shí)注重減少熱量攝入，避免暴飲暴食，保持理想的體質(zhì)量，少吃油炸、甜膩、刺激性食物，清淡飲食，忌煙酒，少喝或不喝飲料；保持良好的心態(tài)，按時(shí)休息，不熬夜，保持大便通暢，多喝水、綠茶等；積極參加運(yùn)動(dòng)鍛煉，定期復(fù)查血糖水平以積極防治T2DM。

綜上所述，乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素可能為外側(cè)區(qū)腫瘤、BMI過高、斜向切口、合并T2DM，臨床可以此開展針對(duì)性的干預(yù)措施，減少術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生。