侯 宏

（南京市紅十字醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 南京 210001）

梅毒屬于一種慢性、接觸性傳染病，由機(jī)體感染梅毒螺旋體（TP）所致，主要通過性接觸傳播，也可以通過胎盤傳給下一代而發(fā)生胎傳梅毒。疾病的每一個發(fā)展階段都有不同的臨床癥狀，且具備重復(fù)感染的特點(diǎn)，因此，臨床上對于梅毒是無法完全根治的。梅毒的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，有研究報(bào)道，其在一定程度上與機(jī)體的細(xì)胞免疫具有重要的關(guān)系，TP進(jìn)入人體后，機(jī)體隨之產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫，通過一系列免疫應(yīng)答予以限制或消滅，一般認(rèn)為細(xì)胞免疫是清除TP的主要方式，體液免疫保護(hù)作用有限[1]。梅毒患者感染TP后，雖然機(jī)體可逐漸產(chǎn)生針對TP的免疫力，但TP的免疫是不完全的，大多數(shù)患者不能完全清除TP，最終將演化為慢性遷延性疾病[2]。故本研究主要對梅毒的發(fā)病機(jī)制、梅毒患者的細(xì)胞免疫學(xué)反應(yīng)方面進(jìn)行綜述，以期對該病的控制與治療提供理論依據(jù)。

1 TP的感染機(jī)制

TP含有表面抗原，能刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性凝集抗體及螺旋體制動抗體或溶解抗體，與雅司螺旋體有交叉反應(yīng)。TP的特異蛋白[重組TP蛋白TP0965（rTp0965）]可使得人臍靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞（HUVECs）的單核細(xì)胞趨化蛋白 -1（MCP-1）mRNA及蛋白表達(dá)水平升高，從而增加內(nèi)皮細(xì)胞通透性，使單核細(xì)胞募集并通過內(nèi)皮細(xì)胞層遷移，最終引起內(nèi)皮屏障功能障礙而導(dǎo)致感染[3-4]。重復(fù)基因K（TprK）是TP中較為重要的致病因子，其屬于亞家族Ⅲ，具有最強(qiáng)的細(xì)胞免疫反應(yīng)靶點(diǎn)和免疫原性，TprK變體的存在是由于宿主免疫壓力所引起，進(jìn)一步表明，宿主選擇性針對特異性TprK表位產(chǎn)生TP免疫反應(yīng)，可使得機(jī)體在感染TP的過程中，出現(xiàn)新的TprK變體免疫選擇，從而證實(shí)了在TP感染過程中存在的抗原變異，同時TprK的多樣性被認(rèn)為與TP的免疫逃逸密切相關(guān)。TpF1屬于TP編碼中的一個小分子鐵蛋白，其作為TP的主要抗原之一，在梅毒發(fā)病早期可在血清中呈高表達(dá)，具有較高的敏感性，其作用機(jī)制主要在于，其可以對機(jī)體內(nèi)的炎癥因子白細(xì)胞介素 -8（IL-8）的信號通路進(jìn)行激活，進(jìn)而促進(jìn)HUVECs的增殖。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，在晚期梅毒患者機(jī)體中，當(dāng)TpFl被激活后，會導(dǎo)致機(jī)體HUVECs分泌IL-8、CC家族趨化因子配體20（CCL20）等炎癥因子，進(jìn)而促進(jìn)血管出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、機(jī)體內(nèi)血管的生成及心血管疾病的發(fā)生發(fā)展[5]，故而TpFl在晚期（二期、三期）梅毒患者中具有一定的作用，也許對機(jī)體的IL-8因子進(jìn)行更為深入的研究，可為控制梅毒患者的疾病進(jìn)展提供一定的指導(dǎo)意義，進(jìn)而促進(jìn)梅毒血清免疫學(xué)的發(fā)展。

2 機(jī)體的免疫反應(yīng)與梅毒發(fā)病機(jī)制的關(guān)系

2.1 固有免疫在梅毒感染初期，固有免疫細(xì)胞可以識別TP抗原信號，激活相關(guān)免疫細(xì)胞功能，從而啟動固有免疫應(yīng)答并給適應(yīng)性免疫細(xì)胞傳遞抗原信號，刺激T細(xì)胞的分化和B細(xì)胞抗體的分泌。梅毒感染中的固有免疫包括樹突狀細(xì)胞（DC）、自然殺傷細(xì)胞（NK）、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，TP及其膜脂蛋白主要通過Toll樣受體2（TLR2）信號通路刺激DC成熟，并誘導(dǎo)DC分泌白細(xì)胞介素 -2（IL-2）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）等細(xì)胞因子，引發(fā)炎癥反應(yīng)對TP進(jìn)行清除[6]。巨噬細(xì)胞經(jīng)蛋白水解酶溶解作用對TP進(jìn)行殺傷清除，但TP受表面存在的殼膜樣物質(zhì)的保護(hù)，不會被徹底清除，且能夠在巨噬細(xì)胞胞內(nèi)存活繁殖，從而導(dǎo)致部分梅毒患者經(jīng)久不愈。此外，由于TP屬于一種具有特殊結(jié)構(gòu)外膜的病毒，其表面暴露的脂蛋白較少，病原相關(guān)模式分子（PAMPs）和單核巨噬細(xì)胞、DC表面的TLRs難以接觸，使機(jī)體的先天性病原識別系統(tǒng)難以被激活，固有免疫不能發(fā)揮作用，導(dǎo)致TP在機(jī)體中的不斷感染，加重梅毒的病情發(fā)展[7]。

2.2 細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫在梅毒患者的免疫反應(yīng)中占主導(dǎo)地位，是影響病情發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的重要因素。故對于梅毒患者細(xì)胞免疫功能的作用機(jī)制，主要從一、二、三期梅毒的免疫作用及梅毒血清固定中的免疫作用等方面進(jìn)行。

2.2.1 一期梅毒的免疫作用對于一期梅毒患者，機(jī)體可通過自身的細(xì)胞免疫作用對病情進(jìn)行控制，其中DC作為重要的免疫細(xì)胞之一，其屬于功能性最強(qiáng)的抗原提呈細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體感染TP后，其能夠?qū)Τ跏糡細(xì)胞進(jìn)行激活，提高淋巴細(xì)胞的刺激作用，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)T細(xì)胞產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答。有研究表明，在一期梅毒的患者機(jī)體中，NK也發(fā)揮著重要的作用，NK屬于一種與T細(xì)胞不同的免疫細(xì)胞，其無需預(yù)先致敏就能發(fā)揮殺傷介質(zhì)、識別靶細(xì)胞的作用[8]；此外，NK中含有IL-2的特異性受體，可在機(jī)體分泌IL-2時大量、快速增殖，使得機(jī)體產(chǎn)生大量的γ-干擾素（IFN-γ），IFN-γ可激活巨噬細(xì)胞并有利于1型輔助性T細(xì)胞（Th1）的分化，促進(jìn)機(jī)體出現(xiàn)遲發(fā)型超敏反應(yīng)（DTH）。CD4+T淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子IL-2增多，有助于增強(qiáng)機(jī)體的免疫性T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞等分化增殖，清除血液中TP，控制梅毒病情進(jìn)展[9]。

在一期梅毒的免疫調(diào)節(jié)中，各種炎癥因子均發(fā)揮了相應(yīng)的作用，其中Th1分泌產(chǎn)生的IL-6、TNF-α等炎癥因子具有清除TP的作用；IL-6主要通過對B細(xì)胞進(jìn)行刺激，進(jìn)而促進(jìn)免疫球蛋白的分泌，達(dá)到清除TP的目的；此外，IL-6還可通過作用于細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，促進(jìn)IL-2的分泌，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞與NK的分化，最終促進(jìn)機(jī)體對TP的清除作用；IL-2作為一期梅毒主要的炎癥因子之一，在促進(jìn)巨噬細(xì)胞與NK分化的同時，還能增強(qiáng)T細(xì)胞的殺傷活性，同時能直接或間接地影響B(tài)細(xì)胞的功能，加強(qiáng)機(jī)體對于TP的清除效果。TNF-α是一種主要由NK、活化的巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的一種炎癥因子，其在機(jī)體的免疫應(yīng)答過程中可發(fā)揮重要的作用，其表達(dá)水平升高，則表明機(jī)體的TP感染加重[10-11]。IL-12作為一種對CD4+T淋巴細(xì)胞分化為Th1和2型輔助性T細(xì)胞（Th2）起到激活作用的因子，其還可對腫瘤壞死因子-γ（TNF-γ）的產(chǎn)生起到促進(jìn)作用；而TNF-γ作為一種具有廣泛免疫調(diào)節(jié)作用的因子，可以對機(jī)體免疫球蛋白E及Th2細(xì)胞因子的分泌起到抑制作用，促進(jìn)Th1細(xì)胞因子的生成，進(jìn)一步激活巨噬細(xì)胞，從而發(fā)揮清除TP的作用[12]。故在一期梅毒時，Th1細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子對TP的清除起著重要的作用。有研究表明，若機(jī)體的Th1/Th2平衡出現(xiàn)異常時，呈向Th2漂移狀態(tài)，而中性粒細(xì)胞及NK細(xì)胞對于TP細(xì)胞的吞噬作用極低，進(jìn)而使得病情進(jìn)一步發(fā)展，最終進(jìn)入二期梅毒[13]。

在一期梅毒的細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)機(jī)制中，除Th1外，輔助性T細(xì)胞17（Th17）作為一種新型的效應(yīng)CD4+T淋巴細(xì)胞也具有重要的作用。有研究表明，Th17細(xì)胞可分泌白細(xì)胞介素 -17（IL-17），同時還可對IL-8、單核細(xì)胞趨化因子 -1等趨化性效應(yīng)因子的分泌起到促進(jìn)作用，誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)[14]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）/Th17動態(tài)平衡同樣對維持機(jī)體適應(yīng)性免疫內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起著重要作用，Tregs能夠下調(diào)機(jī)體免疫應(yīng)答的水平，減輕對機(jī)體組織的損傷以維持自身耐受，發(fā)揮免疫抑制作用；而Th17細(xì)胞恰恰相反，可以通過IL-17細(xì)胞因子而發(fā)揮抗感染作用，并促進(jìn)炎癥反應(yīng)過程。當(dāng)患者體內(nèi) Tregs/ Th17 細(xì)胞平衡狀態(tài)異常，就會造成免疫抑制，減弱了機(jī)體對TP的控制，進(jìn)而使得病情進(jìn)一步發(fā)展[15]。

2.2.2 二、三期梅毒的免疫作用有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，二期梅毒患者機(jī)體血漿C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高時，Th17水平也呈升高的趨勢，且其與血清IL-6的表達(dá)有正相關(guān)的關(guān)系，而IL-6對于Th17的增殖分化又具有促進(jìn)的作用，且由于Th17與Th1的相互作用，會使得機(jī)體在二期梅毒時Th1水平減少，這也是二期梅毒細(xì)胞免疫作用出現(xiàn)異常的主要原因之一[16]。在進(jìn)入二、三期梅毒時機(jī)體自身的細(xì)胞免疫作用因Th1/Th2平衡異常，使得細(xì)胞免疫出現(xiàn)損害，免疫調(diào)節(jié)由Th1向Th2轉(zhuǎn)換。在Th1向Th2轉(zhuǎn)換的過程中，起到主要作用的是白細(xì)胞介素 -33（IL-33），IL-33屬于Th2細(xì)胞的重要激活因子之一，其通過特異性通路可誘導(dǎo)Th2介導(dǎo)的固有和適應(yīng)性免疫反應(yīng)，促進(jìn)Th1向Th2的轉(zhuǎn)換；此外，IL-33通過與其受體ST2L結(jié)合調(diào)節(jié)特異性和先天性免疫細(xì)胞功能，誘導(dǎo)Th2型細(xì)胞免疫，抑制免疫應(yīng)答，促進(jìn)病情進(jìn)展；IL-33水平升高可通過誘導(dǎo)Th1/Th2免疫失衡抑制細(xì)胞免疫功能，導(dǎo)致TP感染加重[17]。白細(xì)胞介素-13（IL-13）、白細(xì)胞介素 -4（IL-4）等因子均由Th2分化產(chǎn)生，其中IL-13可有效地對Th1細(xì)胞的活化進(jìn)行抑制，使得Th1分泌的IL-12、IFN-γ等因子減少，進(jìn)而使Th1在二、三期梅毒的免疫作用被抑制，Th2細(xì)胞的免疫作用占據(jù)主要作用，導(dǎo)致機(jī)體處于TP持續(xù)感染的狀態(tài)；IL-4屬于一種由絲裂原刺激的CD4+T淋巴細(xì)胞、抗原細(xì)胞產(chǎn)生的一種炎癥因子，其在二、三期梅毒可以對B細(xì)胞進(jìn)行激活，并對其表面的主要組織相容復(fù)合體（MHC）Ⅱ類抗原表達(dá)起到促進(jìn)的作用，進(jìn)而對B細(xì)胞的抗原呈遞作用進(jìn)行加強(qiáng)，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的分化、增殖，在二、三期梅毒中發(fā)揮重要作用[18]。

9型輔助性T細(xì)胞（Th9）細(xì)胞屬于一種由Th2分化而來的，具有增加炎癥細(xì)胞數(shù)量并分泌炎癥介質(zhì)的作用；白細(xì)胞介素 -9（IL-9）作為Th9主要分泌的炎癥因子，在梅毒的免疫機(jī)制中發(fā)揮重要作用，其可促進(jìn)Th17細(xì)胞分泌IL-17、IFN-γ及TNF等促炎因子，進(jìn)而使得機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，且這種炎癥反應(yīng)與某些自身免疫性疾病息息相關(guān)；此外，若Th9細(xì)胞與其他免疫細(xì)胞的動態(tài)平衡被破壞，可導(dǎo)致免疫疾病的發(fā)生，因此，抑制Th9的活性或阻斷其表達(dá)可能對抑制TP感染具有一定的指導(dǎo)意義[19]。

二期梅毒存在CD4+/CD8+平衡失調(diào)，使二期梅毒患者的NK細(xì)胞活性被抑制，導(dǎo)致DTH出現(xiàn)障礙。NK細(xì)胞水平降低可影響機(jī)體從多個環(huán)節(jié)消除TP，是TP逃避免疫監(jiān)視的主要因素之一。CD4+CD25+Tregs的缺乏或功能障礙會影響免疫環(huán)境的穩(wěn)定性，但CD4+CD25+Tregs的增多會抑制機(jī)體的免疫功能，使TP可以有效避免被機(jī)體消除，導(dǎo)致感染擴(kuò)散或長期持續(xù)存在[20]。相關(guān)研究顯示，梅毒患者外周血中CD4+CD25+Tregs的顯著增加可加強(qiáng)機(jī)體對TP的抵抗[21]。

2.2.3 梅毒血清固定中的免疫作用梅毒血清固定是指梅毒患者經(jīng)過正規(guī)治療后（早期梅毒在治療結(jié)束6個月以后，晚期梅毒在治療結(jié)束1年半以后），非TP抗體滴度下降至一定程度（一般≤ 1∶8）即不再下降，且始終不轉(zhuǎn)陰。有研究表明，在機(jī)體的Th1/Th2出現(xiàn)失衡導(dǎo)致機(jī)體自身細(xì)胞免疫被破壞后，會使得機(jī)體血清固定組細(xì)胞出現(xiàn)異常，即CD4+T淋巴細(xì)胞水平下降至低于正常組， CD8+T淋巴細(xì)胞水平升高至高于正常組，進(jìn)而使得機(jī)體的CD4+/CD8+平衡出現(xiàn)異常，機(jī)體的免疫功能被進(jìn)一步破壞，導(dǎo)致機(jī)體清除TP的能力下降，使得梅毒血清出現(xiàn)固定的現(xiàn)象[22]。此外，在梅毒血清固定的患者中NK細(xì)胞也具有較為重要的作用，在NK細(xì)胞活化后，會使得機(jī)體分泌大量的IFN-γ、TNF-α等炎癥因子，進(jìn)而使得Th1的免疫優(yōu)勢被激活，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用；NK屬于一種具有抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用的效應(yīng)細(xì)胞，通過與機(jī)體內(nèi)相應(yīng)的靶細(xì)胞進(jìn)行結(jié)合后發(fā)揮免疫作用，在機(jī)體出現(xiàn)梅毒血清固定時，使NK細(xì)胞與血清中的相應(yīng)靶細(xì)胞的結(jié)合作用出現(xiàn)障礙，進(jìn)而使得機(jī)體對于TP的清除作用出現(xiàn)異常，故而，NK細(xì)胞在梅毒血清固定患者的病情進(jìn)展研究中具有重要的研究價值。

2.3 免疫逃逸TP可能通過毒力變異、抗原變異等方式來逃避機(jī)體自身的免疫清除，致使免疫逃逸的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)疾病的進(jìn)展，加重患者的臨床癥狀，其機(jī)制在于，TprK抗原變異的存在能使TP逃避宿主的免疫反應(yīng)，從而有助于TP的慢性感染，TprK基因C區(qū)含有T細(xì)胞表位，可刺激機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)；TprK基因V區(qū)存在B細(xì)胞表位，可刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫反應(yīng)[23]。此外，有研究表明，隨著梅毒患者的TP感染時間的延長，V6區(qū)域的基因多樣性得以增加，進(jìn)而使V6區(qū)域的基因轉(zhuǎn)換更為普遍，而抗-V6抗體與V6基因的多樣性具有正相關(guān)的關(guān)系，進(jìn)一步證實(shí)了TprK的基因序列變異性與TP的免疫逃逸的相關(guān)性[24]?？傊琓prK對于TP的免疫逃逸作用機(jī)制主要是通過自身基因變異來實(shí)現(xiàn)的，這也許可以為后續(xù)對TP細(xì)胞的免疫逃逸進(jìn)行抑制，抑制機(jī)體的TP感染提供一定的研究基礎(chǔ)。

3 小結(jié)與展望

本研究主要從梅毒的發(fā)病機(jī)制、梅毒患者的細(xì)胞免疫學(xué)反應(yīng)方面（固有免疫、細(xì)胞免疫、免疫逃逸等）進(jìn)行綜述，同時詳細(xì)分析不同分期的梅毒的免疫作用，發(fā)現(xiàn)梅毒的免疫作用主要與機(jī)體的巨噬細(xì)胞、DC細(xì)胞、NK細(xì)胞、Th1細(xì)胞、Th17細(xì)胞等的免疫作用有關(guān)，臨床可根據(jù)上述細(xì)胞的變化情況對梅毒疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析。對于梅毒患者檢查的最主要手段就是血清檢測，屬于預(yù)防梅毒的主要環(huán)節(jié)之一，臨床上對于將要住院的患者，有必要進(jìn)行梅毒等傳染性疾病的檢測，以免因患者隱瞞感染史最終導(dǎo)致院內(nèi)感染現(xiàn)象的發(fā)生。孕產(chǎn)婦屬于梅毒感染的特殊人群之一，需院內(nèi)婦產(chǎn)科門診加強(qiáng)對于梅毒的宣傳，提高備孕人群對于婚前檢查、產(chǎn)中篩查的意識，進(jìn)而減少母嬰傳播的發(fā)生率。通過本文的闡述希望能給臨床醫(yī)務(wù)工作者提供一定的借鑒和參考，以期在臨床對梅毒患者的病情監(jiān)測與治療方面提供指導(dǎo)。