郭倩,馬蔚蓉,談?dòng)?/p>

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

早發(fā)性卵巢功能不全 (Premature ovarian insufficiency,POI) 是指女性40歲之前出現(xiàn)的卵巢功能衰退，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)或者月經(jīng)稀發(fā)、促性腺激素水平升高、雌激素水平降低，以及生育力降低甚至喪失[1],以月經(jīng)停閉 (≥4 個(gè)月),促卵泡生成素(FSH)>25 U·L-1(間隔>4 周的 2 次檢測(cè)) 為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨著女性生活和工作壓力不斷增加,POI發(fā)病率呈上升和年輕化趨勢(shì)[3]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)POI的記載,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將本病歸屬于“閉經(jīng)”“血枯”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)量少”“不孕”等范疇。

談?dòng)陆淌跒槿珖?guó)名中醫(yī)、岐黃學(xué)者、全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事婦科臨床與教學(xué)工作四十余載，尤其在生殖內(nèi)分泌疾病的診治方面具有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。談教授據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“二陽(yáng)之病發(fā)心脾”理論，認(rèn)為POI病機(jī)關(guān)鍵在于二陽(yáng)病，同時(shí)應(yīng)重視調(diào)養(yǎng)心脾，正如《景岳全書(shū)》所云:“精血之都在命門,而精血之源又在二陽(yáng)心脾之間”[4]85?，F(xiàn)將談教授從“二陽(yáng)之病發(fā)心脾”論治POI經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 理論淵源

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死，不治?！盵5]15這是目前記載的對(duì)閉經(jīng)(“女子不月”)最早的論述,說(shuō)明閉經(jīng)與“二陽(yáng)”“心脾”等臟腑有關(guān)。所謂“二陽(yáng)”多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是指手足陽(yáng)明經(jīng)，包括足陽(yáng)明胃經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)，如隋代楊上善認(rèn)為：“二陽(yáng)者，陽(yáng)明也。陽(yáng)明，謂手陽(yáng)明大腸脈也，足陽(yáng)明胃脈也?！盵6]119清代唐笠山亦在《吳醫(yī)匯講》中云：“二陽(yáng)者，足陽(yáng)明胃、手陽(yáng)明大腸也。其病發(fā)于心脾，蓋因思為脾志，而實(shí)本于心?！盵7]談教授認(rèn)為“二陽(yáng)”即手足陽(yáng)明經(jīng)，但臨床更偏重于足陽(yáng)明胃經(jīng)。

對(duì)于“發(fā)心脾”之說(shuō)，歷代醫(yī)家有心脾病及胃腸、胃腸病延及心脾兩種理解。其一是以張景岳為代表的心脾病及于胃腸論，認(rèn)為“發(fā)”意為發(fā)于、源于，其在《類經(jīng)·陰陽(yáng)發(fā)病》中云：“蓋胃與心，母子也，人之情欲本以傷心，母?jìng)麆t害及其子。胃與脾，表里也，人之勞倦本以傷脾，臟傷則病連于腑。故凡內(nèi)而傷精，外而傷形，皆能病及于胃，此二陽(yáng)之病，所以發(fā)于心脾也?！盵8]女子陰類也，常有不得隱曲之事，思慮郁悶日久，損傷心脾，心脾氣郁不暢，致二陽(yáng)為病，傳導(dǎo)化物失司，故胞脈閉阻而不月。其二, 是以王冰為代表的腸胃病延及心脾論，將“發(fā)”釋為波及、累及，如張子和在《儒門事親》中云：“夫二陽(yáng)者，陽(yáng)明也，胃之經(jīng)也。心受之則血不流，脾受之則味不化。故男子少精，女子不月，皆由使內(nèi)太過(guò)?！盵9]66胃與胞宮有經(jīng)脈相連，關(guān)系十分密切，故在病理上可相互影響。若胃腸有病，氣血津液生化乏源、大腸傳導(dǎo)失司，精血陰液衰少，血海不充，故女子亦不月。然臟腑經(jīng)絡(luò)之間病理上常相互影響，腸胃心脾的發(fā)病往往難分清因果主次，故可不深究其先后因果。

對(duì)于“隱曲”的理解歷來(lái)爭(zhēng)議較多。一解是指曲折難言的隱情，女子多有曲折難言的隱情，致情志郁結(jié)，損傷心脾，氣血生化乏源而不月。二解是指二便，楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中云：“隱曲不利，謂大小便不得通利”[6]523，不得隱曲實(shí)為二便不利。三解是指男女前陰，如《素問(wèn)懸解》中記載的“腎開(kāi)竅于二陰，隱曲，前陰也。”[10]談教授更傾向于第一種解釋，認(rèn)為“不得隱曲”作所愿不遂、積想在心、情志郁結(jié)的解釋更貼近臨床，突出情志致病，即心在POI中的重要性。

2 病因病機(jī)

二陽(yáng)為病，涉及心脾，可致女子不月。張子和云：“男子二十上下而精不足，女子二十上下而血不流，皆二陽(yáng)之病也。”[9]66其病因病機(jī)有三，首先胃腸先病可以影響心脾而不月，其次心脾先病也可影響胃腸，再次心肝脾氣郁不暢亦可致女子不月，三者可相互影響而致病。談教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)POI病機(jī)關(guān)鍵在于二陽(yáng)病，尤以足陽(yáng)明胃經(jīng)為重，又每多兼夾心脾兩虛、心肝脾氣郁之候，臨證需審慎辨之。

2.1 陽(yáng)明虧虛，沖任氣血不足

足陽(yáng)明胃經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)為手足二陽(yáng)經(jīng)。胃為倉(cāng)廩之官，水谷之海，化生精微，主生營(yíng)血，為多氣多血之經(jīng)。沖為五臟六腑之血海，臟腑之血皆歸于沖脈，而沖脈之血主要源自陽(yáng)明。從十二經(jīng)脈循行分布中亦可以看出足陽(yáng)明胃經(jīng)從缺盆下乳內(nèi)廉，下挾臍，入氣街中；而沖脈出于氣街，是以胃經(jīng)與沖脈會(huì)于氣街，故有“沖脈隸于陽(yáng)明”之說(shuō)。若陽(yáng)明胃經(jīng)氣血充盛，沖任血海有余，按時(shí)盈溢，月事以時(shí)而下，則經(jīng)候如常，正如張景岳所云：“月經(jīng)之本，所重在沖脈；所重在胃氣；所重在心脾生化之源耳”[4]26。脾與胃乃表里關(guān)系，飲食勞倦傷脾，臟病連于腑，故胃亦受累；脾胃相合，胃腑之病反之又可累及脾臟。大腸為傳導(dǎo)之官，具有傳化糟粕、參與調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝的功能，故又有“大腸主津”之說(shuō)。大腸功能皆賴于脾的升清和胃的降濁，“食入于胃，濁氣歸心，飲入于胃，輸精于脾”[5]45，胃腸受納、傳導(dǎo)功能各司其職，則脾主運(yùn)化功能正常。若陽(yáng)明二經(jīng)既病，不能受盛化物，則心脾無(wú)所資，無(wú)以運(yùn)化而生精血，則女子不月；亦或因食積或平素嗜食肥甘厚膩之品，致陽(yáng)明二經(jīng)有熱，熱灼津液，血海干枯，子宮燥涸，亦可致女子月事不來(lái)。故王安道曰：“腸胃有病，心脾受之，則男子為少精，女子為不月。”[11]14

2.2 心脾兩虛，氣血生化乏源

女子為陰類，以血為本。五臟之中，心主血，血液的運(yùn)行依賴心氣的推動(dòng)而周流全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用；另一方面，飲食水谷經(jīng)脾胃運(yùn)化生成的精微物質(zhì)，在心陽(yáng)的作用下化為血液，故心有生血的作用。脾為后天之本，主運(yùn)化，人日食水谷入于脾胃，化生精血，長(zhǎng)養(yǎng)神氣；同時(shí)脾主統(tǒng)血，使血行脈中而不溢于脈外。薛立齋云：“婦人經(jīng)血屬心脾所統(tǒng)”[11]4，故女子月經(jīng)與心脾兩臟密切相關(guān)。而女子多憂思，憂能傷心，思能傷脾，《婦人大全良方》云：“憂愁思慮則傷心，傷心則血逆竭，血逆竭則神色先散，而月水先閉也”[12]。五行中脾與心為母子關(guān)系，胃與脾相表里，若憂慮傷心，思慮傷脾，心脾兩虛，傳變至胃腸，氣血生化乏源，大腸傳導(dǎo)化物失司，血海失充，則月經(jīng)漸少，終致POI閉經(jīng)之候。

2.3 心肝脾氣郁不暢

自古女子得氣多郁，若遇不得隱曲之事，難以述其衷腸，日久郁之于心，則氣郁而不暢。談教授認(rèn)為POI患者因氣郁不暢致心氣不開(kāi)，脾氣不化，水谷食之日少，不能化精微氣血以入二陽(yáng)血海，血脈遂枯，血海充盈乏源，終致經(jīng)閉不月。《傅青主女科》中記載的“經(jīng)水早斷”與 POI臨床癥狀頗為相似，書(shū)中云：“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸，吾以為心肝脾氣之郁者。蓋以腎水之生，原不由于心肝脾；而腎水之化，實(shí)有關(guān)于心肝脾……倘心肝脾有一經(jīng)之郁，則其氣不能入于腎中，腎之氣即郁而不宣矣。況心肝脾俱郁，即腎氣真足而無(wú)虧，尚有茹而難吐之勢(shì)。矧腎氣本虛，又何能盈滿而化經(jīng)水外泄耶……治法必須散心肝脾之郁，而大補(bǔ)其腎水，仍大補(bǔ)其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣?！盵13]

3 治則治法

3.1 補(bǔ)益陽(yáng)明，調(diào)理胃腸

《景岳全書(shū)》曰：“故調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源?！盵4]5陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，若陽(yáng)明氣血充足，血海有余，則月經(jīng)量、色、質(zhì)正常。若陽(yáng)明虧虛，沖任氣血不足，血海不充，則月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)，治療應(yīng)補(bǔ)益陽(yáng)明，調(diào)補(bǔ)脾胃，以充血海之源。談教授在臨證治療POI之時(shí)，常以歸脾湯為主方補(bǔ)益陽(yáng)明，陳修園在《女科要旨》中稱贊該方益氣健脾、補(bǔ)血養(yǎng)心四功俱全，且“養(yǎng)心不離補(bǔ)血，健脾不離補(bǔ)氣”[14]?！短m室秘藏》云：“病名曰血枯經(jīng)絕，宜瀉胃之燥熱，補(bǔ)益氣血，經(jīng)自行矣?！盵15]談教授在臨證治療POI之時(shí)，常結(jié)合患者的舌脈、二便、飲食等情況，分辨腸胃之寒熱虛實(shí)。若見(jiàn)陽(yáng)明二經(jīng)有熱，火在中焦脾胃所致POI閉經(jīng)者，多因陰虛胃熱，熱灼津液，以致血海干枯經(jīng)閉，臨床表現(xiàn)為經(jīng)閉不行、心胸?zé)?、口干、舌燥、大便干結(jié)，宜養(yǎng)陰清胃、補(bǔ)益氣血，用調(diào)胃承氣湯合四物湯加減。

3.2 益氣養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)心脾

《薛氏醫(yī)案選》云：“心脾平和，則經(jīng)候如常。茍或七情，內(nèi)傷六淫，外侵飲食失節(jié)，起居失宜，脾胃虛損，則月經(jīng)不調(diào)矣?！盵16]《竹林女科證治》亦云：“脾胃?jìng)麚p，飲食減少，氣耗血枯，而經(jīng)不行。宜補(bǔ)脾胃，養(yǎng)氣血，氣血充盈，則經(jīng)自調(diào)矣……宜先服加減補(bǔ)中益氣湯，再服調(diào)經(jīng)烏雞丸?！盵17]可見(jiàn)心氣充沛，脾旺則生血，心脾平和，陽(yáng)明氣血充盛，而經(jīng)自行?！杜平?jīng)綸》云：“凡血病當(dāng)用苦甘之藥，以助陽(yáng)氣而生陰血也?！盵11]4談教授臨證中常用當(dāng)歸、龍眼肉、茯神、酸棗仁、大棗等補(bǔ)養(yǎng)心脾之品。此外，在對(duì) POI的治療中，因“草木藥餌總屬無(wú)情，不能治精血之憊，故無(wú)效。當(dāng)以血肉充養(yǎng)，取其通補(bǔ)奇經(jīng)”[18]，故談教授善用血肉有情之品，如炙鱉甲、炙龜板、紫河車、阿膠珠等，炙鱉甲、炙龜板具有滋陰養(yǎng)血之功效，紫河車可補(bǔ)腎益精、益氣養(yǎng)血，阿膠珠補(bǔ)血養(yǎng)陰，取血肉有情之品填精益髓，充養(yǎng)沖任血海，以恢復(fù)衰退的臟腑功能。

3.3 疏肝健脾，清心安神

談教授在臨床治療中發(fā)現(xiàn) POI患者因卵巢功能衰退、長(zhǎng)期閉經(jīng)，導(dǎo)致情緒焦躁，氣郁化火，心肝火旺，在心肝郁火的長(zhǎng)期克伐下，脾胃陽(yáng)氣愈加虛弱，故應(yīng)以健運(yùn)脾胃為主，佐以清心疏肝之劑。談教授善用清心健脾湯，清心肝之火，溫補(bǔ)脾胃之陽(yáng)氣，使得心脾平和，則經(jīng)候如常。清心健脾湯是由資生健脾丸合國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授的驗(yàn)方清心滋腎湯演化而來(lái)，方中鉤藤、蓮子心、黃連清心安神；青龍齒鎮(zhèn)驚安神，清熱除煩；山藥、木香、白術(shù)、蓮子肉為健脾理氣之品，可振奮脾胃之陽(yáng)氣，恢復(fù)其后天生化之源；諸藥合用，共奏疏肝健脾、清心安神之效。若伴有肝經(jīng)郁火，出現(xiàn)頭痛、目赤者，可加白蒺藜12 g，野菊花6 g；若脾陽(yáng)虛明顯，出現(xiàn)畏寒、小腹冷痛，可加炮姜5 g，肉桂6 g；若脾虛釀濕生痰，出現(xiàn)胸悶脘痞、納呆，可加砂仁6 g，廣藿香6 g，隨癥加減調(diào)治。

4 驗(yàn)案舉例

徐某，女，33歲，已婚，職員。初診日期：2018年2月3日?，F(xiàn)病史：患者1年多前因工作壓力大逐漸開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，2～3個(gè)月一行，伴有月經(jīng)量少，未予重視及治療。半年后開(kāi)始出現(xiàn)閉經(jīng)，外院診斷POI，予芬嗎通(雌二醇片、雌二醇地屈孕酮片)激素替代治療3個(gè)月，服用芬嗎通期間月經(jīng)尚能來(lái)潮，停藥則月經(jīng)停閉。生育史：已婚，0-0-0-0。月經(jīng)史：14歲初潮，近1年月經(jīng)不規(guī)律，2～6個(gè)月一行，每次4～5 d，量偏少，色淡，無(wú)血塊及痛經(jīng)。既往史：無(wú)重大手術(shù)史、理化毒物等接觸史。末次月經(jīng)：2018年1月27日，為服用芬嗎通后撤退性出血，量、色、質(zhì)同前。婦科檢查：未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：抗繆勒管激素(AMH) 0.9 ng·mL-1，F(xiàn)SH 27.5 U·L-1，促黃體生成素(LH) 22.9 U·L-1，雌二醇(E2) 21 pg·mL-1?？滔拢涸陆?jīng)周期第8天，面色萎黃，焦慮，偶有心悸，夜寐遲，寐淺易醒，大便溏薄，納少，小便調(diào)，舌淡，苔薄膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)(陽(yáng)明虧虛，心脾不調(diào)證)；西醫(yī)診斷：早發(fā)性卵巢功能不全。治以補(bǔ)益陽(yáng)明，清心健脾，擬方歸芍地黃湯合清心健脾湯加減，處方：熟地黃9 g，丹參10 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，茯神15 g，懷山藥10 g，山茱萸9 g，炙鱉甲(先煎)10 g，廣陳皮6 g，鉤藤(后下)10 g，蓮子心3 g，黃連3 g，郁金10 g，廣木香9 g，砂仁(后下)6 g，菟絲子10 g，川續(xù)斷10 g，炒酸棗仁20 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚餐后溫服。

二診：2018年2月20日?；颊咴陆?jīng)周期第25天，基礎(chǔ)體溫(BBT)低溫相，帶下少量，未見(jiàn)錦絲狀帶下，夜寐欠安，入睡困難，易醒，納谷較前好轉(zhuǎn)，大便稍溏，小便調(diào)，舌淡紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。繼以補(bǔ)益陽(yáng)明、清心健脾之法，原方酸棗仁加量至30 g，同時(shí)加炙龜甲(先煎)10 g，青龍齒(先煎)10 g，紫貝齒(先煎)10 g。10劑，每日1劑，水煎，早晚餐后溫服。并囑患者減輕壓力，放松情緒，避免熬夜。

三診：2018年3月2日?；颊咴陆?jīng)周期第35天，BBT上升2 d，夜寐較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍易醒，無(wú)乳脹，納可，大便稍溏，小便調(diào)，舌淡紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。治以補(bǔ)益陽(yáng)明、溫腎助陽(yáng)之法，原方加赤芍10 g，鹿血晶(另吞)1 g，合歡皮10 g，巴戟天10 g。12劑，每日1劑，水煎，早晚餐后溫服。

此后調(diào)治約9個(gè)月，患者月經(jīng)能自行來(lái)潮，復(fù)查FSH降至12.4 U·L-1。

按語(yǔ)：該患者月經(jīng)量少、色淡，面色萎黃，形體消瘦，心悸，便溏，舌淡紅，苔薄膩，脈沉細(xì)，證屬陽(yáng)明虧虛，心脾不調(diào)之證。患者因工作壓力大，水谷食之日少，而胃為水谷之海，日久氣耗血枯，不能化生精微，故面黃肌瘦；陽(yáng)明既虛，則心脾無(wú)所資，氣血生化乏源，血海不充，故月經(jīng)稀發(fā)后逐漸閉經(jīng)；心脾失調(diào)，則心悸、便溏，因此治療重在補(bǔ)益陽(yáng)明，調(diào)補(bǔ)心脾。方選歸芍地黃湯合清心健脾湯加減，方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、茯神、懷山藥、廣陳皮、廣木香、砂仁健脾益氣；熟地黃補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血滋陰；丹參、白芍養(yǎng)血活血；山茱萸溫補(bǔ)肝腎；炙鱉甲為血肉有情之品，填補(bǔ)沖任血海；菟絲子、續(xù)斷補(bǔ)腎填精；鉤藤、蓮子心、黃連、郁金、酸棗仁清心火，養(yǎng)心安神。二診時(shí)患者 BBT 仍處低溫相，無(wú)錦絲狀帶下，故加炙龜甲補(bǔ)養(yǎng)奇經(jīng)，取二甲地黃湯之義，以填補(bǔ)血海、促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)；患者心情煩躁焦慮，故酸棗仁加量至30 g，另加青龍齒、紫貝齒加強(qiáng)鎮(zhèn)心安神作用，同時(shí)囑患者減輕壓力，放松情緒。三診時(shí)患者 BBT出現(xiàn)高溫相，轉(zhuǎn)予補(bǔ)益陽(yáng)明，溫腎助陽(yáng)。后以此法加減調(diào)治，患者經(jīng)水利下，諸證俱平。