李清華，劉 新，李健康，趙 暢，吳 寒，劉繼偉，丁成智，梁瑞霞

(河南省胸科醫(yī)院/河南省結核病臨床醫(yī)學研究中心，河南 鄭州 450008)

結核病是目前全球死亡的十大原因之一，我國結核病發(fā)病率呈升高趨勢[1]。血行播散性肺結核(hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis，HDPT)是由原發(fā)性肺結核進展而成，又被稱為粟粒型肺結核。HDPT主要是由于結核分枝桿菌在短時期內大規(guī)模入侵血液循環(huán)系統(tǒng)所致[2]；也可是其他結核干酪樣病灶破裂后，再經血液循環(huán)系統(tǒng)傳播至人體各臟器而所引起的一種急型癥狀結核病變。HDPT起病急，全身中毒癥狀重，可發(fā)生于任何年齡，以青少年、兒童多見。急性HDPT可并發(fā)肺外結核，如結核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)、骨結核、結核性胸膜炎、淋巴結核等。TBM是急性HDPT較為常見的并發(fā)癥，嚴重者可導致患者死亡[3-4]。 HDPT并發(fā)TBM與單純HDPT患者在臨床表現、治療方案、治愈率、致殘率及預后等方面明顯不同，早期診斷對改善患者預后十分重要。因腦脊液涂片結核菌檢查的陽性率僅約為2%～20%[5-6]，影像學輔助檢查則顯得尤為重要。既往頭顱CT檢測是TBM的最主要影像學檢查方法[7]。最近幾年，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)逐漸應用于急性HDPT并發(fā)TBM患者的診斷[6]。本研究回顧性分析河南省胸科醫(yī)院2012年7月至2019年5月收治的急性HDPT并發(fā)TBM患者的頭顱CT平掃、MRI平掃和增強掃描資料，比較CT平掃、MRI平掃和增強掃描對急性HDPT并發(fā)TBM的診斷價值，以期為臨床急性HDPT并發(fā)TBM的早期診斷提供檢查方法的選擇依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年7月至2019年5月河南省胸科醫(yī)院收治的50例臨床確診急性HDPT并發(fā)TBM患者為研究對象，其中男21例，女29例；年齡0.8～87.0(33.0±1.8)歲，15歲以下8例(16.0%)，15～35歲31例(62.0%)，>35歲11例(22.0%)；臨床癥狀：咳嗽30例 (60.0%)，高熱28例 (56.0%)，納差30例 (60.0%)，頭痛14例(28.0%)，噴射狀嘔吐10例(20.0%)，視物模糊8例(16.0%)，突發(fā)抽搐2例 (4.0%)，意識嗜睡、昏迷5例(10.0%)。50例患者中，8例(16.0%)無顱高壓癥狀、腦脊液實驗室檢查正常為早期急性HDPT并發(fā)TBM患者，42例患者腦脊液實驗室檢查結果支持TBM診斷。病例納入標準：(1)符合《臨床診療指南》[7]、《臨床結核病學》[8]、《顱內結核影像學分型專家共識》[9]中HDPT診斷標準和TBM診斷標準，患者多有乏力、發(fā)熱、盜汗、納差等結核中毒癥狀及肺部癥狀，以及頭痛、嘔吐、視物不清或意識障礙、癲癇、抽搐、頸項強直等腦膜刺激征陽性癥狀和體征；(2)患者行頭顱CT平掃、MRI平掃和增強掃描；(3)患者簽署知情同意書；(4)臨床資料完整。排除標準 ：(1)起搏器植入、體內手術等有金屬植入者；(2)懷孕3個月以內者；(3)不能靜臥10 min以上者；(4)抗結核治療無效者；(5)其他性質的腦膜炎患者；(6)有嚴重感染、肝腎功能損傷、心腦血管疾病及精神性疾病等。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 頭顱CT掃描使用Philips 64層CT儀進行常規(guī)平掃?；颊呷⊙雠P位，入床方式為頭先入。常規(guī)平掃參數：管電流400 mAs，管電壓120 kV，螺距0.3，球管旋轉時間0.5 s，采集層厚0.625 mm，重建層厚5.0 mm和1.0 mm，矩陣512×512。

1.2.2 頭顱MRI掃描使用聯影UMR770 3.0T超導磁共振成像儀行頭顱平掃+增強掃描,橫斷面掃描為從顱頂至顱底水平。掃描技術參數：層厚5.0 mm，間距1.0 mm，視野(field of view，FOV)256 mm×256 mm，重建矩陣512×512。采用標準24通道的頭頸部聯合輸入電流線圈，MRI平掃方案：快速自旋回波(fast spin echo，fse)的T1和T2加權圖像，并采用反轉恢復技術(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)，頻率選擇法脂肪抑制技術(fat suppression，FS)，平面回波技術的擴散加權成像(echo planar imaging diffusion weighted imaging,EPI_DWI)擴散系數(B值)為0和1 000。頭顱平掃結束后，將增強掃描對比試劑釓噴酸葡甲胺經手肘靜脈注射，劑量為0.2 mmol·kg-1，注射流速為1.5 mL·s-1，對比劑注射后再注射20 mL生理鹽水，注射結束30 s后,FOV 256 mm×256 mm，重建矩陣512×512，開始增強掃描；增強(contrast，+C)掃描為梯度回波序列(GRE)的T1加權圖像并附帶有T1加權的GRE各向同性的三維(3D)成像；掃描方位有軸位(tra)、矢狀位(sag)、冠狀位(cor)；掃描協(xié)議為：T2_fse_Flair_tra_fs、T1_fse_Flair_tra、T1_fse_Flair_sag、T2_fse_tra、EPI_DWI_tra、T1_GER_tra+C、T1_GER_sag+C、T1_GER_cor+C、T1_GER_FSP_3D_tra+C。

1.3 觀察指標(1)根據TBM患者影像學分型分為腦實質結核、腦膜結核及混合性顱內結核[10]，觀察3種類型TBM的頭顱CT平掃和MRI影像學特點；(2)比較頭顱CT平掃與頭顱MRI平掃和增強掃描對急性HDPT并發(fā)TBM以及早期急性HDPT并發(fā)TBM的診斷陽性率，診斷陽性率=檢測異常例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理應用 SPSS 25.0軟件進行數據統(tǒng)計與分析，計數資料以例數和百分率表示，兩兩比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 頭顱CT平掃影像學特點50例急性HDPT并發(fā)TBM患者中36例頭顱CT平掃有異常病灶：24例為腦膜結核，表現為基底池、側腦池腦膜增厚，呈等、稍高密度，或腦膜增厚、部分腦池不均勻狹窄，或腦室輕度擴大，其中5例表現為頂葉腦溝呈輕度局限性不均勻狹窄；11例為腦實質結核，表現為腦實質病灶，其中5例表現為雙側額葉多發(fā)類圓形斑片狀稍高密度影，3例表現為右側頂葉或腦橋多發(fā)類圓形斑片狀稍高密度影，3例表現為雙側頂葉稍高密度影及臨近腦組織密度減低腦梗死表現；1例為混合型顱內結核(腦膜及腦實質病灶)，表現為右側額葉及顳葉多個大小不一、類圓形稍高密度影(4個病灶)，最大截面長徑約23 mm，短徑約17 mm，邊界不清，鄰近腦溝變窄，并伴有兩側側腦室擴張。其余14例 (28.0%) CT平掃未見明顯異常。

2.2 頭顱MRI平掃和增強掃描影像學特點50例患者中，頭顱MRI平掃提示26例(52.0%)為腦膜結核，頭顱MRI增強掃描提示28例(56.0%)為腦膜結核，表現為單純腦膜增厚及強化，位置在基底池和側裂池，其中18例 (36.0%) 患者基底池和側裂池腦膜為線條樣的高信號，厚薄欠一致；10例(20.0%)患者為局部不均勻腦膜增厚，出現斑塊、條狀、片狀等不均勻的信號，2例并發(fā)腦室擴大。頭顱MRI平掃提示14例為(28.0%)腦實質結核，頭顱MRI增強掃描提示18例(32%)為腦實質結核，表現為小腦、腦干、及大腦之間廣泛散布的結節(jié)形或粟粒形的病灶，以大腦幕上為多；其中 8例為直徑2～5 mm、均勻一致的彌散性粟粒結節(jié)，3例合并為局限性腦梗死灶；7例(14.0%)顯示為 10 mm 以上結節(jié)，位于雙側額葉、右側頂葉、左側顳葉及小腦半球、腦干腦橋部位。18例腦實質結核患者中8例無頭痛、嘔吐等顱腦癥狀，10例(28%)出現頭痛等顱腦癥狀；腦脊液檢查結果正常8例，腦脊液實驗室檢查結果異常10例。頭顱MRI平掃和增強掃描均提示2例(8.0%)為混合型顱內結核，MRI平掃表現為腦實質病變及腦膜增厚，增強掃描表現為腦膜均勻強化或厚薄不一的強化，腦實質病灶邊緣呈環(huán)形強化信號；其中1例已融合為腦膜結核瘤，中心低密度影和典型的邊緣環(huán)狀增強。

2.3 頭顱CT平掃與頭顱MRI平掃和增強掃描診斷陽性率比較頭顱CT平掃對急性HDPT并發(fā)TBM診斷陽性率為72.0%(36/50)，對早期急性HDPT并發(fā)TBM診斷陽性率為12.5%(1/8)；頭顱MRI 平掃對急性HDPT并發(fā)TBM診斷陽性率為84.0%(42/50)，對早期急性HDPT并發(fā)TBM診斷陽性率為62.5%(5/8)；頭顱MRI 增強掃描對急性HDPT并發(fā)TBM診斷陽性率為96.0%(48/50)，對早期急性HDPT并發(fā)TBM診斷陽性率為87.5%(7/8)。MRI增強掃描對急性HDPT并發(fā)TBM診斷陽性率顯著高于頭顱MRI平掃和頭顱CT平掃，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.000、10.714，P<0.05)；頭顱MRI平掃對急性HDPT并發(fā)TBM檢測陽性率高于頭顱CT平掃，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.320，P<0.05)。頭顱MRI平掃和增強掃描對早期急性HDPT并TBM診斷陽性率顯著高于頭顱CT平掃，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.270、9.000，P<0.05)；頭顱MRI平掃與增強掃描對早期急性HDPT并發(fā)TBM診斷陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 2.620，P>0.05)。

3 討論

急性HDPT并發(fā)TBM是由結核分枝桿菌經血液和循環(huán)系統(tǒng)進入大腦，流經室管膜及顱底軟腦膜，并造成腦組織損傷，導致腦膜水腫及外滲。TBM占結核病的1.0%，其發(fā)病率在肺外結核中占 5%～10%[11-13]。TBM患者在感染初期無特殊臨床表現，大多數患者表現為反應遲鈍，偶伴低熱、納差、消瘦等表現，晚期則會發(fā)生嗜睡、噴射性嘔吐、視物模糊等癥狀，危重者甚至出現昏迷，可遺留偏癱，導致患者生活質量低下。在成年人中如果TBM未被及時發(fā)現，可導致結核病病變加重，發(fā)展到結核性腦膿腫、腦梗死及腦出血等繼發(fā)改變，出現意識模糊和昏迷等癥狀，約有20%～30%的TBM患者遺留永久性后遺癥，病情嚴重者可致殘[14-16]，病死率約占13%～72%[17]。TBM如果在疾病早期能得到及時診斷并進行合理治療，其病死率可降低至0%～3%。因此，TBM早期診斷及治療十分重要。TBM的診斷主要是根據癥狀體征、腦部影像學檢測、頭顱腦脊液實驗室檢查作出綜合診斷[18]?！?019 中國中樞神經系統(tǒng)結核病診療指南》規(guī)定如無病原學診斷證據，需考慮多指標的臨床診斷評分[19]。目前，急性HDPT并發(fā)TBM早期診斷尚缺乏高效、簡便的方法，細菌學陽性率低而不能滿足對結核性腦膜炎早期、快速診斷的要求，頭顱CT平掃容易漏診；因而需要探討新的檢測方法對急性HDPT并發(fā)TBM患者進行臨床診斷，尤其對于早期急性HDPT并發(fā)TBM的臨床診斷極為重要。近年來，頭顱MRI檢查在急性HDPT并發(fā)TBM診斷中的應用開始被重視[20]，且顯示出較高診斷價值。但目前關于頭顱CT平掃與MRI檢查對急性HDT并發(fā)TBM的診斷價值的比較研究較少。

本研究結果顯示，50例急性HDPT并發(fā)TBM患者中36例頭顱CT平掃有異常病灶，其中24例為腦膜結核，表現為基底池、側腦池腦膜增厚，呈等、稍高密度，腦膜增厚、部分腦池不均勻狹窄，或腦室輕度擴大；11例為腦實質結核，表現為腦實質病灶，其中5例表現為雙側額葉多發(fā)類圓形斑片狀稍高密度影，3例表現為右側頂葉或腦橋多發(fā)類圓形斑片狀稍高密度影，3例表現為雙側頂葉稍高密度影及臨近腦組織密度減低腦梗死表現；1例為混合型顱內結核，表現為右側額葉及顳葉可見多個大小不一、類圓形稍高密度影。說明CT平掃能發(fā)現急性HDPT并發(fā)TBM患者的顱內異常病灶，對其診斷有一定臨床價值。但其余14例 (28.0%) 患者CT平掃未見明顯異常，推測CT平掃未見明顯異常的原因可能是大腦實質上的呈粟粒結節(jié)病灶直徑太小，大多數病灶周圍的水腫相對很輕，未呈現異常而導致無法影像識別；且輕度患者部分腦膜病灶因病灶范圍局限，而在CT平掃時無法被發(fā)現。因此，提示對于無臨床癥狀、腦脊液檢測正常、病灶較小的早期HDPT并發(fā)TBM患者，僅通過頭顱CT檢查來診斷可能會遺漏診斷，延誤患者治療。

本研究對50例患者進行頭顱MRI平掃和增強掃描檢查，結果顯示，腦膜結核患者頭顱MRI平掃和增強掃描表現為單純腦膜增厚及強化，位置在基底池和側裂池。腦實質結核患者頭顱MRI增強提示單純腦實質病灶，可見在小腦、腦干及大腦之間廣泛散布的結節(jié)形或粟粒形的病灶，以大腦幕上為多；2例混合型顱內結核患者中頭顱MRI平掃和增強均可發(fā)現異常信號，MRI平掃提示腦實質病變及腦膜增厚，增強后表現為腦膜均勻強化或厚薄不一的強化，腦實質病灶邊緣呈環(huán)形強化信號。說明MRI掃描對腦內結核病灶檢測的靈敏度較好，不但可以顯示病灶的大小、形狀和水腫范圍，而且清晰地顯示軟組織，甚至可以發(fā)現較小的結核結節(jié)，從而能很清楚地呈現出大腦實質內粟粒型病灶、腦池滲透性病變、結核性腦膿腫、腦出血和腦梗死等。此外，本研究結果顯示，MRI平掃和增強掃描對急性HDPT并發(fā)TBM診斷陽性率及早期急性HDPT并TBM患者診斷陽性率顯著高于頭顱CT平掃，而MRI增強掃描對急性HDPT并發(fā)TBM的診斷陽性率顯著高于MRI平掃，說明相較于MRI平掃和CT平掃，MRI增強掃描對急HDPT并發(fā)TBM的臨床診斷價值高。而MRI平掃與增強掃描對早期急性HDPT并發(fā)TBM診斷陽性率無明顯差異，可能與病例數過少有關，尚需進一步擴大樣本量進步研究。因此，建議對急性HDPT特別是早期急性HDPT患者行頭顱MRI增強掃描檢查[21]，以便于發(fā)現頭顱CT檢查或頭顱MRI平掃不能發(fā)現的異常信號，早期診斷是否并發(fā)TBM，并給予治療，從而改善患者的預后。

綜上所述，頭顱MRI增強掃描對于急性HDPT并發(fā)TMB特別是早期急性HDPT并發(fā)TMB患者是一種較為理想的影像學檢測手段，能夠為臨床確診、治療和預后評估提供有力的影像學依據。