王 啟 傅 雙

目前，惡性腫瘤已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的最主要疾病之一，是我國70歲以下人群的第一死因[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織Globocan 2018年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，2018年全球肺癌新發(fā)和死亡病例均位居所有癌癥之首[2]，因此肺癌的治療受到廣泛關(guān)注。研究[3]表明，早發(fā)現(xiàn)、早治療可以有效提高腫瘤患者的生存概率和生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的肺小結(jié)節(jié)被早期發(fā)現(xiàn)，如高度懷疑其有早期肺癌的可能，應(yīng)手術(shù)切除。但肺小結(jié)節(jié)位置不容易確定，需要進行術(shù)前定位。筆者所在醫(yī)院最新開展的電磁導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下肺小結(jié)節(jié)定位可以在手術(shù)間進行結(jié)節(jié)定位后即時切除，避免了前任CT室定位帶來的風(fēng)險及引發(fā)的并發(fā)癥[4]，但是對護理團隊的要求更加嚴(yán)格。本院同時運用了兩種術(shù)式進行電磁導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下肺小結(jié)節(jié)定位，包括經(jīng)支氣管鏡和經(jīng)皮穿刺定位，克服了由于患者結(jié)節(jié)位置帶來的定位困難。現(xiàn)如今經(jīng)支氣管鏡定位已經(jīng)有部分醫(yī)院正在開展，而經(jīng)皮穿刺定位目前國內(nèi)暫無文獻報道，筆者所在醫(yī)院于2020年10月23日開展了江蘇省首例電磁導(dǎo)航下經(jīng)皮穿刺定位術(shù)，現(xiàn)將2020年7月-2021年4月收治的10例電磁導(dǎo)航下輔助定位并切除肺小結(jié)節(jié)的患者的護理配合經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院于2020年7月-2021年4月收治了10例行電磁導(dǎo)航系統(tǒng)輔助定位肺小結(jié)節(jié)聯(lián)合手術(shù)切除的患者，男4例，女6例，年齡20～60歲，平均年齡(53.00±7.52)歲；胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)≤2 cm；心功能正常，無手術(shù)禁忌證；其中經(jīng)支氣管鏡定位8例，經(jīng)皮穿刺定位2例；10例患者均成功完成定位，平均定位時間(42.20±11.20)min，術(shù)中均精準(zhǔn)切除結(jié)節(jié)，其中8例為亞肺葉切除、2例患者行肺癌根治術(shù)?；颊叨ㄎ贿^程中未發(fā)生出血、張力性氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后患者恢復(fù)順利，3 d內(nèi)均已出院。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前將患者的CT成像導(dǎo)入電磁導(dǎo)航儀，設(shè)定路線方案?；颊咴谌砺樽硐虏鍐吻粴夤懿骞?，若患者結(jié)節(jié)位置在肺野內(nèi)三分之二，則通過電磁導(dǎo)航按照設(shè)定路線引導(dǎo)支氣管鏡找到目標(biāo)位置后，注入吲哚菁綠定位[5]。若患者結(jié)節(jié)位置在肺野外三分之一，則先通過支氣管鏡找到氣管隆突定標(biāo)，再在磁導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺至目標(biāo)位置，注入吲哚菁綠定位。定位完成后，撤出導(dǎo)管及導(dǎo)航系統(tǒng)。麻醉醫(yī)生更換雙腔氣管插管，迅速將患者擺放標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，消毒鋪單。在胸腔鏡下根據(jù)吲哚菁綠染色位置進行亞肺葉切除。如快速病理報告結(jié)果為良性或原位癌或微浸潤癌，則手術(shù)結(jié)束。如果結(jié)果是浸潤癌，則繼續(xù)行肺癌根治術(shù)。

2 護理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視

術(shù)前查看患者檢查報告，與醫(yī)生溝通手術(shù)方式，提前規(guī)劃磁導(dǎo)航最佳路線。詢問患者過敏史、手術(shù)史，有無基礎(chǔ)疾病。護士使用圖冊向患者及其家屬介紹手術(shù)室環(huán)境，告知患者術(shù)前及術(shù)后需要其配合的注意事項，緩解患者緊張情緒[6]。

2.1.2 用物準(zhǔn)備

護士提前調(diào)試磁導(dǎo)航設(shè)備，備好支氣管鏡、穿刺導(dǎo)管、胸腔鏡手術(shù)儀器及器械，準(zhǔn)備好氣管插管三通轉(zhuǎn)換頭、吲哚菁綠、止血材料、腔鏡用吻合器、胸腔閉式引流管及胸瓶。

2.1.3 手術(shù)間布局

由于使用的儀器設(shè)備較多，選擇有較大空間的手術(shù)間，將麻醉機設(shè)置于手術(shù)床頭偏右側(cè)位置，磁導(dǎo)航設(shè)備、腔鏡機器、電刀、超聲刀等置于手術(shù)床右側(cè)的吊塔上。磁導(dǎo)航定位時主刀和助手分別位于手術(shù)床的頭側(cè)和左側(cè)；胸腔鏡器械臺位于手術(shù)床尾部。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士

(1)定位前準(zhǔn)備。全程實施安全核查，將患者妥善安置于事先放好磁導(dǎo)航定位板的手術(shù)床上。于患者對側(cè)上肢開放靜脈通路，配合麻醉醫(yī)生進行全身麻醉?；颊卟迦牒线m型號的單腔管以便放入支氣管鏡，同時連接呼吸回路。巡回護士貼磁導(dǎo)航電極(分別位于患者胸骨柄和兩側(cè)第8肋與腋前線交叉處，三點呈等腰三角形)，調(diào)試電磁導(dǎo)航儀。(2)磁導(dǎo)航定位。根據(jù)肺結(jié)節(jié)位置，選擇合適的定位方式，結(jié)節(jié)位置靠近肺門部，則使用經(jīng)支氣管鏡電磁導(dǎo)航；結(jié)節(jié)位置靠近胸膜經(jīng)支氣管鏡無法靠近者，則使用經(jīng)皮電磁導(dǎo)航穿刺至結(jié)節(jié)位置。磁導(dǎo)航探頭根據(jù)規(guī)劃的路線到達(dá)目標(biāo)位置，更換注射導(dǎo)管，準(zhǔn)備注射顯影劑。(3)配制及注射吲哚菁綠。吲哚菁綠遇光遇熱易變質(zhì)，不可保存后使用，必須現(xiàn)配現(xiàn)用。將25 mg吲哚菁綠溶于10 mL滅菌注射用水，抽1 mL藥液用滅菌注射用水稀釋至5 mL。用1 mL注射器抽取0.2 mL稀釋好的藥液，向?qū)Ч軆?nèi)注射配好的吲哚菁綠。嚴(yán)格把控藥液濃度，以防濃度過高導(dǎo)致肺內(nèi)播散，影響定位效果。由于吲哚菁綠排泄快，血漿半衰期為3～4 min，20 min代謝率為97%[5]，定位完成后應(yīng)及時進行手術(shù)切除，所以需要醫(yī)護人員熟練流暢的配合。(4)撤出磁導(dǎo)航系統(tǒng)。準(zhǔn)備負(fù)壓吸引及0.9%氯化鈉溶液，清理氣管內(nèi)分泌物，同時觀察有無氣道損傷。將導(dǎo)管等一次性耗材丟入醫(yī)療垃圾袋，支氣管鏡置于污染層送供應(yīng)室消毒。(5)注意壓瘡防護和體溫保護。磁導(dǎo)航定位板較硬，患者身下墊凝膠墊保護皮膚。低體溫易增加術(shù)后出血、感染等風(fēng)險，同時延長麻醉復(fù)蘇時間和患者住院時長，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[7-8]。所以將室內(nèi)溫度設(shè)置在22～25 ℃，濕度50%～60%，提前將沖洗水、輸液用水(不能加溫者除外)、被子和鋪床中單分別放入40℃溫箱保暖；患者進入手術(shù)室后，將被子邊角壓于患者身下，麻醉前開始使用充氣式暖風(fēng)機，提前給患者保溫[9]。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者鼻咽溫，遮蓋裸露部位皮膚。(6)胸腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備。配合麻醉醫(yī)生更換雙腔氣管插管，調(diào)整氣管插管至合適位置，手術(shù)體位調(diào)整為健側(cè)臥位，如患者上肢擺放不當(dāng)容易導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷，患者術(shù)后會出現(xiàn)手酸脹麻，甚至無法抬起現(xiàn)象[10]，因此，需注意臂叢神經(jīng)的保護。擺放體位時，將患者上肢與身體垂直，受壓部位墊凝膠墊；上肢末端呈抱拳狀放置。翻身時醫(yī)護步調(diào)一致，采用軸線翻身，避免造成神經(jīng)牽拉。(7)術(shù)后轉(zhuǎn)運患者及復(fù)蘇室交接時，注意遮蓋，減少體溫流失。注意觀察患者有無出血、漏氣等現(xiàn)象?；颊呗樽砬逍押笏突夭》?。

2.2.2 器械護士配合

(1)定位準(zhǔn)備。鋪無菌臺，配合外科醫(yī)生置支氣管鏡或經(jīng)皮肺部穿刺。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)中使用的導(dǎo)管較長，事先盤大圈置于無菌臺上供外科醫(yī)生操作。(2)胸腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備。器械護士在手術(shù)床尾部準(zhǔn)備胸腔鏡無菌臺，提前外科洗手，提前與巡回護士清點用物。定位完成后配合外科醫(yī)生消毒鋪單。(3)胸腔鏡手術(shù)常規(guī)配合。完成timeout后，器械護士連接并固定手術(shù)醫(yī)生電刀，吸引器及腔鏡管路，遞刀片、血管鉗及紗布于腋中線第7肋切2 cm、腋前線第4肋切3 cm的微創(chuàng)切口；開啟熒光模式顯示結(jié)節(jié)位置后，器械護士遞分離鉗、帶7#慕絲線，配合醫(yī)生分離靶段動靜脈、支氣管；安裝腔鏡切割閉合器，配合醫(yī)生切除肺結(jié)節(jié)。等待快速病理結(jié)果后，準(zhǔn)備溫水沖洗胸腔，觀察有無漏氣、出血等現(xiàn)象。術(shù)后與巡回護士共同清點紗布、縫針等。

3 小結(jié)

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，行肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷大，肺功能下降嚴(yán)重，對于患者得不償失，若后期再發(fā)肺部結(jié)節(jié)，再次進行肺切除手術(shù)治療將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。肺段或者肺楔形切除是此類患者更優(yōu)的選擇，在切除結(jié)節(jié)的同時最大限度保護了肺功能。但是腔鏡下肺小結(jié)節(jié)位置很難確定，特別是較為深部的結(jié)節(jié)。目前最常用CT引導(dǎo)下彈簧圈或魚鉤針來定位結(jié)節(jié)位置，但這種方法有較大局限性，結(jié)節(jié)位置影響定位準(zhǔn)確性，有些結(jié)節(jié)如肩胛骨后的結(jié)節(jié)、肺野內(nèi)三分之二的結(jié)節(jié)則不適合這種定位方式，且這種穿刺定位法有一定的并發(fā)癥，如胸膜反應(yīng)、出血、氣胸、空氣栓塞等，有些并發(fā)癥在CT室無法及時有效處置會造成嚴(yán)重后果。磁導(dǎo)航下定位不僅避免了患者前往CT室定位帶來的風(fēng)險，而且定位準(zhǔn)確、操作簡單、無死角。對患者而言，減少了痛苦的同時也節(jié)約了手術(shù)時間。

雖然我們在10例病例的電磁導(dǎo)航染色定位過程中并未出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥，但我們在護理準(zhǔn)備時做了相應(yīng)的預(yù)案準(zhǔn)備，若定位過程中出現(xiàn)張力性氣胸、出血、過敏等嚴(yán)重并發(fā)癥時，能及時應(yīng)對搶救。手術(shù)完美順利進行，離不開護理人員的精心配合。通過我們的全方位護理，雖然是新手術(shù)，依舊過程流暢且順利，沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，減少了患者的痛苦。為了手術(shù)的順利進行，護理人員應(yīng)注意及時和醫(yī)生溝通術(shù)式，疏導(dǎo)患者的情緒，熟練掌握磁導(dǎo)航設(shè)備使用和吲哚箐綠的使用方法，合理安排手術(shù)間布局，嚴(yán)格無瘤操作，嚴(yán)密觀察患者生命體征，做好保暖措施，控制出入量，這些是保障手術(shù)順利進行及術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵。